Bulletin de gestion de la faune dans les aéroports nº 23

---

GESTION DE LA FAUNE DANS LES AÉROPORTS

Les facteurs humains dans la gestion de la faune

Bulletin no 23 - Automne, 1998

---

Note de la rédaction
Sécurité aérienne
Facteurs humains dans la gestion de la faune
Deux études de cas
Base d'Elmendorf (Alaska) de la USAF
Base aérienne d'Eindhoven (Hollande)

Note de la rédaction

Beaucoup de bulletins précédents ont porté sur divers aspects et questions opérationnels liés à la gestion de la faune dans les aéroports, qui allaient de l’identification des oiseaux à des précisions sur les activités de gestion de la faune.

Dans ce bulletin, nous nous pencherons sur les facteurs humains qui entrent en jeu dans la gestion de la faune dans les aéroports, du point de vue de la gestion du risque. Pour ce faire, nous analyserons et appliquerons le modèle proposé par Reason1 pour comprendre les facteurs humains2 et leurs incidences sur la gestion de la faune dans les aéroports. Nous insisterons sur la nécessité d’élaborer et de mettre en œuvre des règlements et des politiques régissant la gestion de la faune dans les aéroports et leurs environs.

Dans le prochain bulletin, nous examinerons les principales composantes d’un plan de gestion de la faune et proposerons des principes d’action dans ce domaine. Les autorités aéroportuaires reconnaissent de plus en plus l’importance de la gestion de la faune sur place, ce qui donne lieu à l’élaboration de plans professionnels de gestion de la faune.

 

---

Sécurité aérienne

En général, l’équipement aéronautique est maintenant si fiable que le seul moyen de réduire davantage le taux d’accidents est de se concentrer sur l’amélioration du rendement humain. Nous devons nous pencher sur les facteurs humains à la source des accidents3.

On examine souvent les facteurs humains dans le domaine de l’aviation en fonction d’un modèle élaboré par un psychologue britannique, le professeur James T. Reason4. Dans ce modèle, les interventions humaines au sein du système d’aviation global sont représentées par les cinq niveaux suivants :

1. Responsabilités des cadres supérieurs
2. Responsabilités des cadres hiérarchiques
3. Conditions en cours
4. Interventions des personnes en cause
5. Mesures de protection

Ce que font ou ne font pas les intervenants à chacun de ces niveaux peut contribuer aux risques d’accident.

La Figure 1 représente les cinq niveaux de ce modèle. Les contributions possibles à un accident sont représentées graphiquement par des trous à chaque niveau. Dans ce modèle, un accident survient lorsque les trous à chacun des niveaux sont alignés. Fort heureusement, cela se produit rarement.

Reason soutient que les accidents se produisent lorsque, à cause de conditions latentes (qui existent à un certain moment dans certaines circonstances), un certain nombre d’éléments tournent mal. Dans les faits, ces conditions se conjuguent, parfois presque imperceptiblement, pour « causer » des accidents. Au nombre des conditions latentes peuvent figurer les suivantes : absence de plan global de gestion de la faune chez les cadres supérieurs, réaffectation par les cadres intermédiaires des fonds prévus pour la formation ou les activités de gestion de la faune, ou mise en œuvre par les cadres hiérarchiques de mesures de gestion de la faune au fil des incidents (Note de la rédaction : en moyenne, il y a environ 1 chance sur 600 qu’une condition latente donne lieu à un accident).

Les défaillances actives se rapportent aux interventions des personnes directe_ment en cause qui contribuent à causer un accident, p. ex. un agent de gestion de la faune qui n’éloigne pas les oiseaux d’une piste en service, un contrôleur aérien qui n’informe pas l’équipage de conduite de la présence d’oiseaux ou une réponse inopportune de l’équipage de conduite à une situation de péril aviaire.

[Traduction] Les défaillances actives entraînent habituellement des effets immédiats et de durée plutôt courte, tandis que les conditions latentes peuvent être inactives pendant un certain temps et ne causer aucun tort particulier jusqu’à ce qu’elles se conjuguent à des circonstances locales pour rendre inopérants les dispositifs de défense du système. Les défaillances actives sont attribuables au personnel de première ligne, tandis que les conditions latentes viennent des échelons supérieurs de l’organisation et des organismes liés à la fabrication, à la passation de contrats et à la réglementation ainsi que des agences gouvernementales5.

 

Facteurs humains dans la gestion de la faune

On peut utiliser le modèle de Reason pour comprendre l’importance, dans la prévention des impacts d’oiseaux, des facteurs humains, aux divers niveaux de responsabilité associés à la gestion de la faune dans les aéroports. Le tableau suivant est adapté du modèle de Reason pour le personnel et les conditions en cause dans les programmes de gestion de la faune dans les aéroports.

Niveau	Programmes de gestion de la faune
1. Responsabilités des cadres supérieurs	Règles, règlements et politiques régissant le fonctionnement d’un programme de gestion de la faune dans un aéroport, p. ex. :  des politiques ont-elles été élaborées et communiquées aux personnes intervenant dans la gestion de la faune? existe-t-il des règlements ou des normes précis pour appuyer les activités quotidiennes de gestion de la faune? Les problèmes à ce niveau (p. ex. procédures périmées, pratiques non réglementées, politiques imprécises ou absence de responsabilité) peuvent passer inaperçus pendant des années. Pour cette raison, on considère qu’ils mènent à des conditions latentes.
2. Responsabilités des cadres hiérarchiques	Procédures opérationnelles régissant tous les aspects de la gestion de la faune, p. ex. : existe-t-il un plan de gestion de la faune? a-t-on répertorié la faune sur les terrains de l’aéroport et à proximité? quelles stratégies d’entretien préventif sont prévues? Formation et orientation des agents de gestion de la faune et d’autres employés, p. ex. : existe-t-il un programme de formation? les agents de gestion de la faune ont-ils reçu toutes les instructions nécessaires à l’exécution de leur travail? Comme dans le premier niveau, les problèmes à ce niveau peuvent passer inaperçus pendant des années et on les considère comme des conditions latentes.
3. Conditions en cours	Conditions en cours entourant une activité particulière, p. ex. : stress ou fatigue des agents de gestion de la faune (sont-ils vigilants et attentifs aux problèmes éventuels liés à la faune?) les agents de gestion de la faune sont-ils convenablement équipés et formés pour accomplir leur travail? sont-ils motivés? existe-t-il un programme ou un manuel de formation à jour pour les agents de gestion de la faune? Activité de la faune, p. ex. : quelle est l’activité des oiseaux à divers moments de la journée? de la saison? le programme de gestion de la faune est-il conçu pour répondre à l’accroissement du péril aviaire ou de l’activité aérienne? On considère que ces conditions sont des conditions latentes parce qu’elles ne sont qu’indirectement reliées aux impacts d’oiseaux.
4. Interventions des personnes en cause	Rendement au travail des agents de gestion de la faune, p. ex. : se sont-ils acquittés des fonctions qui leur ont été attribuées relativement aux patrouilles? ont-ils été vigilants à l’égard des situations dangereuses? Les défaillances reliées aux personnes immédiatement en cause dans un impact d’oiseaux sont considérées comme des défaillances actives.
5. Mesures de protection	Mesures en place pour détecter les erreurs ou prévenir les problèmes, p. ex. : supervision constante des activités liées à la gestion de la faune examens globaux des programmes et évaluations des activités des programmes, p. ex. de la surveillance. Le défaut de prévoir des mesures de protection convenables est considéré comme une condition latente.

 

Deux études de cas

Les cinq niveaux proposés par Reason offrent un moyen de voir de quelle façon les intervenants dans un domaine comme la gestion de la faune sont directement et indirectement responsables de la sécurité aérienne. Les études de cas suivantes illustrent comment les facteurs humains peuvent se combiner pour entraîner des accidents désastreux causés par des impacts d’oiseaux. Dans chaque cas, les trous dans les cinq niveaux du modèle étaient alignés.

 

Base d’Elmendorf (Alaska) de la USAF

Le 22 septembre 1995 à environ 7 h 45, un Boeing E-3B Sentry du Système aéroporté d’alerte et de surveillance (AWACS) attendait l’autorisation de décoller de la base d’Elmendorf (Alaska) de la USAF pour une mission d’entraînement habituelle6. Durant l’attente, un appareil Lockheed Martin C-130 a décollé, dérangeant un troupeau de bernaches du Canada au repos sur l’entrepiste adjacente à la piste. Un contrôleur a vu les bernaches mais n’en a pas informé l’équipage du E-3 ni la direction de l’aéroport.

Tandis que l’aéronef s’élevait, un contrôleur principal a vu les bernaches prendre leur envol et se diriger directement dans la trajectoire du E-3. Un certain nombre d’oiseaux ont été aspirés par les moteurs no 1 (extérieur gauche) et no 2 (intérieur gauche).

[Traduction] Pendant que je conduisais sur une route située près de la piste, j’ai vu les moteurs nos 1 et 2 en feu; j’ai entendu un bruit ressemblant à celui que produit le calage des compresseurs, de fortes détonations provenant des moteurs. Je savais qu’il y avait un problème. L’appareil est passé au-dessus de moi. Il ne semblait pas prendre de vitesse et ne s’élevait pas. J’ai soudain vu la queue commencer à descendre, puis l’appareil est allé dans le bois. (Interrogatoire d’un témoin par les enquêteurs de la USAF)

L’aéronef a heurté un secteur montagneux et boisé à moins de deux kilomètres de la fin de la piste. Il s’est disloqué, a explosé et pris feu. Les 24 membres de l’équipage ont péri. Une enquête officielle de la USAF sur l’accident a conclu que l’accident était directement causé par l’ingestion de bernaches du Canada par les moteurs nos 1 et 27.

Analyse des facteurs humains

Cadres supérieurs et hiérarchiques (commandant d’escadre et Bird Hazard Reduction Working Group – BHRWG) : Le Bird Aircraft Strike Hazard (BASH) Reduction Program (AFR 127-15) de la USAF comprend des politiques relatives à la mise en œuvre d’un programme efficace de réduction du péril aviaire. Les documents du programme désignent également la personne responsable de la mise en œuvre de ces politiques et exposent des procédures détaillées pour l’élaboration d’un programme BASH au niveau de l’escadre, assorties d’exigences opérationnelles.

Malgré l’existence de ces politiques et lignes directrices, l’enquête sur l’accident a conclu que le groupe de travail sur la réduction du péril aviaire (BHRWG) et la direction de l’aéroport

• n’avaient pas de programme dynamique de détection et d’effarouchement des bernaches;
• ne s’étaient pas bien préparés à la saison de migration;
• n’avaient pas convenablement décelé la présence de bernaches ni éloigné ces dernières de la base.

[Traduction] La présence de bernaches au repos sur l’entrepiste n’a pas été décelée parce que la direction de l’aéroport ne disposait d’aucun plan de contrôle pour les repérer. Il est évident que le personnel savait que ces oiseaux constituaient un danger pour l’appareil et avait pris des mesures pour les disperser à plusieurs reprises mais ses efforts pour déceler la présence de bernaches sur l’entrepiste et pour les éloigner étaient insuffisants. Peu, voire aucune, des méthodes de patrouille et d’effarouche_ment suggérées par l’AFR 127-15 étaient en place. (Rapport d’enquête)

Conditions en cours : Selon les registres, la population de bernaches sur la base était passée de 1 000, en 1990, à 2 700, en 1995; le jour de l’accident, environ 900 bernaches se trouvaient sur les terrains de la base.

Au cours des deux semaines qui ont précédé l’accident, les agents de gestion de la faune avaient dispersé des bernaches de l’entrepiste et en avaient abattu à deux reprises. Ces efforts n’ont toutefois pas suffi à empêcher les bernaches de se poser près de la piste. Environ un mois avant l’accident, dans le cadre d’une visite d’aide d’état-major (VAEM) d’une agence de sécurité, le plan opérationnel du BHRWG avait été approuvé. Il est à noter que cette visite avait eu lieu avant la migration, à un moment où la population de bernaches était faible. Les enquêteurs sur l’accident ont conclu que l’approbation du plan opérationnel de l’escadre par l’équipe BASH a convaincu le BHRWG qu’aucun autre préparatif n’était nécessaire en vue de la saison de migration. L’équipe BASH a effectivement conseillé à la direction de l’aéroport d’empêcher les bernaches de s’établir sur le terrain d’aviation.

Interventions des personnes en cause : Les enquêteurs ont constaté la pire combinaison possible de conditions opérationnelles à la base, p. ex. :

• les patrouilles de gestion de la faune étaient peu fréquentes — la dernière vérification de la piste avait eu lieu près de trois heures et demie avant l’accident;
• on ne vérifiait pas régulièrement la présence de bernaches sur l’entrepiste — les patrouilles s’employaient surtout au balayage mécanique des pistes et des voies de circulation et ne détectaient pas la présence de bernaches durant la nuit;
• aucun répulsif statique n’avait été mis en place et les secteurs des entrepistes n’étaient pas éclairés la nuit — l’accident est survenu peu après la première lueur.

Selon des témoins, le contrôleur principal de l’aérodrome aurait dit avoir vu des bernaches prendre leur envol et se diriger directement dans la trajectoire de l’appareil. Lorsqu’on a interrogé le contrôleur principal et un autre contrôleur en service au moment de l’accident qui avait une excellente vue de la piste, ceux-ci ont invoqué leur droit au silence. L’enquêteur de l’accident a conclu que les contrôleurs avaient le devoir d’avertir l’équipage de conduite et que leur silence avait été un facteur contributif de l’accident.

Mesures de protection : La principale mesure de protection dans ce cas a été la visite de l’équipe BASH durant le mois qui a précédé l’accident. Cependant, cette visite et l’approbation subséquente du programme peuvent avoir incité l’escadre (commandement de la base) à croire qu’elle était prête, alors qu’en rétrospective, elle ne l’était pas.

Base aérienne d'Eindhoven (Hollande)

Aux environs de 16 h, le 15 juillet 1996, à la base aérienne d'Eindhoven (Hollande), un appareil belge Hercules C-130 de Lockheed a heurté un important vol d'oiseaux durant une tentative d'atterrissage interrompu. Trente-quatre passagers sur quarante et un ont péri dans l'écrasement. L’enquête a révélé la chaîne d’événements suivante durant la tentative d’atterrissage.

• Le contrôle de la circulation aérienne (ATC) a donné à l’équipage du Hercules l’autorisation d’effectuer une approche à vue; un atterrissage avec arrêt complet a été annoncé (à environ 1,5 kilomètre de la piste).
• L’appareil Hercules qui faisait son approche a surpris un gros troupeau d’oiseaux, qui a pris son envol. Tentant d’éviter les oiseaux, les pilotes ont amorcé une procédure d’approche interrompue et mis les gaz des quatre moteurs.

• Durant ces manœuvres, l’aéronef a été heurté par un grand nombre d’oiseaux, principalement sur le cockpit et sur l’aile gauche. De nombreux oiseaux de petite taille ont été aspirés dans les deux moteurs du côté gauche de l’appareil et les moteurs nos 1 et 2 ont perdu de la puissance. Les pilotes ont également mis en drapeau le moteur no 3 sur le côté droit; il ne restait plus qu’un moteur fonctionnant à la puissance de décollage.
• L’appareil a effectué une rotation vers la gauche et a rapidement perdu de l’altitude. Environ neuf secondes après l’impact d’oiseaux, il a heurté le sol, glissé jusqu’à l’arrêt complet et pris feu au niveau des deux ailes. Un incendie alimenté par l’oxygène a également pris naissance dans la zone de la cloison entre le cockpit et la soute, pratiquant un grand trou dans le fuselage. Ces incendies et les dommages subis à la porte arrière gauche ont empêché les passagers et l’équipage de sortir de l’appareil.
• Voyant ce qui se produisait, l’ATC a immédiatement signalé l’accident par interphone; le corps de pompiers et les ambulances de la base aérienne ont répondu immédiatement. Peu après, le centre de secours de la base aérienne a alerté les services civils d’ambulance et d’incendie.
• Même si l’ATC savait que des passagers se trouvaient à bord (des membres d’une fanfare de l’armée royale des Pays-Bas), cette information n’a pas été communiquée clairement au commandant du corps de pompiers. Les pompiers se sont approchés de l’incendie en croyant qu’il n’y avait aucun survivant (la zone du poste de pilotage était en très grande partie incendiée). Ils ont donc concentré leurs efforts sur l’extinction de l’incendie plutôt que sur le sauvetage des survivants possibles dans le corps de l’appareil.
• Les enquêteurs ont conclu que les efforts pour sauver les membres de l’équipage de conduite (qui s’étaient réfugiés dans la soute) et les passagers auraient pu commencer au moins 25 minutes plus tôt. Dans ce cas, plus que sept personnes auraient pu être sauvées.

Analyse des facteurs humains

Conditions en cours : Peu avant le moment prévu pour l’atterrissage de l’appareil Hercules C-130, on avait aperçu de la tour un troupeau d’oiseaux le long de la piste, près de la tour. Un employé chargé de surveiller les oiseaux et de les éloigner au besoin avait tiré plusieurs coups pour effaroucher les oiseaux à partir de la tour. Les oiseaux s’étaient éloignés. Avant l’atterrissage du C-130, l’agent de gestion de la faune et le contrôleur aérien avaient utilisé des jumelles pour vérifier si des oiseaux ne se trouvaient pas sur la piste; ils n’en avaient vu aucun.

Plusieurs jours avant l’accident, l’herbe avait été tondue autour de la piste et l’herbe coupée se trouvait toujours sur le sol au moment de l’accident. L’enquête a révélé que, même si aucun oiseau n’avait été vu par l’ATC et l’agent de gestion de la faune, il y avait en fait entre 500 et 600 étourneaux et vanneaux dans le gazon autour de la piste.

Cadres supérieurs et hiérarchiques : Ces conditions soulèvent un certain nombre de questions quant à la gestion de la faune par les cadres supérieurs et hiérarchiques.

Quelles politiques et directives de fonctionnement régissent les activités de gestion de la faune? Compte tenu de la présence manifeste d’oiseaux le long d’une piste en service, pourquoi les activités de gestion de la faune se faisaient-elles à partir de la tour? Les patrouilles étaient-elles obligatoires dans ces circonstances?

[Traduction] Dans les aéroports, l’herbe doit être courte (<10 cm) dans les zones immédiatement adjacentes aux pistes pour que les signaux et les phares soient visibles. Si on la laisse plus haute (15 à 20 cm) dans les secteurs gazonnés éloignés des pistes et dans d’autres secteurs d’entre_piste, de nombreuses espèces d’oiseaux, surtout celles qui présentent un danger particulier pour la sécurité aérienne (p. ex. les goélands et les étourneaux), utilisent moins les zones adjacentes aux pistes8.

Quelles politiques étaient en vigueur relativement à la modification de l’habitat et à la gestion de la faune, p. ex. hauteur de l’herbe, moment de la tonte, enlèvement de l’herbe coupée, etc.?

Interventions des personnes en cause : Plusieurs graves défaillances actives relativement au programme de gestion de la faune sont manifestes dans ce cas :

• Les oiseaux n’ont pas été convenablement dispersés de la piste. L’utilisation de jumelles pour vérifier la présence d’oiseaux n’était pas une technique adéquate — surtout dans les conditions alors présentes, c.-à-d. la présence de petits oiseaux dans de l’herbe fraîchement coupée. On n’a pas pris suffisamment de temps pour disperser convenablement les oiseaux.
• L’équipage de conduite n’a pas été informé de la présence d’oiseaux autour de la piste. De plus, le commandant du corps de pompiers n’a pas été convenablement informé du nombre de personnes se trouvant à bord de l’appareil.
• En passant à la puissance maximale pour tenter d’interrompre l’atterrissage, l’équipage de conduite a probablement causé l’ingestion d’oiseaux dans les moteurs. Pour quelle raison a-t-il interrompu l’atterrissage?

Mesures de protection : Y avait-il des mesures de protection en place (autres qu’une vérification visuelle avec des jumelles à partir de la tour) pour s’assurer de l’efficacité des techniques de dispersion des oiseaux?

Ces deux cas mettent en relief l’importance de programmes de gestion de la faune convenablement gérés et mis en œuvre. Les défaillances actives et les conditions latentes, si manifestes en rétrospective, soulignent l’importance d’activités opérationnelles courantes tous les jours et montrent comment les méprises et de mauvaises décisions à tous les niveaux peuvent se combiner pour donner des résultats tragiques. Toutes les personnes intervenant dans la gestion de la faune dans les aéroports doivent effectuer périodiquement une analyse des facteurs humains de leurs programmes en ce qui a trait a) aux règlements et aux politiques, b) aux procédures opérationnelles, c) aux conditions fauniques en cours à l’aéroport et dans ses environs, d) aux réalités opérationnelles et e) aux mesures de protection.

TP8240

Gestion de la faune dans les aeroports

Bulletin no 23 Automne 1998 

Les facteurs humains dans la gestion de la faune

 

Pour plus d'information, communiquez avec :

BruceMacKinnon
Specialist
Lutte contre la faune
Direction de la sécurité des aérodromes
330, rue Sparks, Place de Ville, Tour C
Ottawa, Ontario K1A 0N8

---

1. Équipe du projet d’Air Canada sur les facteurs humains. Facteurs humains en aviation : Manuel de base (TP 12863F), Facteurs humains en aviation : Manuel avancé (TP 12864F), Facteurs humains en aviation : Guide de l’instructeur (TP 12865F), Transports Canada, Sécurité et sûreté.
2. Les facteurs humains ont trait aux personnes dans leur milieu de travail et de vie ainsi qu’à leurs relations avec l’équipement, les procédures et l’environnement. Leurs rapports avec d’autres personnes revêtent tout autant d’importance. On peut considérer que le double objectif est la sécurité et l’efficacité. (Circulaire 227 de l’OACI, traduction).
3. Adaptation de Facteurs humains en aviation : Manuel avancé (TP 12864F), p. 1.
4. James T. Reason. Human Error, Cambridge (Angleterre) : Cambridge University Press, 1990
5. James T. Reason. Managing the Risks of Organizational Accidents, Aldershot (Angleterre) : Ashgate Publishing Limited, 1997, p. 11.

6. Ce cas est adapté de Fondation pour la sécurité aérienne, Accident Prevention. "Military Boeing 707 Strikes Birds After Liftoff; Damage to Engines No. 1 and No. 2 Results in Loss of Power and Impact with Terrain", vol. 53, no 11, novembre 1996. Toutes les citations utilisées dans cette étude de cas sont adaptées de cet article.

7. USAF Aircraft Accident Investigation Report, E-3B Aircraft #77-0354, Assigned to 3rd Wing, Elmendorf AFB, Alaska, 22 septembre 1995.
8. Ross E. Harris et Rolph A. Davis. Evaluation of the Efficacy of Products and Techniques for Airport Bird Control, Direction de la sécurité des aérodromes, Transports Canada, le 31 mars 1998, p. 6.