Facteurs de rendement humain pour les travaux et la maintenance élémentaires

Étude de cas nº 5 : réparation inadéquate (ruban adhésif)

Rapport du Bureau de la sécurité des transports du Canada nº A89O0453

Cessna A185E Skywagon
Lac Jumping Cariboo (Ontario)
Le 15 septembre 1989

Résumé

Peu après le décollage de l'aéronef du lac Jumping Cariboo, en Ontario, le moteur a subi une perte de puissance. Le pilote a amorcé un virage pour se poser d'urgence sur le lac, mais l'appareil s'est écrasé dans une zone densément boisée près du lac. Une explosion a suivi l'impact de quelques secondes, et seul le pilote a pu s'extirper de l'aéronef avant qu'il soit consumé par les flammes. Les deux passagers ont perdu la vie.

Le Bureau de la sécurité des transports du Canada a établi que le moteur s'était arrêté par interruption de l'alimentation en carburant; le robinet d'arrivée du carburant avait été fermé par inadvertance et l'appareil a piqué du nez à une altitude insuffisante pour redresser sa course.

Autres faits établis

Une grande partie de l'épave a été consumée. Les systèmes de l'aéronef étaient entièrement consumés et on n'a pu déceler aucune trace de défectuosité. Le pilote a indiqué que le moteur tournait parfaitement avant de perdre de la puissance, qu'il n'avait remarqué aucun problème de navigabilité pendant le décollage et que les contrôles de vol fonctionnaient correctement. La maintenance et l'entretien de l'appareil avaient été faits conformément à la réglementation en vigueur et le démontage du moteur n'a révélé aucun problème antérieur à l'écrasement. à l'aide de témoignages oculaires, on a calculé et estimé que la charge de l'appareil était en deçà du maximum permis au décollage et que le centre de gravité se situait dans les limites réglementaires. L'émetteur localisateur d'urgence de l'aéronef a été détruit par l'incendie. L'appareil n'était pas muni de harnais de sécurité.

Sur ce modèle d'aéronef, le système d'alimentation en carburant est muni d'un robinet d'arrêt et d'un robinet sélecteur de réservoir à quatre positions : OFF, LEFT TANK, RIGHT TANK et BOTH (FERMé, RéSERVOIR GAUCHE, RéSERVOIR DROIT et TOUS). Normalement, le rebord d'un couvercle de plastique en D empêche de choisir la position OFF. S'il est endommagé, à l'arrière, plus rien n'empêche cette sélection. Le sélecteur de réservoir est placé de telle façon qu'il est possible pour un passager de changer la position choisie par inadvertance avec le pied ou en déplaçant des objets. Le pilote a déclaré que le couvercle du sélecteur de réservoir était endommagé au point que les vis du couvercle ne le tenaient plus en place. Il était retenu par du ruban adhésif. Le pilote a aussi indiqué que le sélecteur de réservoir était pratiquement toujours à la position BOTH. On a retrouvé et examiné le robinet du sélecteur de réservoir.

Il a été endommagé par l'incendie, mais ne montrait aucun autre signe de dommage. Quand on l'a démonté, on a constaté qu'il était à la position OFF. On n'a pas retrouvé le robinet d'arrêt et on ne sait donc pas s'il était ouvert ou fermé. Le pilote a précisé qu'immédiatement avant la perte de puissance du moteur, le passager assis derrière lui a frappé son siège et que les deux passagers bougeaient.

Analyse

Il est probable que le robinet du sélecteur de réservoir a été déplacé en position OFF par un passager pendant le décollage ou le stade initial de l'ascension. Le sélecteur de réservoir est placé de telle façon qu'il est possible de changer la position choisie par inadvertance avec le pied ou en déplaçant des objets. Il est possible que le passager du siège arrière ait déplacé le sélecteur, s'en soit aperçu, et pensant corriger son erreur, l'ait placé en position OFF. Le moteur a peut-être redémarré quand la pompe à essence a recueilli assez de carburant dans le réservoir de tête et dans les tuyaux d'alimentation pour démarrer le moteur momentanément avant l'impact.

Le sélecteur était dans une position très rarement utilisée et normalement impossible à choisir sans retirer le couvercle. La position BOTH est diamétralement opposée à la position OFF et il est impossible qu'un impact puisse déplacer le sélecteur autant sans l'endommager.

Après l'arrêt du moteur, le pilote a effectué un virage relativement serré pour retourner au lac et se poser d'urgence. Pendant ce temps, son attention se partageait entre la manouvre à effectuer et ses efforts pour comprendre la raison de la panne et redémarrer le moteur. L'appareil a perdu son élan et a piqué du nez. Le pilote a tenté de redresser, mais il n'avait pas pris assez d'altitude pour compléter la manouvre. L'avion s'est écrasé dans la forêt.

Conclusions

Faits établis

  1. Le moteur a perdu de la puissance peu après le décollage, et le pilote a tenté de revenir au lac.

  2. L'appareil a piqué du nez à une altitude trop basse pour redresser.

  3. Une explosion s'est produite peu après l'impact et l'avion s'est embrasé.

  4. Le robinet du sélecteur de réservoir était en position OFF. Normalement, il est impossible de choisir cette position sans retirer le couvercle.

  5. On n'a pu établir si le robinet d'arrêt était ouvert ou fermé.

  6. L'appareil n'était pas muni de harnais de sécurité.

Causes

Le moteur s'est arrêté par interruption de l'alimentation en carburant; le robinet d'arrivée du carburant a été fermé par inadvertance et l'appareil a piqué du nez à une altitude insuffisante pour redresser sa course.

Le présent rapport met fin à l'enquête du Bureau de la sécurité des transports sur cet accident. Le Bureau a autorisé la publication du rapport.

Facteurs humains contributifs

Les principaux facteurs humains en cause dans cet accident sont les suivants :

  • manque de communication : les passagers n'ont pas reçu d'instructions avant le vol sur la manipulation accidentelle du sélecteur de réservoir ou sur la façon d'éviter un tel incident;

  • erreur de jugement : l'exploitant n'était pas conscient des conséquences d'une réparation inadéquate du sélecteur de réservoir;

  • distraction : durant la manouvre de virage vers le lac, après l'arrêt du moteur, l'attention du pilote se partageait entre la manouvre à effectuer et ses efforts pour comprendre la raison de la panne et pour redémarrer le moteur;

  • normes : si la réparation inadéquate remontait à un certain temps, elle a pu être perçue comme acceptable.

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