A14-01

Réponse de Transports Canada aux Recommandations sur la sécurité aérienne A14-01 et à une Préoccupation émises par le Bureau de la sécurité des transports du Canada (BST).

Résumé

Le 20 août 2011, l’avion mixte Boeing 737-210C (immatriculation C-GNWN, numéro de série 21067), exploité par Bradley Air Services Limited sous l’appellation commerciale First Air, effectue le vol nolisé First Air 6560 entre Yellowknife (Territoires du Nord-Ouest) et Resolute Bay (Nunavut). À 16 h 42, temps universel coordonné (11 h 42, heure avancée du Centre), pendant l’approche de la piste 35T, le vol First Air 6560 percute une colline à environ 1 mille marin à l’est de la piste. L’avion est détruit par la force de l’impact et l’incendie qui s’ensuit. Huit passagers et les 4 membres d’équipage subissent des blessures mortelles. Les 3 autres passagers sont grièvement blessés et sont secourus par des membres du personnel des Forces canadiennes qui se trouvent à Resolute Bay dans le cadre d’un exercice militaire. L’accident survient en plein jour. La radiobalise de repérage d’urgence de l’avion ne transmet aucun signal.

A14-01
«Transports Canada exige que les exploitants régis par la sous-partie 705 du RAC surveillent les approches non stabilisées qui se poursuivent jusqu’à l’atterrissage et en réduisent la fréquence.»

Réponse de Transports Canada

Depuis 2005, les exploitants aériens canadiens régis par la sous-partie 705 du Règlement de l’aviation canadien (RAC) doivent avoir un système de gestion de la sécurité (SGS). Transports Canada a rédigé une Alerte à la sécurité de l’Aviation civile (ASAC) pour communiquer à tous les exploitants aériens régis par la sous-partie 705 du RAC qu’ils devraient utiliser leur SGS pour examiner les dangers et les risques associés aux approches non stabilisées. Cette ASAC informera les exploitants aériens que le BST a déterminé que les approches non stabilisées représentent un danger important et que Transports Canada a déterminé que ce danger peut être atténué au moyen du SGS de l’exploitant aérien. L’ASAC mentionne des éléments du SGS, comme la surveillance de la sécurité (processus réactifs et proactifs), de même que la formation et la sensibilisation (promotion). De plus, l’ASAC mentionnera également l’utilisation volontaire du suivi des données de vol pour obtenir une meilleure compréhension des approches non stabilisées et de leurs causes.

Transports Canada s’est engagé à examiner l’efficacité des recommandations contenues dans l’ASAC dans le cadre de ses activités d’inspection. Transports Canada déterminera si le SGS d’un exploitant aérien tient compte de tous les risques, notamment des approches non stabilisées et, le cas échéant, si ce risque est analysé et réglé de manière adéquate. Cela peut se faire en effectuant une évaluation proactive des dangers liés aux approches non stabilisées (notamment des situations où elles sont le plus susceptibles de se produire), un examen de la base de données du SGS afin de vérifier leur fréquence, un examen de la base de données du SGS afin de s’assurer qu’elles sont signalées, et enfin, en effectuant le suivi auprès du milieu des pilotes pour vérifier si elles sont signalées et suivies au moyen du SGS, afin de déterminer s’il y a une diminution du nombre d’incidents et une sensibilisation accrue aux dangers et aux risques qui en découlent.

Les exploitants aériens canadiens sont actuellement assujettis à un processus de surveillance structurée décrit dans l’Instruction visant le personnel SUR-001. Environ un an après la publication de l’ASAC, Transports Canada prévoit effectuer des activités de surveillance précises des exploitants aériens visés par l’ASAC. Transports Canada commencera à chercher des preuves d’une atténuation efficace de ce danger au moyen des processus recommandés du SGS. Sinon, un exploitant aérien qui indique ne pas avoir de problèmes avec les approches non stabilisées dans le cadre de ses activités se verra demander de démontrer comment il en est venu à cette conclusion. Les exploitants aériens qui ont un programme établi de SDV auront un net avantage au chapitre de la collecte et de l’analyse de ces données. Transports Canada effectuera aussi des examens internes afin de vérifier l’efficacité des recommandations volontaires, comme celles contenues dans l’ASAC.

Enfin, puisque le problème de sécurité pourrait ne pas être limité aux exploitants régis par la sous-partie 705, l’ASAC va aussi servir à soulever la question auprès des exploitants régis par les sous-parties 703 et 704 et à les encourager à y donner suite sur une base volontaire.

Préoccupation du Bureau
« Le Bureau craint que, sans une approche exhaustive et intégrée à l’égard de la CRM de la part de Transports Canada et des exploitants aériens, il se peut que les équipages de conduite ne mettent pas systématiquement en pratique une CRM efficace. »

Réponse de Transports Canada

La gestion des ressources en équipe (CRM) demeure une priorité réglementaire, et le travail visant à examiner des modifications pertinentes au Règlement de l’aviation canadien (RAC) se poursuit et repose sur les conclusions et les recommandations du groupe de discussion sur la CRM (2012) et sur l’évaluation des risques effectuées en 2010. Puisqu’un cadre de réglementation reflétant les concepts contemporains est en cours d’élaboration, Transports Canada travaille maintenant à mobiliser les intervenants de l’industrie dans le cadre du Conseil consultatif sur la réglementation aérienne canadienne (CCRAC) et à les consulter sur les modifications proposées aux sous-parties 702, 703, 704 et 705. Un formulaire d’Évaluation préliminaire de la question et de la consultation (EPQC) est en cours d’élaboration et sera communiqué aux membres du CCRAC au début de l’automne 2014. Le formulaire EPQC sera suivi d’Avis de propositions de modifications qui refléteront les modifications réglementaires envisagées.

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