Feedback Numéro 2/2009

Aéronefs

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Conduite carburant endommagée

RDS a présenté :

Après avoir remorqué le King Air B200C dans le hangar, le personnel de maintenance a procédé à une inspection quotidienne et, alors que le moteur de l’appareil tournait depuis un certain temps, on a remarqué que le carburant coulait du logement de train gauche.

Après avoir coupé le moteur, les techniciens ont constaté que la fuite de carburant provenait de la conduite d’alimentation située entre le réservoir carburant auxiliaire et le réservoir de fuselage. Une inspection plus approfondie leur a permis de constater que la conduite de carburant passait par l’ouverture pratiquée dans une cloison, juste en avant du train principal, et frottait contre l’écrou « B » d’une conduite hydraulique disposée parallèlement. Après avoir retiré la conduite de carburant,. le personnel s’est



aperçu qu’une section usée présentant une fissure en partie médiane était à l’origine de la fuite de carburant. La fuite se produisait uniquement lorsque le carburant était transféré du réservoir auxiliaire vers le réservoir de fuselage; sinon le robinet d’arrêt moteur se serait fermé et aurait empêché le carburant de refouler à partir du réservoir de fuselage. Le pilote avait laissé l’interrupteur de surpassement de transfert du carburant auxiliaire à la position manuelle et non à la position automatique. Ainsi, lorsque le personnel de maintenance a démarré le moteur, la conduite en cause avait accumulé de la pression d’où la fuite de carburant sur le plancher du hangar.

La conduite de carburant a été remplacée, et toutes les conduites qui passent par cette cloison ont été solidement fixées et acheminées de manière à éradiquer définitivement ce phénomène d’usure.

L’auteur du rapport a ajouté : Sur les aéronefs King Air de la série 200, qui sont équipés d’un dégivreur freins et accompagnés d’un CTS mentionnant un train d’atterrissage hydraulique AVIADESIGN, plusieursconduites passent par cette fameuse ouverture dans la cloison. Il est donc important de prendre soin de fixer ces conduites de manière à empêcher que ce type d’usure ne se produise.

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Circuit C.A

RDS a présenté :

Alors qu’il faisait l’objet d’un nettoyage au sol, l`aéronef a subi une panne de circuit d’alimentation c.a.

Lorsqu’on a rétabli l’alimentation C.A., les écrans du poste de pilotage ont présenté le circuit C.A. en magenta (absence de communication), et la carte du convertisseur externe C.A./C.C. située dans le bloc d’alimentation C.A. comportait des traces de brûlure. La carte du microprocesseur, qui est insérée au-dessus de la carte du convertisseur C.A./C.C., était légèrement encrassée, mais aucun dommage apparent n’a été relevé. La carte logique principale était couverte de suie, et lorsqu’on a retiré la suie, on a remarqué qu’une petite zone d’environ 3 po2 avait été décolorée. On a remplacé le bloc d’alimentation c.a. avant de remettre l’appareil en service.

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Voyants train d’atterrissage

RDS a présenté :

Lorsque le pilote a sélectionné train sorti en vue de l’atterrissage, le disjoncteur de commande du moteur du train d’atterrissage s’est déclenché. Le train a été abaissé au moyen du dispositif de sortie de secours et les trois voyants verts se sont bien allumés, mais le voyant déplacement train est également demeuré allumé.

Le train d’atterrissage de l’avion s’est affaissé à l’atterrissage. Une enquête plus poussée a permis de constater l’absence de diviseur dans la tête du bloc d’éclairage train sorti. Ainsi, le voyant du bloc train principal sorti et verrouillé a entraîné l’éclairage du voyant train avant. Le système a donc donné une indication erronée aux pilotes, les laissant croire que l’ensemble des trains était effectivement en position sortie et verrouillée.

On a installé un nouvel indicateur capable d’avertir les pilotes lorsque le train avant n’est pas verrouillé. Nous avons annexé deux photos au présent document; l’une des photos montre l’ancien indicateur, avec les trois voyants allumés, tandis que l’autre montre le nouvel indicateur avec uniquement les voyants gauche et droit allumés.

Les deux photos ont été faites de jour, au même moment. Elles ont été prises alors que le train avant n’était pas sorti et verrouillé.

Une enquête portant sur d’autres aéronefs du même type a révélé que les appareils inspectés étaient équipés d’indicateurs standard munis d’un diviseur entre les voyants.

Image ci-dessus indique tous les trois trains d’atterrissage sont
à l’écluse, mais train avant n’était pas

Commentaires de Transports Canada :
Transports Canada recommande que les opérateurs effectuent une inspection lors du prochain remplacement des ampoules électriques.

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Pare-brise fissure

RDS a présenté :

Alors que l’aéronef était en vol de croisière, la vitre du pare-brise du poste de pilotage côté gauche s’est fissurée en produisant un bruit sourd. L’équipage a immédiatement réduit son altitude ainsi que la pression cabine, afin d’éviter que la vitre ne vole en éclats.



La vitre avait été posée le 11 avril 2006 et totalisait 177 heures de vol depuis la révision et l’installation. L’aéronef survolait le territoire américain au moment de l’incident, et il ne se trouvait plus qu’à environ 30 minutes de son aérodrome de destination. La vitre a été remplacée par un centre de réparation agréé par la FAA.

La vitre en question sera envoyée au fabricant, qui lui fera subir une inspection couverte par la garantie.

Commentaires de Transports Canada :
La société M7 Aerospace, qui est le titulaire du certificat de type des aéronefs SWEARINGEN/Fairchild, a ouvert une enquête afin de déterminer la cause des nombreuses défaillances des pare-brise..

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Issue de secours Beech King Air C90

RDS a présenté :

Lors d’une inspection, l’auteur du rapport a découvert que le loquet de l’issue de secours n’était pas rangé correctement. Il semblerait que la languette du loquet ait été tordue afin de pouvoir être installée de la sorte. Dans cette configuration, il est toujours possible d’ouvrir le loquet (même lorsqu’une pression est exercée), car la languette passe par-dessus le plongeur de sécurité. La languette devrait entrer en contact avec le plongeur lorsqu’elle est poussée, et s’insérer dans la fente située un peu plus bas que l’axe du plongeur, lorsque ce dernier fait saillie alors qu’aucune pression n’est appliquée.

Pour rectifier ce problème, le loquet a été démonté et la languette en acier a été


IPC 52-20-00-01

repositionnée afin d’assurer une mise en contact appropriée avec le plongeur. L’ensemble est de nouveau utilisable. L’auteur du rapport pense que l’ensemble de verrouillage devait être dans cet état depuis la fabrication. Les issues de secours du reste de la flotte de l’exploitant ont été inspectées, mais aucun défaut de ce type n’a été trouvé.

Commentaires de Transports Canada :
S’il était passé inaperçu, ce défaut aurait pu avoir des conséquences potentiellement désastreuses! Veuillez accorder une attention particulière à ce dispositif de verrouillage lors de la prochaine inspection programmée.

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Boîtier d’entraînement des accessoires fissuré

RDS a présenté :

Alors qu’un pilote de Boeing 717 effectuait son roulage à l’arrivée après un vol sans incident, le pilote d’un appareil se trouvant à proximité a signalé une fuite de carburant au niveau du moteur gauche du Boeing.

Le personnel de maintenance a constaté que la fuite était due à la fissure d’une conduite carburant. Les essais au banc du moteur effectués chez l’OEM ont révélé que la fuite de la conduite était causée par d’importantes vibrations, elles-mêmes générées par une grande fissure localisée sur le boîtier d’entraînement des accessoires. Cette même conduite carburant avait été changée avant l’incident, ce qui confirme que le boîtier d’entraînement était déjà fissuré.

Les enquêteurs de Rolls Royce ont conclu que l’usure des cannelures de l’arbre du boîtier d’entraînement des accessoires était causée par un joint d’étanchéité cassé ou manquant et par un manque de lubrification. L’OEM a modifié le programme de gestion de l’entretien des moteurs. En conséquence, le personnel de maintenance doit à présent remplacer le joint d’étanchéité de l’arbre d’entraînement radial dès que les bandes de l’arbre sont visibles.

Ce moteur ne totalisait que 55 heures d’utilisation et 35 cycles de fonctionnement.

Commentaires de Transports Canada :
Toute fuite de carburant doit donner lieu à une inspection approfondie.

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Tourillon du train avant fis

RDS a présenté :

Lors d’une inspection périodique, un technicien a constaté que de la graisse suintait le long du tourillon de jambe.

Après avoir nettoyé et lubrifié le tourillon, le personnel a remarqué que le suintement provenait d’une fissure horizontale de 1 po de longueur.

Alors qu’on déposait le tourillon, la patte du ressort d’aide à la sortie de train s’est cassée. Un examen plus approfondi a permis de découvrir que la partie supérieure de la patte était décolorée. Un métal de base qui n’est pas adéquatement protégé contre les conditions environnementales peut se détériorer.

Commentaires de Transports Canada :
Une recherche dans la base de données des RDS a révélé que de nombreuses fissures ont déjà été constatées sur des tourillons, plus particulièrement au niveau de l’amortisseur de shimmy et des points de fixation supérieurs de droite. Il est recommandé d’inspecter minutieusement et fréquemment cet endroit.

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Rupture du câble de manette des gaz

RDS a présenté :

Lors de la réduction des gaz au régime de croisière après le décollage et la montée, on a remarqué que la manette droite ne répondait pas aux sollicitations du pilote. Par précaution, l’équipage de conduite a coupé le moteur droit et a pu atterrir sans problème.

Alors que l’appareil roulait vers l’entrée de piste, peu avant le décollage susmentionné, l’équipage a remarqué que la manette des gaz de droite était très raide, ce qu’il a attribué aux problèmes de la molette de friction de la manette. Lors de l’augmentation de puissance en vue du décollage, l’équipage a, une nouvelle fois, constaté que les manettes étaient raides, mais, après avoir entendu un claquement, elles sont devenues beaucoup plus faciles à régler à la position requise. Le pilote a alors décidé, par précaution, de couper le moteur droit en vol.

Après un atterrissage sans problème, le personnel de maintenance a découvert que l’élément interne du câble de la manette des gaz s’était rompu juste à l’intérieur du point
de raccordement de la cloison du pylône du moteur droit.

Commentaires de Transports Canada :
Les commandes des manettes des gaz de la cellule vers le support moteur ne sont habituellement pas déplacées lors du remplacement d’un moteur, et il n’est habituellement pas nécessaire de les régler. Toutefois, si le régulateur de carburant ou un autre composant connexe est remplacé et qu’il faut effectuer un réglage, il faut alors s’assurer que la ou les manettes des gaz ne sont pas grippées. Il faut aussi profiter de l’occasion pour inspecter le câblage moteur afin de déterminer s’il est en bon état et s’il présente des défectuosités.

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Clapet réducteur

RDS a présenté :

Le personnel de maintenance a découvert une fuite de liquide hydraulique (10 gouttes par minute) au niveau de la vanne sélectrice de sortie par gravité du train d’atterrissage du circuit no 2 situé dans la zone du logement du train droit. Un resserrage de l’écrou à la clé n’a pas permis d’éliminer la fuite. Un examen plus approfondi a révélé que le clapet réducteur était fissuré. On a remplacé ce clapet, mais le problème de fuite du circuit a persisté. On a alors découvert que cette fuite persistante avait pour origine une fissure verticale dans la partie filetée de l’autre clapet réducteur, sous l’écrou B.Cette constatation a amené à remettre en question la fixation d’une conduite en acier inoxydable et d’un écrou B et à un clapet réducteur en aluminium de construction plus légère.

L’exploitant a également remplacé la conduite hydraulique.

Commentaires de Transports Canada :
Tout porte à croire que le fait d’utiliser des tuyaux constitués de deux matériaux différents (acier inoxydable et aluminium) était sans doute un facteur dans cette situation. Le serrage excessif d’un écrou peut créer des contraintes sur les conduites reliées par cet écrou et causer des fissures de contrainte. Il est important de toujours consulter le manuel de maintenance de l’aéronef afin de connaître les procédures de serrage au couple appropriées. 

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L’actionneur de servocommande de la gouverne de direction

RDS a présenté :

Lors d’un refoulement précédant un départ, l’équipage de conduite a reçu un message indiquant qu’il n’était pas autorisé à partir. Une enquête par le personnel de maintenance a révélé que la pièce de fixation de la partie supérieure de la gouverne de direction à la cellule était complètement détachée, laissant ainsi la servocommande de la gouverne sans aucune fixation à la cellule. La partie brisée était restée attachée au bras oscillant de la servocommande de la gouverne.

Il a été établi que la rupture était due à l’absence d’un coussinet lisse fritté réf. 170-62218-002, Catalogue illustre des pièces (CIP) 27-21-05, figure 01, article 170. Le coussinet lisse fritté se trouve normalement sur la face interne du manchon à bride de la patte de fixation inférieure et sa fonction principale est d’empêcher les pattes de fixation d’être soumises à des efforts latéraux au moment de l’installation de l’unique gros boulon.

On a retrouvé le coussinet lisse fritté manquant dans une cavité située à proximité de l’endroit prévu. Il était lubrifié, mais ne montrait aucune marque d’usure. L’examen de l’unique gros boulon qui fixe la servocommande de la gouverne à la cellule a révélé que la goupille fendue était en place. Lorsque le boulon a été forcé à travers la patte de fixation inférieure, la goupille fendue a fait des marques à l’intérieur de la bague de roulement inférieure. L’absence du coussinet lisse fritté a créé un jeu latéral ce qui a soumis la fixation de la gouverne de direction à la cellule à un effort excessif et causé sa rupture.

Les dossiers révèlent qu’un OMA étranger avait récemment installé incorrectement la biellette de conjugaison qui relie la servocommande de la gouverne à la ferrure de fixation de la cellule de l’aéronef.

Commentaires de Transports Canada :
TCAC et la FAA procèdent actuellement à une enquête sur cet incident qui aurait pu avoir de graves conséquences. Parmi les éléments à l’origine de cet incident, il se peut que le facteur humain et probablement l’absence de vérifications indépendantes des commandes de vol soient en cause.