A12O0071

PERTE DE MAÎTRISE ET COLLISION AVEC UN PLAN D'EAU
COCHRANE AIR SERVICE
HYDRAVION DE HAVILLAND DHC-2 MK. 1, C-FGBF
LAC LILLABELLE (ONTARIO)
LE 25 MAI 2012

Résumé

L’hydravion Beaver de Havilland DHC-2 Mk. 1 (immatriculé C-FGBF et portant le numéro de série 168), exploité par Cochrane Air Service, décolle du lac Edgar (Ontario) avec à son bord le pilote, 2 passagers et 300 livres de fret à destination de la base principale de l’entreprise, située sur les berges du lac Lillabelle (Ontario) à environ 77 milles au sud. À l’arrivée, le pilote tente d’effectuer un amerrissage en direction sud‑ouest, selon une trajectoire traversant le lac sur sa partie étroite, étant donné que les vents sont favorables dans cette direction. Constatant que la distance est insuffisante pour poser l’appareil, le pilote remet les gaz. À 14 h 08, heure avancée de l’Est, peu de temps après la remise des gaz à pleine puissance, l’aéronef s’incline rapidement vers la gauche et frappe l’eau selon une assiette partiellement inversée. L’avion s’immobilise sur le fond boueux du lac, en partie suspendu par les flotteurs, qui sont toujours en bon état. Le passager occupant le siège avant réussit à sortir de l’aéronef et est secouru. Le pilote et le passager occupant le siège arrière sont incapables de sortir et se noient. La radiobalise de repérage d’urgence s’est activée au moment de l’impact.

Réponse de Transports Canada aux Recommandations sur la sécurité aérienne A13‑02 et A13-03 et à une Préoccupation émises par le Bureau de la sécurité des transports du Canada (BST).

A13-02

« Le ministère des Transports exige que tous les équipages d’hydravions commerciaux suivent une formation sur l’évacuation subaquatique. »

Transports Canada rédige actuellement une proposition de règlement qui instaurera une formation obligatoire sur l’évacuation subaquatique d’urgence pour les membres d’équipage de conduite qui utilisent des hydravions à voilure fixe à des fins commerciales (sous-parties 703 et 704 du RAC) et ce, en modifiant la formation obligatoire actuelle sur les procédures d’urgence stipulée dans la Norme 723 — Avions et dans la Norme 724 — Avions du Règlement de l’aviation canadien.

La proposition de règlement rend obligatoire, dans la formation initiale, la formation sur l’évacuation assortie d’une formation périodique obligatoire subséquente tous les trois ans.

La proposition de règlement devrait faire l’objet d’une publication préalable dans la Partie I de la Gazette du Canada à l’été 2014.

A13-03

« Le ministère des Transports exige l’installation de ceintures-baudriers sur tous les sièges des hydravions en service commercial homologués pour le transport de 9 passagers ou moins. »

Transports Canada consacre des efforts importants à la sécurité des hydravions. En 2006, une équipe d’évaluation des risques s’est réunie pour analyser les risques liés à l’évacuation des aéronefs immergés et pour déterminer les mesures potentielles de réduction des risques. L’équipe a considéré l’option de la disponibilité de ceintures-baudriers pour tous les occupants. L’analyse effectuée par l’équipe a montré que cette option ne réduirait pas les risques de façon sensible.

Du 22 au 25 août 2011, des inspecteurs de TC, des représentants du secteur des hydravions et des constructeurs d’avions se sont réunis en groupe de discussion pour effectuer une évaluation des risques et pour discuter des recommandations du BST dans le but de déterminer la meilleure stratégie d’atténuation des risques pour améliorer de façon efficace et viable le niveau de sécurité des activités commerciales impliquant des hydravions. Le groupe a discuté de l’utilisation des ceintures-baudriers, mais a conclu que d’autres mesures offraient de meilleures possibilités que l’obligation d’installer des ceintures-baudriers.

La plupart des hydravions en service commercial au Canada font partie de la catégorie normale ou utilitaire. La conception et la configuration des cabines de la plupart de ces hydravions ne se prêtent probablement pas facilement à l’installation de ceintures-baudriers pour tous les passagers sans qu’aient été apportées des modifications importantes à la conception et à la structure de l’avion. La plupart des structures d’aéronefs ne sont pas suffisamment solides pour supporter des ceintures-baudriers en cas d’écrasement et elles peuvent entraver l’évacuation. Prescrire l’installation de ceintures-baudriers pour tous les occupants n’est pas faisable. Il faudrait évaluer individuellement chaque demande d’installation de ceintures-baudriers.

Étant donné que l’installation de ceintures-baudriers sur l’ensemble de la flotte n’est pas faisable, Transports Canada poursuivra ses efforts de sensibilisation et de promotion de la sécurité.

En décembre 2013, Transports Canada a publié une Alerte de sécurité de l’Aviation civile (ASAC) sur les ceintures-baudriers, et, dans le numéro 4/2013 de Sécurité aérienne — Nouvelles, un article intitulé Ceintures-baudriers et ceintures de sécurité — Cliquez deux fois pour sécurité. Transports Canada révisera aussi la Circulaire d’information (CI) 605‑004 L’utilisation des ceintures de sécurité — Passagers et membres d’équipage, pour s’aligner sur l’AC No 21-34 de la Federal Aviation Administration (FAA).

Préoccupation du Bureau

 « Les décrochages se produisant durant des phases critiques de vol ont souvent des conséquences désastreuses. Par conséquent, le Bureau craint que les vibrations aérodynamiques du DHC-2 ne fournissent pas aux pilotes un avertissement adéquat de l’imminence d’un décrochage. »

Transports Canada désire prendre bonne note de la préoccupation en matière de sécurité exprimée par le Bureau. Les représentants de Transports Canada ont examiné l’historique et les preuves techniques liés aux caractéristiques de décrochage du DHC-2 Beaver et ils aimeraient communiquer leurs conclusions au Bureau. Les représentants de l’Aviation civile communiqueront avec leurs homologues du BST dans les 30 jours qui suivent la signature de la présente réponse pour organiser cette séance d’information.  

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