ENGINE FAILURE - CLARENVILLE, NFLD. - 18 MAY 1998

V. Kelner Airways Limited
Pilatus PC-12 C-FKAL

Mesures à prendre
(tel qu'indiqué dans le rapport du BST)

Autres exigences relatives à l'équipement

Depuis 1993, date à laquelle les vols SEIFR ont été autorisés au Canada, des améliorations technologiques importantes ont été apportées à l'équipement des aéronefs. La navigation par satellite à l'aide du GPS est maintenant chose courante en aviation commerciale, et les systèmes HUMS ainsi que les systèmes de bord élaborés de surveillance des particules dans l'huile qui peuvent détecter les matériaux non ferreux dans l'huile sont plus facilement disponibles. L'organisme de réglementation de l'Australie a ajouté certains de ces nouveaux systèmes dans ses exigences applicables aux vols SEIFR. En Australie, on exige également que les dispositifs électriques, comme les phares d'atterrissage et les altimètres radar ou les radioaltimètres, puissent être alimentés par le circuit d'alimentation électrique de secours de l'avion (autrement dit, la batterie). Il y a plusieurs autres exigences en matière d'équipement qui figurent dans la réglementation australienne mais que l'on ne retrouve pas dans la réglementation canadienne. Les équipements suivants méritent notamment d'être signalés :

  • des sièges passagers ayant subi des essais dynamiques répondant aux exigences minimales des normes de la partie 23 des FAR, modification 36;
  • une ceinture-baudrier ou une ceinture de sécurité avec une bretelle en diagonale homologuée pour chaque siège passager;
  • un radar météorologique de bord;
  • un système HUMS;
  • un avertisseur d'incendie moteur.

Certains de ces équipements aident à prévenir les pertes de puissance moteur et certains permettent d'atténuer les conséquences des pannes moteur.

La politique canadienne de 1993 en matière de vols SEIFR était innovatrice. D'autres organismes de réglementation s'en sont d'ailleurs inspirés pour autoriser ce type de vol. Toutefois, il semble que la réglementation préparée par ces autres organismes ait abouti à des exigences relatives à l'équipement nécessaire pour effectuer des vols SEIFR qui soient plus strictes que celles qui figurent dans la réglementation canadienne. Les nouvelles technologies visant l'équipement des aéronefs et des modifications au montage de l'ancien équipement devraient permettre de réduire le nombre de pannes moteur pendant les vols SEIFR ou d'en atténuer les conséquences. C'est pourquoi le Bureau recommande que :

Le ministère des Transports examine la norme relative à l'équipement des aéronefs effectuant des vols SEIFR et ajoute les moyens technologiques susceptibles de minimiser les dangers associés à ce type de vol. (A00-05)

Réponse de Transports Canada :

Transports Canada (TC) accepte cette recommandation et examinera les exigences relatives à l’équipement des aéronefs effectuant des vols SEIFR en tentant de réduire le plus possible les dangers associés à ce type de vol. Les efforts pour mettre en oeuvre les recommandations du Bureau relativement aux systèmes de surveillance EMS, à la réserve d’oxygène additionnelle et à l’alimentation électrique additionnelle feront partie intégrante de cet examen. Pour toute modification proposée à la réglementation, les résultats de cet examen feront l’objet de consultations par l’entremise du CCRAC.

Prise de décisions du pilote

Dans le présent accident, le pilote a mal interprété l'indication de basse pression d'huile et n'a pas éprouvé le besoin « d'atterrir le plus vite possible », si bien que le moteur est tombé en panne avant qu'il ne puisse se poser en toute sécurité. Les décisions du pilote ont été influencées par le fait qu'il croyait à tort que les indications de basse pression d'huile étaient fausses. Le pilote a été victime du phénomène de « dépistage des erreurs ». Dans le passé, le BST a fait la recommandation A95-11 au sujet de la formation CRM et de la formation PDM à l'intention de tous les exploitants et membres d'équipage oeuvrant dans l'aviation commerciale. Encore de nos jours, des pilotes au service de petits exploitants aériens commerciaux ont du mal à prendre de bonnes décisions et la situation inquiète le BST. La qualification SEIFR n'oblige pas à avoir suivi un cours précis en PDM; toutefois cette formation est exigée pour pouvoir recevoir des qualifications autorisant à évoluer dans des milieux moins complexes, par exemple en limites VFR réduites.

La seule exigence réglementaire qui oblige les pilotes professionnels à recevoir la formation PDM officielle se trouve dans les exigences des NSAC portant sur les pilotes évoluant par visibilité réduite. Le rapport de Transports Canada sur l'examen de la sécurité de l'exploitation d'un taxi (SATOPS) spécifie qu'on estime que ce cours à lui seul n'est pas suffisant pour l'exécution de vols en visibilité réduite, compte tenu de la nouvelle information sur les facteurs humains et la prise de décisions. Le rapport SATOPS précise également que le cours standard dispensé contient une information désuète et ne répond pas aux besoins de l'industrie.

Transports Canada a élaboré son cours PDM au cours des années 80. Les théories et les modèles entourant le comportement humain et la prise de décisions ont évolué depuis, mais le contenu du cours n'a pas été modifié pour tenir compte de cette évolution. La valeur de la formation en PDM est généralement reconnue dans tout le milieu de l'aviation. Le rapport SATOPS précise que les pilotes et les exploitants croient que la formation sur la prise de décisions du pilote peut être très utile et pratique pour l'exploitation quotidienne. Certains croient même que le cours devrait être obligatoire pour les pilotes et la direction.

La formation en simulateur qui met l'accent sur la prise de décisions dans des situations complexes est un moyen très efficace d'augmenter les compétences en PDM.

Le pilote de l'avion accidenté n'a pu compter ni sur une formation PDM, ni sur des SOP de compagnie, ni sur une formation en simulateur de PC-12 pour l'aider à prendre des décisions. Sans une approche systémique visant à améliorer la PDM, des accidents liés à de mauvaises décisions prises dans des situations complexes vont continuer à se produire dans l'aviation commerciale. Le Bureau croit qu'une meilleure formation PDM officielle est nécessaire pour tous les pilotes professionnels. Le Bureau estime également qu'il faut insister davantage sur la prise de décisions lors de la formation des pilotes et de toutes les activités liées au pilotage et également que la mise en place de procédures d'utilisation normalisées devraient permettre de réduire le nombre d'accidents liés à de mauvaises décisions. C'est pourquoi le Bureau recommande que :

Le ministère des Transports établisse des normes de formation pour les membres d'équipage en vue d'améliorer la qualité de la formation sur la prise de décisions destinée aux pilotes de l'aviation commerciale. (A00-06)

Réponse de Transports Canada :

Transports Canada est d’accord avec l’éventualité que le cours Prise de décision du pilote - général, actuellement offert aux pilotes et exigé en vertu de la norme d’exploitation dans des conditions de visibilité réduite, soit amélioré pour les aéronefs effectuant des vols SEIFR à haute altitude dans un appareil pressurisé comme le PC12. TC examinera la norme de formation et, au besoin, la modifiera par le processus de consultation du CCRAC.

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