Recommandation intérimaire de sécurité aérienne Relatives aux défectuosités des enregistreurs de bord

Recommandations de sécurité relatives
aux défectuosités des enregistreurs de bord

Introduction

Le 10 novembre 1993, l’avion HS748 (C-GQTH) construit par Hawker Siddley et exploité par Air Manitoba a décollé de Sandy Lake (Ontario) pour effectuer un vol régulier jusqu’à Garden Hill (Manitoba) après avoir laissé descendre 22 passagers. L’avion s’est écrasé juste après le décollage, et les sept occupants encore à bord (trois membres d’équipage et quatre passagers) ont tous été tués (voir le dossier A93H0023 du BST). L’appareil ayant été détruit, il sera extrêmement difficile de déterminer la cause et les facteurs contributifs par un examen de l’épave. L’enquête poursuit son cours.

État de fonctionnement du FDR et du CVR

L’enregistrement phonique (CVR) ainsi que l’enregistreur de données de vol (FDR) ont été récupérés de l’épave. Ils n’avaient pas fonctionné au cours du vol en cause pur une raison qui reste encore à déterminer. Les enregistreurs contenaient cependant les renseignements recueillis au cours du vol précédent. L’analyse des renseignements du CVR a permis de constater que, lorsque le dispositif fonctionnait, il ne recevait que des signaux provenant du microphone d’ambiance du poste de pilotage. Il semble que le CVR avait été mal monté, l’interphone et les autres sources radio n’ayant pas été branchés aux canaux d’enregistrement appropriés. Dans au moins trois autres HS748 d’Air Manitoba (C-FGGE, C-FAGI et C-FFFS), les CVR étaient montés de cette façon. Il semble que les inspecteurs n’avaient pas remarqué cette mauvaise configuration dans aucun des appareils. La compagnie a été avisée de cette erreur de montage et a, semble-t-il, apporté les corrections qui s’imposaient. Il semble également que Transports Canada a trouvé un CVR monté de cette façon chez un autre exploitant canadien de HS748.

Dans le cas d’un avion HS748, les renseignements fournis par le microphone d’ambiance du poste de pilotage ont une faible valeur intrinsèque à cause de la présence d’un fort bruit de fond. Les renseignements qu’auraient pu fournir l’interphone, les messages radio et les aides à la navigation auraient peut-être permis d’en savoir plus sur les causes de l’accident, mais ces renseignements sont manquants. Il est important de souligner que l’enregistrement des seuls renseignements fournis par le microphone d’ambiance du poste de pilotage contrevient aux dispositions actuelles du Manuel du mécanicien et de l’inspecteur de Transports Canada.

Une enquête effectuée après un accident survenu en 1989 avait permis de découvrir que le FDR monté dans un Fairchild Metro III ne convenait pas à l’avion et qu’il fonctionnait mal. Étant donné que le manque de renseignements fournis par les enregistreurs de bord gêne les enquêtes sur les accidents et nuit à la mise en évidence des manquements à la sécurité aérienne, le Bureau avait transmis au Ministère des Transports les recommandations suivantes : «que le ministère des Transports revoie son processus d’homologation des FDR de façon à s’assurer que les procédures actuelles respectent bien les exigences des Ordonnances sur la navigation aérienne (ONA) et du Manuel du mécanicien et de l’inspecteur» (BST A90-93), et «que le ministère des Transports s’assure que (…) les compagnies possèdent des programmes et des procédures de maintenance adéquats permettant de garantir en permanence le bon fonctionnement de ces FDR » (BST A90-94).

Dans sa réponse à ces recommandations, le ministère des Transports avait estimé que les procédures en vigueur à ce moment-là étaient suffisamment détaillées et complètes pour offrir une aide adéquate aux transporteurs aériens et aux responsables de Transports Canada. Quoi qu’il en soit, au printemps 1992, Transports Canada a fait circuler, dans le but de recueillir des observations, l’ébauche de deux Circulaires consultatives au Manuel de navigabilité (AMA) ayant trait à al maintenance des CVR et des FDR. Ces ébauches d’AMA portaient notamment sur un processus d’essai intégré garantissant l’intelligibilité des renseignements des CVR dans des conditions opérationnelles et sur une vérification de corrélation des FDR garantissant l’exactitude et l’exploitation de l’enregistrement des données dérivées de chacun des paramètres des divers systèmes. Malheureusement, ces AMA n’étaient pas en vigueur au moment de l’accident.

Il continue de se produire des incidents et des accidents mettant en cause de vieux aéronefs commerciaux canadiens (comme le Fairchild Metro III, le HS748 et le Convair 580) où l’on constate que les renseignements de vol exigés n’ont pas été enregistrés. Dans un certain nombre d’enquêtes récentes, le fait que les renseignements qui auraient normalement dû être fournis par les enregistreurs étaient manquants a été attribués aux problèmes suivants : extraction difficile ou impossible des données d’un enregistreur à bande métallique, durée possible d’enregistrement trop faible ou nombre de paramètres enregistrés insuffisants,  blocage des cabestans assurant l’entraînement de la bande, anomalies au niveau du montage ou du processus d’homologation, mauvaise qualité de la maintenance ou des inspections, etc. Par exemple, pendant l’enquête encore en cours sur l’incident mettant en cause un Convair 580 (voir le dossier A93H0008 du BST), deux anomalies du CVR ont été identifiées. Le Bureau de la sécurité des transports du Canada (BST) a envoyé un Avis de sécurité aérienne traitant des anomalies précises du CVR, notamment une bande d’enregistrement ayant tendance à rester coincée et un manque de fiabilité des procédures d’essai homologuées.

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