SA9501 - Étude de Sécurité portant sur l'évacuation des gros avions de passagers
Aperçu
Lorsque l'avion s'est posé, la visibilité dans la cabine était presque nulle à plus d'un pied du plancher. Les survivants ont déclaré qu'ils n'avaient pratiquement plus la force ni l'état d'esprit nécessaires pour emprunter les sorties (1). (A83F0006)
Entre 1978 et 1991 au Canada, il y a eu 18 évacuations de gros avions de passagers immatriculés au Canada, et trois évacuations d'avions immatriculés à l'étranger. Ces avions transportaient 2 305 passagers et 139 membres d'équipage. Dans ces 21 accidents, 91 occupants ont perdu la vie et 78 ont été blessés grièvement. Trente-six occupants ont perdu la vie et 8 ont subi des blessures graves au cours de l'évacuation proprement dite.
Objectif
La présente étude de sécurité porte sur les évacuations de gros avions de passagers survenues au Canada. Elle fait ressortir les manquements à la sécurité associés à la présence d'incendies, de fumée et de gaz toxiques,aux communications pendant les évacuations, au fonctionnement des issues de secours, et à la préparation des passagers en matière d'évacuation.
Inhalateurs protecteurs - Personnel de cabine
Rien n'indique que l'absence d'inhalateurs protecteurs destinés au personnel de cabine ait entraîné des pertes de vie ou des blessures pendant l'évacuation proprement dite. Or, il est paradoxal que les agents de bord censés combattre les incendies de cabine ne disposent pas, dans bien des cas, d'inhalateurs protecteurs rangés dans la cabine. L'accès facile à des inhalateurs pourrait améliorer les chances des agents de bord de combattre les incendies. Les inhalateurs permettent de réduire les risques que courent les occupants pendant une évacuation. Par conséquent, le Bureau recommande que :
Le ministère des Transports exige qu'un nombre suffisant d'inhalateurs protecteurs portatifs avec masque intégral destinés au personnel de cabine soient installés dans les cabines de passagers des avions de transport.
(A95-01)
Réponse de Transports Canada :
Transports Canada, Aviation, est d’accord avec la recommandation du Bureau de la sécurité des transports (BST) et a proposé l’adoption d’un règlement exigeant que des inhalateurs protecteurs portatifs soient à la disposition de tous les membres d’équipage pour être utilisés dans la lutte contre les incendies dans les compartiments de fret accessibles aux membres d’équipage pendant le vol, dans les offices isolés et dans la cabine.
On entend par inhalateur protecteur tout équipement qui couvre les yeux, le nez et la bouche (ou bien le nez et la bouche seulement si un autre appareil est prévu pour protéger les yeux) et qui protégera celui qui le porte de la fumée, de toute émanation de dioxyde de carbone ou de tout autre gaz nocif.
Le règlement proposé fait partie de l’ébauche du Règlement de l’aviation canadien. Le règlement devrait faire l’objet d’une publication préalable dans la Partie I de la Gazette du Canada à la fin du printemps 1995 et être publié dans la Partie II d’ici la fin de l’année 1995.
Inhalateurs protecteurs - Passagers
Compte tenu du nombre de pertes de vie attribuables aux incendies, à la fumée et aux gaz toxiques, le Bureau estime qu'il faut poursuivre les recherches relatives aux inhalateurs protecteurs afin de déterminer si les passagers devraient avoir le droit d'emporter des inhalateurs protecteurs s'ils le désirent. Par conséquent, le Bureau recommande que :
Le ministère des Transports se penche à nouveau sur la question des inhalateurs protecteurs pour passagers dans le but d'autoriser leur emport à bord des aéronefs.
(A95-02)
Réponse de Transports Canada :
Les types d’inhalateurs protecteurs pour les passagers actuellement disponibles sur le marché sont la cagoule anti-fumée à filtre, la cagoule anti-fumée dotée d’un dispositif qui produit de l’oxygène par suite d’une réaction chimique et la cagoule anti-fumée dotée d’une bouteille d’oxygène comprimé. Selon que l’inhalateur protecteur contient ou non des marchandises dangereuses, il peut être soumis à la Loi de 1992 sur le transports des marchandises dangereuses. Selon la réglementation en vigueur, il est interdit aux passagers d’emporter à bord de la cabinet d’un aéronef des inhalateurs protecteurs contenant des marchandises dangereuses. Le groupe d’experts sur les marchandises dangereuses de l’Organisation de l’aviation civile internationale examine actuellement les caractéristiques techniques des cagoules anti-fumée afin d’évaluer la quantité et la nature des marchandises dangereuses qui y sont contenues.
En 1987, la British Civil Aviation Authority, de concert avec trois autres autorités de l’aviation (y compris les représentants de Transports Canada, Aviation), a effectué une recherche afin d’évaluer jusqu’à quel point les inhalateurs protecteurs peuvent sauver des passagers. L’étude a démontré qu’en général leurs avantages sont minimes et que, lors de certains accidents, des vies humaines supplémentaires étaient perdues à cause du temps que prennent les gens pour enfiler leur cagoule anti-fumée ce qui ralentit l’évacuation. Bien qu’il n’y ait pas d’avantages suffisants à exiger le port des inhalateurs protecteurs pour les passagers, un passager peut toutefois emporter à bord son propre inhalateur protecteur si ce dernier ne contient pas de marchandises dangereuses.
Étude de Sécurité portant sur l'évacuation
des gros avions de passagers
L’efficacité des glissières d’évacuation
Les difficultés à ouvrir les issues de secours et à déployer les glissières d’urgence ont ralenti de nombreuses évacuations et ont même pu les gêner considérablement. Puisque 7 évacuations sur 15 ont été difficiles à cause de problèmes de déploiement, d'angle d'inclinaison, ou des deux, il semble que l'objectif de la présente norme de navigabilité n'est pas atteint. Puisque l'utilisation de glissières déployées convenablement peut jouer un rôle important lors d'une évacuation, le Bureau recommande que :
Le ministère des Transports, de concert avec l'industrie aéronautique, évalue de nouveau l'efficacité des glissières d'évacuation de tous les gros avions de passagers immatriculés au Canada, afin de confirmer que celles-ci peuvent effectivement être déployées conformément aux critères de la norme de navigabilité. (A95-03)
Réponse de Transports Canada :
La norme de navigabilité applicable aux moyens d’assistance pour l’évacuation d’urgence a été modifiée au cours des ans afin de régler le genre de problèmes signalés dans le rapport du Bureau de la sécurité des transports. Dernièrement, Transports Canada, Aviation (TCA), de concert avec la Federal Aviation Administation (FAA) et l’industrie aéronautique, a reconnu la nécessité d’apporter d’autres améliorations aux normes de rendement à cet étard. La FAA, TCA et l’industrie se penchent sur la solidité, la vitesse de déploiement et l’illumination des glissières. Une révision importante du Technical Standard Order (TSB) TSO-C69 est en cours.
D’un point de vue opérationnel, les normes de TCA exigent que ses programmes de formation des agents de bord incluent des procédures qui décrivent les différentes assiettes possibles d’un aéronef qui a subi un accident ou un incident (telles que l’affaissement du train d’atterrissage, un hors-piste, un changement du centre de gravité) de même que les effets des conditions environnementales sur les évacuations (telles que des vents très forts, le mauvais état du terrain, la présence de neige ou de glace). Les agents de bord reçoivent également une formation en vue de pouvoir faire face aux situations ou aux problèmes associés aux glissières d’évacuation.
Systèmes de sonorisation
Le Bureau s'inquiète du fait que, dans huit accidents, des membres du personnel de cabine, des passagers, ou les deux, n'ont pas pu entendre l'ordre d'évacuation initial, les directives subséquentes, ou les deux, parce que le système de sonorisation était inutilisable ou inaudible. Le Bureau effectue une enquête sur l'évacuation d'un DHC-8 au cours de laquelle les annonces faites par le commandant sur le système de sonorisation n'ont pas été entendues par l'agent de bord et les passagers. Comme le personnel de cabine et les passagers continuent de courir de grands risques lorsque l'évacuation est retardée parce que des ordres ou des instructions n'ont pas été entendus, le Bureau recommande que :
Le ministère des Transports vérifie auprès des exploitants canadiens de gros avions de passagers si l'alimentation et les procédures d'utilisation normalisées des systèmes de sonorisation sont adaptées aux situations d'urgence.
(A95-04)
Réponse de Transports Canada :
Les normes de navigabilité applicables aux gros aéronefs de passagers ne renfermaient pas, jusqu’à récemment, les exigences relatives à l’alimentation des systèmes de sonorisation. En 1989 et 1993, on a ajouté les exigences pertinentes. Elle s’appliqueront à la nouvelle conception des gros avions de passagers.
D’un point de vue opérationnel, on forme les agents de bord à ne pas se fier à l’alimentation de l’aéronef durant une évacuation d’urgence. Ces procédures relatives à l’évacuation font partie intégrante de leur programme de formation et sont approuvées par Transports Canada, Aviation.
Les agents de bord sont également formés à diriger les passagers, dans des situations d’urgence, en donnant leurs instructions de vive voix. Cette formation inclut les instructions qui correspondent à chaque type d’évacuation de même que la philosophie qui sous-tend ces instructions. La formation relative aux instructions données de vive voix inclut un travail sur le ton de la voix, son rythme et son volume ainsi que sur la diction, le langage du corps et les ordres donnés à l’unisson.
Programme de formation simultanée des membres d’équipage
Dans au moins 3 accidents sur les 21 cas analysés, l'inefficacité du personnel de bord à communiquer a créé une situation qui a fait courir inutilement des risques aux passagers et à l'équipage pendant l'évacuation.
Malgré les efforts déployés par Transports Canada pour favoriser de meilleures communications entre les membres d'équipage en encourageant les transporteurs aériens à dispenser de la formation simultanée aux membres d'équipage, le Bureau estime que l'absence ou l'inefficacité des communications entre les membres d'équipage continue de mettre en danger la vie des occupants des gros avions de passagers pendant les évacuations. Étant donné le nombre d'accidents survenus au Canada et les problèmes évidents de coordination qui existent entre les membres d'équipage à l'échelle internationale, le Bureau recommande que :
Le ministère des Transports oblige les transporteurs aériens à mettre sur pied un programme de formation simultanée des membres d'équipage relatif aux situations d'urgence, programme au cours duquel tous les membres d'équipage des gros avions de passagers devront participer à des exercices d'évacuation d'urgence.
(A95-05)
Réponse de Transports Canada :
Transports Canada, Aviation (TCA) est d’accord avec l’exigence concernant la formation simultanée des membres d’équipage et a déjà confirmé son appui dans sa réponse au juge Virgil Moshansky, qui a présidé la Commission d’enquête sur l’écrasement d’un avion d’Air Ontario. Il faut toutefois admettre que la formation simultanée des membres d’équipage n’éliminera pas les problèmes de communication.
L’ébauche du Règlement de l’aviation canadien comportera des dispositions visant à obliger les transporteurs aériens à mettre en oeuvre un programme de formation en gestion dans le poste de pilotage et à donner une formation simultanée des membres d’équipage, réunissant pilotes et agents de bord, à l’occasion de chaque stage annuel de requalification. On prévoit que le RAC fera l’objet d’une publication préalable dans la Partie I de la Gazette du Canada vers la fin du printemps 1995, et qu’il sera publié dans la Partie II d’ici la fin de l’année 1995.
Plusieurs transporteurs aériens canadiens offrent actuellement une formation simultanée des membres d’équipage, au cours de laquelle pilotes et agents de bord revoient ensemble les procédures d’urgence et des exercices coordonnés d’évacuation et de communication. TCA continue de promouvoir ce genre de formation.
Exposés généraux avant l’atterrissage
Le Bureau appuie l'initiative récente de Transports Canada voulant qu'un exposé de sécurité soit donné avant l'atterrissage pour certains vols. Le Bureau s'inquiète toutefois du fait que les renseignements de sécurité qui ne se trouvent que sur les cartes de consignes de sécurité ne seront pas répétés avant l'atterrissage, notamment les renseignements concernant le fonctionnement des issues de secours, les positions de protection recommandées, l'éclairage au niveau du plancher, l'utilisation des glissières d'évacuation, l'emplacement des gilets de sauvetage et les instructions pour enfiler ces gilets.
Puisque la plupart des évacuations d'urgence sont imprévues et surviennent pendant l'atterrissage, le Bureau recommande que :
Le ministère des Transports encourage les transporteurs aériens à inclure suffisamment de détails dans leurs exposés généraux avant l'atterrissage de façon à préparer les passagers à une évacuation d'urgence.
(A95-06)
Réponse de Transports Canada :
Transports Canada, Aviation est d’accord pour donner aux passagers l’information relative à la sécurité qui les aiderait dans le cas d’une évacuation requise par une urgence. En vérité, le Canada sera le premier pays au monde à exiger que les exposés de sécurité donnés avant l’atterrissage mentionnent l’emplacement des sorties de secours sur les vols d’une durée minimum de quatre heures.
La question concernant les exposés de sécurité donnés avant l’atterrissage a été amplement examinée et débattue par le Comité consultatif sur la réglementation aérienne canadienne (CCRAC). Au cours de cet examen, on a éprouvé le besoin, pour les vols prolongés, de donner davantage de renseignements sur la sécurité. Cependant, les données s’avérèrent insuffisantes pour justifier l’exigence de fournir aux passagers, avant chaque atterrissage, l’information concernant une évacuation d’urgence imprévue.
RÉFÉRENCE
(1) Dans la présente étude, les citations sont tirées des rapports d'enquête sur les accidents rédigés par le Bureau canadien de la sécurité aérienne (BCSA), le Bureau de la sécurité des transports du Canada (BST) ou le National Transportation Safety Board (NTSB) des États-Unis, ou des déclarations des témoins.
A93H0023 - Impact sans perte de contrôle - Air Manitoba Limited - Hawker Siddeley HS 748 2A C-GQTH - 1 nm au nord-ouest de Sandy Lake (Ontario) - 10 novembre 1993
Résumé
L'avion est parti de Winnipeg (Manitoba) à 14 h 38, heure normale du Centre (HNC), à destination de Sandy Lake (Ontario). L'équipage est arrivé à Sandy Lake vers 15 h 49 HNC et a tenté d'atterrir, mais il en a été incapable à cause du plafond bas et de la mauvaise visibilité. Il s'est donc dérouté sur St. Theresa Point (Manitoba) où il s'est posé à 16 h 30 HNC. Après une escale normale, l'avion est retourné à Sandy Lake où il s'est posé vers 17 h 45 HNC. Après avoir décollé de la piste 29 de l'aéroport de Sandy Lake vers 18 h 5 HNC, l'avion a immédiatement amorcé un virage à droite. Après avoir tourné sur environ 120 degrés, il est descendu dans des arbres de 100 pieds de hauteur et s'est écrasé. Les sept occupants de l'avion ont subi des blessures mortelles; l'avion a été détruit.
Le Bureau a déterminé qu'après le décollage, l'équipage a fort probablement perdu conscience de la situation et, par conséquent, ne s'est pas rendu compte de l'écart croissant que prenait l'avion par rapport à la trajectoire de vol prévue. Le fait que certains instruments de vol n'étaient pas alimentés en courant c.a. a contribué à cette perte de conscience de la situation; la raison pour laquelle il y a eu cette panne de courant c.a. n'a pu être déterminée.
Mesures de sécurité prises
(tel qu'indiqué dans le rapport du BST)
Inspection spéciale par Transports Canada
En janvier 1994, Transports Canada a effectué une inspection spéciale des services d'entretien et des opérations aériennes d'Air Manitoba. Les constatations de Transports Canada, principalement en ce qui concerne les problèmes d'entretien, ont occasionné le retrait du certificat d'entretien de la société et la suspension de son certificat d'exploitation. La société a depuis accordé un contrat d'entretien de ses HS 748 à un autre transporteur et a repris son certificat d'exploitation.
Enregistreurs de bord
Les renseignements précieux qu'un enregistreur de bord en bon état aurait pu fournir auraient sûrement aidé à déterminer les événements qui ont mené à cet accident. Dans le passé, le Bureau a fait des recommandations concernant les problèmes d'extraction et de qualité des données enregistrées et le long processus nécessaire pour mettre à jour la législation relative aux enregistreurs de bord. Malgré l'accent que le Bureau a mis sur l'importance des enregistreurs de bord lors d'une enquête et en matière de prévention des accidents, le Bureau n'a pas constaté de progrès importants en vue de corriger les anomalies relatives aux enregistreurs de bord. Par conséquent, le Bureau a recommandé :
Que le ministère des Transports s'assure immédiatement, par le biais d'une vérification sur le terrain, que tous les FDR et CVR actuels respectent les exigences réglementaires, et qu'il rende publiques ses conclusions;
(A94-01, publiée en janvier 1994)
Que le ministère des Transports revoie son processus d'homologation et de surveillance de façon à s'assurer que tous les futurs FDR et CVR continueront de respecter les exigences réglementaires.
(A94-02, publiée en janvier 1994)
Que les ministères de la Justice et des Transports prennent sans plus attendre les nouvelles ordonnances sur les enregistreurs de bord.
(A94-03, publiée en janvier 1994) et
Que le ministère des Transports rationalise sa façon de procéder afin que les plus récentes exigences en matière d'enregistreurs de bord puissent être appliquées en temps opportun au Canada.
(A94-04, publiée en janvier 1994)
En réponse à ces recommandations, Transports Canada a mis sur pied un programme visant à étudier la conformité des exploitants aux exigences actuelles portant sur les enregistreurs afin de déterminer les domaines des processus de contrôle et d'homologation nécessitant une révision. En outre, en avril 1994, Transports Canada a indiqué qu'il avait l'intention de publier deux circulaires provisoires pour faciliter l'adaptation du milieu aéronautique à la nouvelle réglementation portant sur les enregistreurs dont l'entrée en vigueur était prévue pour le début de 1995.
Quant à la rationalisation du processus de législation concernant les enregistreurs, Transports Canada a indiqué qu'une nouvelle structure en matière de réglementation comprendra des règlements qui se réfèrent à des normes afin de faciliter les modifications de façon judicieuse. La nouvelle approche de Transports Canada consistant à utiliser les normes pour suivre les exigences changeantes en aéronautique, et en particulier la technologie des enregistreurs de bord, constitue une amélioration importante dans le processus de réglementation. En outre, Transports Canda indique qu'il a obtenu un consensus avec le milieu aéronautique pour permettre une harmonisation avec les Federal Aviation Regulations (FAR) des États-Unis afin de finaliser les règlements provisoires.
La nouvelle réglementation indiquera quels aéronefs devront être équipés d'un FDR et d'un CVR. La section des normes donnera une liste des paramètres, des exigences d'exploitation et d'autres détails techniques.
Le ministère de la Justice a indiqué qu'il était prêt à utiliser ses pouvoirs de réglementation aussi rapidement que possible pour s'assurer que les règlements proposés par Transports Canada puissent être promulgués le plus tôt possible.
Montage des onduleurs
L'enquête a révélé des anomalies dans le montage des onduleurs ayant remplacé les onduleurs rotatifs d'origine de l'avion accidenté. Comme d'autres exploitants canadiens pourraient exploiter des HS-748 dont le système électrique pourrait présenter les mêmes anomalies, un avis de sécurité du BST a été envoyé à Transports Canada. Cet avis traitait de la nécessité de vérifier que les onduleurs de tous les HS-748 immatriculés au Canada sont conformes aux dessins de montage pertinents.
Protection contre les sous-tensions
Une importance considérable a été accordée à la question de la protection contre les sous-tensions pour l'avion HS-748. Il a été déterminé que les bulletins de service 24/60 et 24/97 étaient obligatoires. Un avis de sécurité du BST envoyé à Transports Canada traitait de la nécessité de confirmer que tous les HS-748 immatriculés au Canada sont conformes aux exigences en vigueur pour les systèmes électriques en ce qui a trait à la protection contre les sous-tensions.
Accidents CFIT
Les circonstances de cet accident sont caractéristiques d'un impact sans perte de contrôle (CFIT, de l'anglais controlled flight into terrain). Un CFIT est un accident au cours duquel un aéronef est conduit par inadvertance contre le relief, l'eau ou un obstacle, sans que l'équipage ait conscience de la situation anormale. Le Bureau constate avec inquiétude que sur une période de 11 ans, soit entre le 1er janvier 1984 et le 31 décembre 1994, 68 appareils commerciaux (à l'exclusion de ceux effectuant des vols spéciaux à basse altitude) ont subi ce genre d'accident. Étant donné la fréquence et la gravité des accidents CFIT, le Bureau effectue une étude sur ces accidents afin de déterminer les lacunes systémiques qui y sont reliées.
Vérifications réglementaires et surveillance
L'enquête sur cet accident et sur 18 autres accidents a permis d'identifier des lacunes dans le processus de surveillance réglementaire des activités des transporteurs aériens. On s'est rendu compte, entre autres, que parfois les vérifications de Transports Canada n'étaient pas assez rigoureuses et que les mesures de suivi étaient parfois insuffisantes. Par conséquent, le Bureau a recommandé :
Que le ministère des Transports modifie le Manuel des vérifications réglementaires de façon à soumettre à des vérifications plus approfondies les transporteurs aériens pour lesquels se dégage une tendance négative de leurs indicateurs de gestion des risques; (A94-23, publiée en décembre 1994)
Que le ministère des Transports s'assure que ses inspecteurs chargés des vérifications soient en mesure d'utiliser les méthodes de gestion des risques de façon à pouvoir identifier les transporteurs devant faire l'objet de vérifications plus rigoureuses; (A94-24, publiée en décembre 1994)
Que le ministère des Transports élabore en priorité une méthode permettant de surveiller le suivi donné aux vérifications; (A94-25, publiée en décembre 1994) et
Que le ministère des Transports prenne des mesures à court et à long terme pour accorder une plus grande importance au contrôle du suivi donné aux vérifications et aux mesures d'exécution dans les cas de non-conformité. (A94-26, publiée en décembre 1994)
En réponse à ces recommandations, Transports Canada a indiqué que les recommandations A94-23 et A94-24 seront prises en considération lors des modifications au Manuel des vérifications réglementaires . De plus, Transports Canada va s'assurer que le programme de formation aux procédures de vérification pour les inspecteurs tienne compte de la recommandation A94-24, de manière que les méthodes de gestion des risques soient clairement comprises et appliquées.
Quant aux recommandations A94-25 et A94-26, Transports Canada a répondu que le Manuel des vérifications réglementaires sera revu de manière que des consignes claires soient données pour assurer qu'il y ait en place des systèmes de suivi efficaces après vérification. De plus, un Système d'information national des compagnies aériennes (SINCA) amélioré devrait être opérationnel vers septembre 1995 pour retracer les suivis de vérification à l'échelle nationale. Dans l'intervalle, une directive sera diffusée aux régions pour qu'elles revoient leurs propres systèmes de suivi.
Mesures à prendre
(tel qu'indiqué dans le rapport du BST)
Système de positionnement mondial (GPS)
Le GPS du C-GQTH a été utilisé en conditions IMC comme aide à la navigation principale au cours des approches sur Sandy Lake. Le poste GPS n'était pas homologué pour cet usage. Le BST a identifié d'autres accidents dans lesquels les pilotes avaient mal utilisé le GPS alors qu'ils volaient en IFR, ou dans lesquels des pilotes en vol VFR avaient poursuivi le vol par mauvais temps en utilisant le GPS, et qu'ils s'étaient retrouvés dans des conditions auxquelles ne pouvaient faire face ni le pilote, ni l'appareil. Des indices laissent croire que des pilotes qui effectuent des vols récréatifs (recherchant une aide à la navigation peu coûteuse) ainsi que des exploitants commerciaux transportant des passagers utilisent le GPS pour se rendre à des aéroports qui n'ont pas d'approches aux instruments approuvées. Il n'est pas certain que ces approches GPS improvisées tiennent compte des critères de franchissement d'obstacles intégrés dans la conception des approches approuvées, encore moins de l'acquisition de calages altimétriques locaux valides.
Le Bureau s'inquiète de la mauvaise utilisation qui est faite du GPS, mais il reconnaît les capacités de cet équipement et ce qu'il pourrait offrir à la communauté aéronautique au Canada. On a longuement parlé des avantages potentiels du GPS, mais on n'a guère parlé des conséquences sur le plan de la sécurité d'une utilisation improvisée du GPS dans un environnement non réglementé. Il est possible que les avantages d'un GPS en bon état puissent pousser les pilotes et les exploitants à prendre des risques qui seraient inacceptables dans le cas d'un aéronef sans GPS. Par conséquent, pour réduire les risques d'accidents relatifs au GPS résultant de l'utilisation d'un équipement inapproprié, d'une mauvaise compréhension du système ou d'une absence d'approches approuvées, le Bureau recommande que :
Le ministère des Transports accélère la mise en oeuvre des normes et des procédures GPS approuvées, devant être utilisées dans l'espace aérien canadien; (A95-07)
et que
Le ministère des Transports lance un programme national de sensibilisation sur les limites opérationnelles et l'utilisation en toute sécurité du GPS dans le cas des vols en régions éloignées. (A95-08)
Réponse de Transports Canada:
Transports Canada, Aviation (TCA) approuve les deux recommandations. En fait, TCA consacre des ressources considérables au GPS. Vers la fin 1992, un groupe de travail du Système mondial de navigation par satellite (GNSS) a été créé pour explorer le potentiel du GPS et préparer des normes de sécurité. Le groupe a été suivi en juillet 1994 par un Bureau de programme de navigation par satellite (SNPO), avec le personnel et les fonds nécessaire. Le SNPO coordonne les efforts déployés par TCA dans le GPS; ses priorités consistent à préparer des normes de sécurité et à communiquer avec les utilisateurs.
Une quantité considérable de renseignements a été fournie aux utilisateurs. En février 1993, une section de navigation par satellite a été incluse dans l’AIP Canada. Le texte, mis à jour régulièrement, explique le fonctionnement, les caractéristiques et les imperfections du GPS. Il met particulièrement en garde contre l’utilisation des récepteurs non homologués pour l’IFR. Les grandes organisations de l’aviation ont été informées, tout comme le personnel des bureaux régionaux. Un bulletin "GNSS Mise à jour" fournit des renseignements techniques et les dernières nouvelles sur le GPS. Le premier volume, publié en avril 1993, contenait une mise en garde claire contre l’utilisation des récepteurs non homologués pour l’IFR. Dans chaque Région, une personne-ressource du SNPO coordonne les communications avec les utilisateurs locaux.
Ces approbations GPS IFR sont classifiées "en supplément" (par opposition à "en mode unique"). L’utilisation en supplément impose certaines limitations. Premièrement, l’équipage doit toujours avoir à sa disposition, et dans certains cas doit toujours surveiller, une aide à la navigation classique (c.-à-d. VOR ou NDB). On peut utiliser le GPS pour assurer la navigation de l’aéronef, mais parce que les probabilités de perte de service ou de transmission d’informations erronées sont plus élevées que ce qui est autorisé par les normes de l’aviation, on doit utiliser une aide à la navigation répondant aux normes comme système d’appui. Cette mesure permet à l’industrie de bénéficier plus tôt des avantages de la technologie GPS et d’acquérir l’expérience opérationnelle requise. Deuxièmement, le récepteur utilisé doit être conforme aux normes de certification du TSO C129 (Technical Standard Order - certificat de conformité) et aux exigences d’installation. On assure ainsi une performance acceptable du récepteur, une interface des utilisateurs, une compatibilité avec les autres systèmes, etc.
TCA a également déployé des activités dans la préparation des normes. En 1992, TCA a commencé à travailler avec la Federal Aviation Administration (FAA) des États-Unis, pour explorer le potentiel du GPS et préparer des normes et procédures permettant d’assurer une exploitation sûre. Le TSO C129 pour les récepteurs a été préparé aux États-Unis en juin 1993, et au Canada en juillet 1993. L’approbation de TCA (révisée en février 1995) est précisée dans un avis aéronautique spécial fourni à tous les pilotes canadiens. L’avis mentionne la réunion sur le TSO C129. En août 1993, TCA a publié une circulaire d’information pour les transporteurs aériens, encourageant tous les exploitants canadiens à utiliser le GPS, et fournissant des conseils pour les aider à obtenir l’approbation. Pendant la même période, la direction de la Navigabilité aérienne de TCA a préparé des normes d’installation de récepteur. Une circulaire d’information aéronautique (AIC), publiée le 21 juillet 1994, a modifié l’ONA V, N 22 - Ordonnance sur les instruments et l’équipement de vol IFR - pour permettre de remplacer un récepteur VOR ou ADF par un récepteur GPS homologué. TCA a désigné 149 approches GPS de non-précision recouvrant des approches VOR et NDB. Les pilotes doivent surveiller l’aide traditionnelle au cours de ces approches, pour assurer la sécurité tout en se familiarisant avec le GPS. Il n’existe pas d’approche de recouvrement à Sandy Lake. Tous les documents de TCA précisent que les récepteurs TSO C129 doivent être utilisés pour les opérations IFR.
TCA travaille actuellement avec la FAA pour préparer des améliorations de GPS, permettant son utilisation comme moyen unique de navigation et d’approche de précision. TCA s’assurera que ces nouveaux systèmes sont sûrs, avec des essais, des études et la participation dans la préparation des normes.
En résumé, TCA approuve les recommandations, continuera à accélérer la préparation des normes et à promouvoir l’utilisation sûre du GPS. En particulier, un avis aéronautique et un article dans la publication Sécurité aérienne - Nouvelles seront publiées à la prochaine occasion, soulignant les dangers d’une mauvaise utilisation du GPS.
Instruments de pilotage - Avions turbopropulseurs gros porteurs
Des avions turbopropulseurs gros porteurs (certains pouvant transporter plus de 50 passagers) sont largement utilisés au Canada parce qu'ils se prêtent bien aux vols régionaux et ils sont également utilisés pour les vols vers de petits aéroports ou des aéroports en régions éloignées. Une proportion importante des passagers transportés annuellement par les transporteurs aériens canadiens est transportée dans ce type d'avion turbopropulseur.
Bon nombre de ces avions turbopropulseurs présentent une capacité en passagers équivalente à celle d'un avion turboréacteur de taille moyenne. Toutefois, contrairement aux avions turboréacteurs de même taille, les avions turbopropulseurs n'ont pas à être équipés d'un indicateur d'assiette de secours ni d'un GPWS. Transports Canada est en train de revoir, au moyen d'un comité consultatif, les Règlements de l'aviation canadiens relatifs à l'exploitation d'un aéronef dans des services aériens commerciaux. Le comité se penchera, en partie, sur la maximisation de la compatibilité du système réglementaire canadien avec celui d'autres organismes réglementaires, comme la Federal Aviation Administration (FAA) des États-Unis.
Indicateurs d'assiette de secours
L'indicateur d'assiette, ou horizon artificiel, est la principale référence du pilote qui vole aux instruments la nuit par faible visibilité ou dans les nuages. Un indicateur d'assiette de secours permet de contre-vérifier et de valider les données fournies par les indicateurs d'assiette primaires. Grâce à une alimentation électrique indépendante, il sert également d'indicateur de secours en cas de panne des instruments primaires.
Aux États-Unis, un indicateur d'assiette de secours à alimentation électrique indépendante est exigé sur tous les gros aéronefs à turbine depuis octobre 199414, sans qu'aucune distinction ne soit faite entre les avions à turbopropulseurs ou à turboréacteurs.
Le Bureau est d'avis que la nécessité d'avoir un indicateur d'assiette de secours à bord d'un aéronef ne devrait pas être liée au mode de propulsion de l'aéronef. L'utilisation qui est faite de l'aéronef et sa capacité en passagers sont de meilleurs facteurs permettant d'établir la nécessité de mesures de sécurité supplémentaires. Compte tenu de la plus grande marge de sécurité qu'offre un indicateur d'assiette de secours en cas de panne de l'indicateur d'assiette primaire, le Bureau recommande que :
Le ministère des Transports exige l'installation d'un indicateur d'assiette de secours à alimentation électrique indépendante sur tous les aéronefs de ligne et de transport régional propulsés par turbine à gaz et approuvés pour le vol IFR, et pouvant transporter au moins 10 passagers. (A95-09)
Réponse de Transports Canada:
L’ordonnance sur les indicateurs d’inclination longitudinale et transversale supplémentaires (O.N.A., série II, no 17) requiert présentement que les gros avions à turboréacteur soient pourvus d’un indicateur d’assiette de secours.
L’ébauche du Règlement de l’aviation canadien (RAC) a été récemment modifiée afin d’exiger l’installation d’un indicateur d’inclinaison longitudinale sur tous les avions commerciaux à turbine certifiés en vertu de la partie 25 de la Federal Aviation Regulation (FAR), ou de son équivalent. Cette modification exige que le HS 748 soit muni de ce dispositif. Le RAC sera publié dans la Gazette du Canada, Partie I, vers la fin de juin 1995, et publié dans la Gazette du Canada, Partie II, à l’automne 1995.
Cette exigence englobe tous les aéronefs à turbomoteur mais non tous les aéronefs-navette d’une capacité de 10 à 19 sièges passagers. Transports Canada, Aviation soumettra cette recommandation au Comité technique sur la Partie VII du Conseil consultatif sur la réglementation aérienne canadienne pour qu’il en fasse une analyse. Elle comprendra l’examen des coûts-avantages et aura pour but de déterminer le bien-fondé d’augmenter la portée des règlements de façon à inclure tous les aéronefs-navette.
14 Partie 121 des Federal Aviation Regulations
Mesures à prendre
(tel qu'indiqué dans le rapport du BST)
Systèmes avertisseurs de proximité du sol (GPWS)
La communauté aéronautique internationale reconnaît le fait que le GPWS peut prévenir les accidents CFIT. Au Canada, le GPWS a fait ses preuves dans au moins deux cas. En 1987, le GPWS d'un Boeing 737 transportant
96 personnes a averti l'équipage à deux reprises que l'avion était trop proche du sol lors d'une approche sur Prince George, en Colombie- Britannique (rapport A87P4128). De même, en 1990, le GPWS d'un Dash-8 en approche sur Charlo, au Nouveau-Brunswick, a averti l'équipage que l'avion était trop proche du sol, à la suite d'une erreur d'altimètre de 1 000 pieds. Ce Dash-8 transportait 32 personnes (rapport A90A0256). (Il convient de noter que l'installation d'un GPWS sur cet avion turbopropulseur n'était pas exigée par la réglementation.)
Dans l'espoir de réduire les accidents CFIF mettant en cause des avions effectuant des vols commerciaux, la FAA des États-Unis a exigé le 20 avril 199415 que tous les aéronefs à turbine, c.-à-d. les turbopropulseurs et les turboréacteurs, pouvant transporter au moins 10 passagers, soient équipés d'un GPWS. On croit savoir que des mesures similaires ne sont pas envisagées à l'heure actuelle pour les avions turbopropulseurs immatriculés au Canada.
Comme on l'a dit précédemment, au cours des 11 dernières années, 68 appareils commerciaux ont subi un accident CFIT; 13 d'entre eux étaient des turbopropulseurs. Le Bureau croit que le niveau de sécurité plus élevé qu'offre un GPWS ne devrait pas être lié au mode de propulsion de l'aéronef. L'installation d'un GPWS devrait plutôt se fonder sur l'utilisation qui est faite de l'aéronef et sa capacité en passagers. Le Bureau est 15 Partie 135 des Federal Aviation Regulations heureux de constater que des exploitants ont pris l'initiative d'équiper leurs appareils d'un GPWS, bien que la réglementation canadienne ne l'exige pas. Or, la plupart des avions à turbopropulseurs, certains transportant des dizaines de passagers, continuent de voler sans la protection supplémentaire qu'offre un GPWS. Par conséquent, le Bureau recommande que :
Le ministère des Transports exige que tous les aéronefs de ligne et de transport régional propulsés par turbine à gaz et approuvés pour le vol IFR, et pouvant transporter au moins 10 passagers, soient équipés d'un GPWS. (A95-10)
Réponse de Transports Canada :
La réglementation canadienne en vigueur relative au dispositif d’avertisseur de proximité du sol (GPWS) précise qu’il est interdit d’exploiter un avion à turboréacteur dont la masse maximale autorisée au décollage est supérieure à 15 000 kg (33,069 livres), ou pour lequel un certificat de type a été délivré autorisant le transport de 10 passagers ou plus, à moins que l’aéronef ne soit équipé d’un GPWS. Ces dispositions se retrouvent dans l’ébauche du Règlement de l’aviation canadien (RAC).
Cette exigence réglementaire n’inclut pas tous les avions à turboréacteur des catégories navette ou d’entreprise de transporteurs aériens. Transports Canada, Aviation soumettra cette recommandation au Comité technique sur la Partie VII du Conseil consultatif sur la réglementation aérienne canadienne (CCRAC) pour qu’il en fasse une analyse. Le Comité de réglementation du CCRAC examinera cette analyse avant de prendre la décision d’augmenter ou non la portée des règlements de façon à y inclure tous les aéronefs-navette et les aéronefs d’entreprise de transporteurs aériens.
Préoccupations liées à la sécurité
(tel qu'indiqué dans le rapport du BST)
Surveillance des habiletés des pilotes
Lors d'une enquête sur un accident ou un incident, les dossiers de vol des pilotes en cause font l'objet d'un examen systématique. Lors d'une enquête, l'analyse des difficultés du pilote en matière de pilotage peut aider les enquêteurs à établir les facteurs contributifs à l'accident, surtout si les circonstances de l'accident ressemblent à des situations au cours desquelles le pilote a déjà éprouvé des difficultés.
Rien n'exige que les pilotes vérificateurs des compagnies et que les inspecteurs de transporteurs aériens essaient de déterminer les difficultés du pilote lors d'une épreuve en vol. En fait, on croit savoir que Transports Canada n'encourage pas ces pratiques afin que les épreuves soient effectuées avec objectivité. Il n'existe pas non plus de système de suivi permettant à Transports Canada de déterminer quelles personnes éprouvent systématiquement certaines difficultés au cours des épreuves en vol.
Un pilote peut obtenir une note satisfaisante globale lors d'une vérification de compétence pilote (PPC) même s'il a eu toutes les peines du monde à réussir une partie critique de l'épreuve. La note de passage globale à l'épreuve laisse croire que le pilote a la compétence voulue pour faire face à tous les défis associés aux privilèges de vol que lui confère sa licence. Toutefois, ce pourrait ne pas être le cas, dans ce sens que le pilote pourrait avoir des difficultés dans ce domaine précis du pilotage.
L'enquête n'a révélé aucun lien entre l'habileté au pilotage des pilotes et l'accident qui fait l'objet du présent rapport. Le Bureau s'inquiète, toutefois, du fait qu'en l'absence d'une procédure officielle permettant de revoir les résultats des épreuves en vol passées, des pilotes éprouvant des difficultés de pilotage importantes puissent continuer à voler. Par conséquent, le BST va continuer, par ses enquêtes, à analyser toute corrélation entre les membres d'équipage de conduite éprouvant des difficultés de pilotage systématiques, les circonstances des accidents auxquels ils sont mêlés, et les normes établies par Transports Canada.
A93P0131 - Sortie de piste - Canair Cargo Ltd. Convair 580 C-GQHB Tofino (Colombie-Britannique) - 21 juillet 1993
Résumé
Le Convair 580 effectuait un vol entre Vancouver et Tofino (Colombie-Britannique) avec quatre membres d'équipage et 47 passagers à bord. À Tofino, l'avion s'est posé à peu près à mi-piste sur la piste longue de 5000 pieds. L'avion est sorti en bout de piste, et s'est immobilisé à 150 pieds passé l'extrémité de piste. Personne n'a été blessé; l'avion a subi des dommages importants.
Le Bureau a déterminé que le profil de descente adopté pendant l'approche ne permettait pas à l'avion d'atterrir en toute sécurité. Le commandant de bord a décidé de continuer l'approche plutôt que de l'interrompre, et l'avion a touché des roues trop loin sur la piste pour pouvoir s'immobiliser sur la piste. Un contrôle inadéquat des opérations aériennes en dehors de la base principale de la compagnie, tant par le transporteur aérien que par Transports Canada, a contribué à l'accident.
Mesures de sécurité prises
(tel qu'indiqué dans le rapport du BST)
Vérifications réglementaires et surveillance
L'enquête sur cet accident et sur 18 autres accidents a permis d'identifier des lacunes dans le processus de vérification réglementaire des activités des transporteurs aériens. On s'est rendu compte, entre autres, que les vérifications de Transports Canada n'étaient pas assez rigoureuses et que les mesures de suivi étaient insuffisantes. Par conséquent, le Bureau a recommandé :
Que le ministère des Transports modifie le Manuel des vérifications réglementaires de façon à soumettre à des vérifications plus approfondies les transporteurs aériens pour lesquels se dégage une tendance négative de leurs indicateurs de gestion des risques; (A94-23, publiée en décembre 1994)
Que le ministère des Transports s'assure que ses inspecteurs chargés des vérifications soient en mesure d'utiliser les méthodes de gestion des risques de façon à pouvoir identifier les transporteurs devant faire l'objet de vérifications plus rigoureuses; (A94-24, publiée en décembre 1994)
Que le ministère des Transports élabore en priorité une méthode permettant de surveiller le suivi donné aux vérifications; (A94-25, publiée en décembre 1994) et
Que le ministère des Transports prenne des mesures à court et à long terme pour accorder une plus grande importance au contrôle du suivi donné aux vérifications et aux mesures d'exécution dans les cas de non-conformité. (A94-26, publiée en décembre 1994)
Réglementation sur les enregistreurs de bord
Dans le passé, le Bureau a fait des recommandations concernant les problèmes d'extraction et de qualité des données enregistrées et le long processus nécessaire pour mettre à jour la législation relative aux enregistreurs de bord. Malgré l'accent que le Bureau a mis sur l'importance des enregistreurs de bord lors d'une enquête et en matière de prévention des accidents, le Bureau n'a pas constaté de progrès importants en vue de corriger les anomalies relatives aux enregistreurs de bord. Voilà pourquoi le Bureau a, entre autres, recommandé :
Que les ministères de la Justice et des Transports prennent sans plus attendre les nouvelles ordonnances sur les enregistreurs de bord. (A94-03, publiée en janvier 1994) et que
Le ministère des Transports rationalise sa façon de procéder afin que les plus récentes exigences en matière d'enregistreurs de bord puissent être appliquées en temps opportun au Canada. (A94-04, publiée en janvier 1994)
En réponse à ces recommandations, Transports Canada a indiqué qu'il avait l'intention de publier deux circulaires provisoires pour aider l'industrie à s'adapter à la nouvelle réglementation sur les enregistreurs qui doit entrer en vigueur au début de 1995. De plus, Transports Canada a déclaré que la nouvelle réglementation va faire référence à des normes connexes qui devraient faciliter la modification de la réglementation de manière opportune. Le ministère de la Justice a indiqué qu'il était prêt à remplir ses tâches réglementaires le plus rapidement possible pour que la réglementation proposée par Transports Canada puisse être promulguée dans les plus brefs délais.
Mesures à prendre
(tel qu'indiqué dans le rapport du BST
Gestion du poste de pilotage et prise de décisions
Plusieurs facteurs ont contribué au fait que l'avion n'était pas dans la bonne position lors de l'approche finale pour se poser en toute sécurité. L'accident aurait pu être évité si l'atterrissage avait été interrompu.
Le Bureau a enquêté sur plusieurs accidents récents au cours desquels de mauvaises décisions ont été prises par l'équipage de conduite, même s'il y avait des signes qui auraient dû les alerter des dangers possibles. Dans le cas de l'accident à Tofino, le résultat dépendait de la décision du pilote en un point critique de la phase d'approche et d'atterrissage; or, de mauvaises décisions sont prises dans presque tous les domaines des opérations aériennes. (L'annexe D donne quelques exemples d'accidents d'aviation dans lesquels de mauvaises décisions ont joué un rôle.)
HTML ou PDF
Le Bureau reconnaît qu'il y a des pressions dans le milieu de l'aviation commerciale pour «expédier le travail» et que ces pressions ont sans aucun doute un effet sur les décisions. Malgré tout, des exploitants bien renseignés et des équipages bien entraînés doivent être en mesure de prendre des décisions chaque jour sans compromettre la sécurité aérienne. Dans cette optique, on comprend que le fait d'entraîner les équipages à prendre de bonnes décisions dans des situations réelles augmente les chances que les bonnes décisions soient prises. À la suite de la sortie de piste d'un DC-8 à Moncton, au Nouveau-Brunswick (A91A0198), le transporteur a pris plusieurs mesures correctives; il a, entre autres, eu recours au simulateur pour pouvoir aider ses équipages à prendre les bonnes décisions dans le cas des approches par visibilité réduite (qui sont les conditions qui prévalaient au moment de l'accident). Dans son rapport final, le Bureau a encouragé les mesures préventives prises par la communauté aéronautique, même si la réglementation ne l'exigeait pas. Toutefois, le Bureau s'est dit inquiet que d'autres exploitants et membres d'équipage, qui ne profitent pas des avantages qu'offrent les programmes d'entraînement similaires et n'ont pas de lignes directrices pour les décisions importantes, puissent continuer à placer leurs appareils dans des situations dangereuses.
Comme dans le cas de l'équipage du Convair 580 lors de l'accident de Tofino, la plupart des équipages mêlés aux autres accidents ou incidents n'avaient pas reçu de formation officielle en gestion du poste de pilotage ni en prise de décisions. (Il se peut que les exploitants et les équipages mêlés aux accidents mentionnés à l'annexe D aient par la suite pris des mesures à ce sujet.) D'après le sondage que le BST a effectué en 1991 auprès des pilotes professionnels au service des transporteurs aériens des niveaux III à VI, seulement 22 % des répondants ont indiqué que la formation à la gestion du poste de pilotage était offerte par leur employeur et que la formation sur la prise de décisions n'était offerte qu'à
27 % d'entre eux. D'autres pays ont reconnu les bienfaits de ce type de formation; il semblerait que la Federal Aviation Administration des États-Unis va exiger des lignes aériennes, vers la fin de 1995, que de la formation en gestion des ressources soit dispensée pour améliorer les communications et la coordination entre les membres d'équipage.
Dans son Rapport au terme d'une étude de sécurité sur le vol VFR dans des conditions météorologiques défavorables (1990), le Bureau a appuyé l'initiative de Transports Canada voulant que l'habileté des pilotes à prendre des décisions soit évaluée dans le cadre de l'épreuve en vol en vue de l'obtention de la licence de pilote privé, et a recommandé que «le ministre des Transports conçoive et mette en oeuvre des méthodes destinées à évaluer régulièrement les connaissances pratiques du processus décisionnel des pilotes professionnels employés par de petits exploitants aériens.» (BST A90-86) Transports Canada a répondu que l'habileté des pilotes à prendre de bonnes décisions, et au bon moment, serait mesurée en simulant des situations d'urgence dans le cadre des PPC. Transports Canada a aussi indiqué qu'il se tiendrait au courant des développements dans le domaine de la formation et de l'évaluation de l'habileté des pilotes à prendre de bonnes décisions, et il a ajouté qu'il n'hésiterait pas à apporter des améliorations.
Dans les 8 rapports mentionnés dans l'annexe D et dans celui de Tofino, les 9 appareils en cause transportaient 188 occupants; ces 9 accidents ont fait 18 morts. Les risques de conséquences plus graves étaient grands. Tous ces accidents se sont produits après la publication de la recommandation A90-86 du BST et, dans la plupart des cas, il s'agissait de petits transporteurs aériens. Les «mauvaises décisions» prises dans ces cas n'étaient pas liées à des situations d'urgence qui seraient normalement vérifiées dans le cadre d'une PPC. De plus, le Bureau croit savoir qu'il n'y a toujours pas d'exigences ni de lignes directrices établies concernant la formation et l'évaluation permanentes des compétences que les pilotes professionnels devraient posséder pour être en mesure de prendre les décisions qui s'imposent dans les situations courantes.
Le milieu de l'aviation commerciale a généralement accepté les principes de la formation en gestion du poste de pilotage et en prise de décisions, mais des programmes structurés ne sont administrés que facultativement, au cas par cas. Par conséquent, une gestion inefficace des ressources et de mauvaises décisions continuent à contribuer à des situations dangereuses dans le milieu de l'aviation commerciale. Dans ce milieu, les exploitants et les équipages font l'objet de nombreuses pressions, mais le Bureau est d'avis que les bons outils et les bonnes compétences pourraient permettre de réduire les risques que de mauvaises décisions soient prises. Si certains gros transporteurs aériens peuvent eux-mêmes mettre au point leur propre programme de formation, d'autres exploitants auront besoin de directives et d'aide pour élaborer des programmes de formation adéquats. Par conséquent, pour permettre à tous les exploitants et membres d'équipage oeuvrant dans l'aviation commerciale d'avoir accès à la formation qui leur permettra de prendre les bonnes décisions, plus facilement et plus rapidement, le Bureau recommande que :
Le ministère des Transports établisse des lignes directrices pour la formation en gestion des ressources du poste de pilotage et en prise de décisions à l'intention de tous les exploitants et équipages oeuvrant dans l'aviation commerciale; (A95-11) et que
Réponse de Transports Canada:
La formation en gestion des ressources de l’équipage et en prise de décisions sera obligatoire pour tous les exploitants qui doivent satisfaire aux exigences des règles relatives à l’exploitation d’une entreprise de transport aérien. Une norme a été élaborée : elle fera partie de la norme relative aux services aériens commerciaux qui a été incorporée par renvoi au Règlement de l’aviation canadien(RAC).
Le RAC sera publié dans la Partie I de la Gazette du Canada au cours de l’été 1995 et il sera pris ultérieurement cette année. La norme relative aux services aériens comerciaux permettra que la formation initiale en gestion des ressources de l’équipage puisse être offerte séparément aux pilotes, d’une part, et au personnel de la sécurité de la cabine, d’autre part; toutefois, l’entraînement périodique sera donné conjointement aux deux groupes chaque année. De plus, on a élaboré de la documentation sur les règles et sur la norme.
Le ministère des Transports établisse des procédures à l'intention des membres d'équipage oeuvrant dans l'aviation commerciale, pour évaluer régulièrement leur habileté à prendre des décisions et leurs compétences en matière de gestion des ressources du poste de pilotage. (A95-12)
Réponse de Transports Canada:
Transports Canada, Aviation (TCA) a élaboré de la documentation pour aider les exploitants aériens à élaborer un programme pour la gestion des ressources de l’équipage qui satisfasse aux exigences de la norme relative aux services aériens commerciaux. L’évaluation des habiletés en gestion des ressources de l’équipage s’effectuera par des exposés de tous les participants après qu’ils auront reçu la formation périodique conjointe. Cette façon de procéder, jumelée à la surveillance habituelle des programmes de formation des transporteurs aériens de TCA, aidera à évaluer l’efficience des programmes de formation en gestion des ressources de l’équipage des transporteurs aériens.
TCA élabore actuellement trois manuels relatifs aux facteurs humains dont le premier est rédigé en termes généraux et simples, le deuxième, plus descriptif, est destiné aux initiés et enfin, le troisième s’adresse aux instructeurs de vol en particulier. Ces deux derniers manuels contiendront les outils pour évaluer les comportements également des outils d’évalutation pertinents à la gestion des ressources de l’équipage.
Mesures à prendre
(tel qu'indiqué dans le rapport du BST)
Comme dans le cas de l'équipage du Convair 580 lors de l'accident de Tofino, la plupart des équipages mêlés aux autres accidents ou incidents n'avaient pas reçu de formation officielle en gestion du poste de pilotage ni en prise de décisions. (Il se peut que les exploitants et les équipages mêlés aux accidents mentionnés à l'annexe D aient par la suite pris des mesures à ce sujet.) D'après le sondage que le BST a effectué en 1991 auprès des pilotes professionnels au service des transporteurs aériens des niveaux III à VI, seulement 22 % des répondants ont indiqué que la formation à la gestion du poste de pilotage était offerte par leur employeur et que la formation sur la prise de décisions n'était offerte qu'à 27 % d'entre eux. D'autres pays ont reconnu les bienfaits de ce type de formation; il semblerait que la Federal Aviation Administration des États-Unis va exiger des lignes aériennes, vers la fin de 1995, que de la formation en gestion des ressources soit dispensée pour améliorer les communications et la coordination entre les membres d'équipage.
Dans son Rapport au terme d'une étude de sécurité sur le vol VFR dans des conditions météorologiques défavorables (1990), le Bureau a appuyé l'initiative de Transports Canada voulant que l'habileté des pilotes à prendre des décisions soit évaluée dans le cadre de l'épreuve en vol en vue de l'obtention de la licence de pilote privé, et a recommandé que «le ministre des Transports conçoive et mette en oeuvre des méthodes destinées à évaluer régulièrement les connaissances pratiques du processus décisionnel des pilotes professionnels employés par de petits exploitants aériens.» (BST A90-86) Transports Canada a répondu que l'habileté des pilotes à prendre de bonnes décisions, et au bon moment, serait mesurée en simulant des situations d'urgence dans le cadre des PPC. Transports Canada a aussi indiqué qu'il se tiendrait au courant des développements dans le domaine de la formation et de l'évaluation de l'habileté des pilotes à prendre de bonnes décisions, et il a ajouté qu'il n'hésiterait pas à apporter des améliorations.
Dans les 8 rapports mentionnés dans l'annexe D et dans celui de Tofino, les 9 appareils en cause transportaient 188 occupants; ces 9 accidents ont fait 18 morts. Les risques de conséquences plus graves étaient grands. Tous ces accidents se sont produits après la publication de la recommandation A90-86 du BST et, dans la plupart des cas, il s'agissait de petits transporteurs aériens. Les «mauvaises décisions» prises dans ces cas n'étaient pas liées à des situations d'urgence qui seraient normalement vérifiées dans le cadre d'une PPC. De plus, le Bureau croit savoir qu'il n'y a toujours pas d'exigences ni de lignes directrices établies concernant la formation et l'évaluation permanentes des compétences que les pilotes professionnels devraient posséder pour être en mesure de prendre les décisions qui s'imposent dans les situations courantes.
Le milieu de l'aviation commerciale a généralement accepté les principes de la formation en gestion du poste de pilotage et en prise de décisions, mais des programmes structurés ne sont administrés que facultativement, au cas par cas. Par conséquent, une gestion inefficace des ressources et de mauvaises décisions continuent à contribuer à des situations dangereuses dans le milieu de l'aviation commerciale. Dans ce milieu, les exploitants et les équipages font l'objet de nombreuses pressions, mais le Bureau est d'avis que les bons outils et les bonnes compétences pourraient permettre de réduire les risques que de mauvaises décisions soient prises. Si certains gros transporteurs aériens peuvent eux-mêmes mettre au point leur propre programme de formation, d'autres exploitants auront besoin de directives et d'aide pour élaborer des programmes de formation adéquats. Par conséquent, pour permettre à tous les exploitants et membres d'équipage oeuvrant dans l'aviation commerciale d'avoir accès à la formation qui leur permettra de prendre les bonnes décisions, plus facilement et plus rapidement, le Bureau recommande que :
Le ministère des Transports établisse des lignes directrices pour la formation en gestion des ressources du poste de pilotage et en prise de décisions à l'intention de tous les exploitants et équipages oeuvrant dans l'aviation commerciale; (A95-11) et que
Réponse de Transports Canada :
La formation en gestion des ressources de l’équipage et en prise de décisions sera obligatoire pour tous les exploitants qui doivent satisfaire aux exigences des règles relatives à l’exploitation d’une entreprise de transport aérien. Une norme a été élaborée : elle fera partie de la norme relative aux services aériens commerciaux qui a été incorporée par renvoi au Règlement de l’aviation canadien (RAC).
Le RAC sera publié dans la Partie I de la Gazette du Canada au cours de l’été 1995 et il sera pris ultérieurement cette année. La norme relative aux services aériens comerciaux permettra que la formation initiale en gestion des ressources de l’équipage puisse être offerte séparément aux pilotes, d’une part, et au personnel de la sécurité de la cabine, d’autre part; toutefois, l’entraînement périodique sera donné conjointement aux deux groupes chaque année. De plus, on a élaboré de la documentation sur les règles et sur la norme.
Le ministère des Transports établisse des procédures à l'intention des membres d'équipage oeuvrant dans l'aviation commerciale, pour évaluer régulièrement leur habileté à prendre des décisions et leurs compétences en matière de gestion des ressources du poste de pilotage. (A95-12)
Réponse de Transports Canada :
Transports Canada, Aviation (TCA) a élaboré de la documentation pour aider les exploitants aériens à élaborer un programme pour la gestion des ressources de l’équipage qui satisfasse aux exigences de la norme relative aux services aériens commerciaux. L’évaluation des habiletés en gestion des ressources de l’équipage s’effectuera par des exposés de tous les participants après qu’ils auront reçu la formation périodique conjointe. Cette façon de procéder, jumelée à la surveillance habituelle des programmes de formation des transporteurs aériens de TCA, aidera à évaluer l’efficience des programmes de formation en gestion des ressources de l’équipage des transporteurs aériens.
TCA élabore actuellement trois manuels relatifs aux facteurs humains dont le premier est rédigé en termes généraux et simples, le deuxième, plus descriptif, est destiné aux initiés et enfin, le troisième s’adresse aux instructeurs de vol en particulier. Ces deux derniers manuels contiendront les outils pour évaluer les comportements également des outils d’évalutation pertinents à la gestion des ressources de l’équipage.
Annex D - Accidents d'aviation dans lesquels de mauvaises décisions ont joué un rôle
A90P0337:L'enquête a révélé que l'équipage du B-737 avait tenté une deuxième approche dans des conditions météorologiques à la limite de l'acceptable vers une destination prévue avant de se diriger vers un aéroport de dégagement, même si le carburant nécessaire à la deuxième approche n'avait pas été calculé dans la charge de carburant.
A91C0083: Avant le vol, il y avait eu plusieurs indications de problèmes avec le circuit hydraulique du HS 748, mais le commandant de bord a tout de même décidé d'entreprendre le vol.
A91A0198:A91A0198 : Le pilote aux commandes du DC-8 n'avait pas obtenu de références visuelles suffisantes, mais l'atterrissage a été poursuivi dans des conditions météorologiques à la limite de l'acceptable.
A92P0015: L'exploitant a planifié le vol du Beech 18 sur flotteurs dans des conditions défavorables, et le pilote qui était inexpérimenté a entrepris le décollage dans des conditions météorologiques à la limite de l'acceptable et alors que l'avion était très lourd.
A93H0023: Un vol de nuit à bord d'un HS 748 présentant des ennuis électriques a été entrepris à partir de Sandy Lake (Ontario), et l'avion s'est écrasé peu après le décollage.
A94H0001 (enquête en cours): Un hélicoptère affrété volant en VFR a heurté une crête en terrain montagneux au cours d'un vol dans des conditions météorologiques qu'on savait mauvaises.
A94W0026 (enquête en cours) : à Calgary (Alberta), l'équipage d'un DC-8 qui transportait 83 personnes a poursuivi le décollage malgré deux crevaisons.
A94A0078 (enquête en cours) : L'équipage d'un Swearingen SA226-AT effectuant un vol de messagerie a failli heurter un bâtiment pendant l'approche sur Sydney, en Nouvelle-Écosse.
A93C0169 - Impact sans perte de contrôle - Athabaska Airways Limited - Cessna 310R C-GILR 1 mi au nord-est de Sandy Bay (Saskatchewan) - 12 octobre 1993
Résumé
L'appareil devait effectuer un vol d'affrètement de nuit entre Sandy Bay (Saskatchewan) et La Ronge. Peu après le décollage, l'avion a heurté des arbres et s'est écrasé sur une rive rocheuse de la rivière Churchill. Les quatre occupants de l'avion ont subi des blessures mortelles.
Le Bureau a déterminé qu'après le décollage, le pilote a placé l'avion dans une pente de montée très faible qui s'est maintenue jusqu'à l'impact sans perte de contrôle avec des arbres au cours de la montée initiale, avant que l'avion n'atteigne la vitesse de montée en croisière.
Autres causes concourantes possibles : la faible luminosité au sol et dans le ciel; l'absence d'éclairage par les phares d'atterrissage; l'écart par rapport au profil de départ recommandé la nuit.
Mesures de sécurité prises
(tel qu'indiqué dans le rapport du BST)
Accidents CFIT
Cet accident a été classé dans la catégorie CFIT (impact sans perte de contrôle). Un accident CFIT, de l'anglais controlled flight into terrain, est un accident au cours duquel un avion dont l'équipage n'a pas perdu le contrôle, entre en collision par inadvertance avec le terrain ou l'eau, sans que l'équipage ait conscience de la catastrophe imminente. Le Bureau constate avec inquiétude qu'au cours de la période de 11 ans comprise entre le 1er janvier 1984 et le 31 décembre 1994, 68 aéronefs exploités commercialement (nombre qui ne comprend pas les aéronefs qui effectuaient des vols spéciaux à basse altitude) ont subi des accidents CFIT. Compte tenu de la fréquence et de la gravité des accidents CFIT, le Bureau effectue une étude de ces accidents pour déterminer les lacunes systémiques. L'étude comprend notamment un examen des données relatives aux accidents CFIT survenus en vol VFR de nuit et aux facteurs contributifs comme les illusions somatogravifiques.
Mesures à prendre
(tel qu'indiqué dans le rapport du BST)
Restrictions à la licence de pilote - Épreuves en vol
L'état visuel du pilote avait été revu par le BRMA. Après une épreuve en vol, le pilote avait obtenu une licence de pilote professionnel conformément aux tolérances médicales sur le plan de la vue. Sa licence indiquait qu'il devait porter des verres à double foyer prescrits lorsqu'il pilotait. L'épreuve en vol avait été effectuée de jour et dans des conditions météorologiques de vol à vue; les fonctions du pilote au moment de l'accident nécessitaient qu'il vole de nuit et dans des conditions météorologiques de vol aux instruments. L'environnement dans lequel s'était déroulée l'épreuve en vol ne correspondait pas aux conditions beaucoup plus difficiles dans lesquelles le pilote devait voler.
Au printemps de 1990, le BST a fait une autre enquête où la validité d'une épreuve en vol demandée par le BRMA a été également mise en question (rapport du BST A90Q0090). Dans le cas de cet accident, le BST avait déterminé que le pilote, ayant un usage limité de sa jambe droite, avait été incapable de faire sortir de vrille l'ultra-léger qu'il pilotait. L'épreuve en vol avait été effectuée à bord d'un aéronef d'une catégorie autre que celle pour laquelle la licence était annotée, et il semble que les exercices en vol n'avaient pas compris de manoeuvres qui auraient exigé que la jambe droite du pilote soit la plus sollicitée.
Ni le contenu des épreuves en vol ni le milieu dans lequel elles ont eu lieu n'étaient représentatifs des situations auxquelles ces pilotes pouvaient faire face pendant l'exercice des privilèges de leurs licences respectives, et ces licences en vigueur n'avaient pas non plus été annotées pour indiquer les limites de quelque aspect opérationnel de vol lié à leur catégorie de licence.
Le Bureau accepte le principe visant à délivrer des licences en faisant preuve de tolérance dans le cas de divers problèmes médicaux. Il reconnaît également qu'il peut être difficile au cours des épreuves en vol du BRMA de toucher tous les aspects des conditions de vol. Toutefois, lorsqu'on examine ces deux accidents, il semble y avoir absence de cohérence entre les aptitudes au pilotage effectivement vérifiées pendant les épreuves en vol et les restrictions des privilèges de la licence. Par conséquent, les pilotes dont la licence a été délivrée en vertu d'une tolérance médicale peuvent piloter des aéronefs ou voler dans des conditions quand leurs aptitudes ne sont pas à la hauteur des exigences de la tâche. Dans le cas en question, les passagers payants accordaient leur confiance à un pilote pour qu'il les transporte en toute sécurité dans des conditions où un problème de vision peut l'avoir empêché de voir adéquatement les repères visuels au sol et d'éviter les obstacles.
En vue de diminuer les risques que d'autres pilotes titulaires d'une licence délivrée en vertu d'une tolérance médicale pilotent par mégarde un aéronef dans des conditions plus exigeantes que celles dans lesquelles ils ont démontré leurs aptitudes, le Bureau recommande que :
Le ministère des Transports examine toutes les licences de pilote délivrées en vertu de tolérances médicales pour assurer la compatibilité entre les aptitudes vérifiées des pilotes et les privilèges de la licence. (A95-13)
Réponse de Transports Canada:
Transports Canada, Aviation (TCA) partage la préoccupation du BST qu’un test pratique en vol devrait vérifie l’habileté d’un pilote dans les conditions où il effectuera un vol. Comme le BST l’a souligné, "...il peut être difficile au cours des épreuves en vol du BRMA de toucher tous les aspects des conditions de vol." TCA convient toutefois que le demandeur devrait être testé dans les conditions typiques les plus difficiles dans les quelles il aura à effectuer un vol.
La question de l’application d’un test pratique en vol selon les dispositions d’assouplissement fait constamment l’objet de révision. Les normes de vision appliquées selon les dispositions d’assouplissement ont été abordées lors de la Conférence sur les normes de vision en juin 1990 et de nouveau à cette même conférence en mai 1995. De plus, ce sujet est examiné chaque fois que de nouvelles données ou de nouvelles raisons viennent remettre en question la norme actuelle. Par exemple, des demandes de certificat de validation de licence où le demandeur ne satisfait pas à la norme médicale ont aussi été faites en raison des droits de la personne. Ces demandes déclenchent le processus d’examen et d’amélioration des normes et des procédures de Transports Canada pour la délivrance des certificats de validation de licence selon les dispositions d’«assoupplissement».
À la suite de la recommandation du BST, TCA examinera les procédures relatives aux tests pratiques en vol pour les prochains tests afin de s’assurer que les aptitudes mises à l’épreuve et les avantages accordés sont compatibles.
A93Q0242 - Incendie dans la cabine - Northwest Airlines - Boeing 727-200 N278US - Aéroport international de - Montréal/Dorval (Québec) - 28 novembre 1993
Résumé
Immédiatement après le refoulement, on a constaté qu'il y avait un incendie dans un compartiment à bagages supérieur de la partie arrière de la cabine. L'équipage a éteint l'incendie et l'avion a été évacué. Quelques passagers ont été légèrement blessés.
Le Bureau n'a pu déterminer la cause de l'incendie; toutefois, tout indique qu'il ne s'agit pas d'un incendie accidentel.
Mesures de sécurité prises
(tel qu'indiqué dans le rapport du BST)
Formation commune des pilotes et du personnel de cabine sur les situations d'urgence
La Northwest Airlines a indiqué qu'à partir de janvier 1995 une formation commune sera offerte aux pilotes et aux agents de bord lors de la formation périodique annuelle. Cette formation portera sur les communications entre le poste de pilotage et la cabine et comprendra des scénarios d'incendie en vol.
Communications 9-1-1 lors des interventions d'urgence aux aéroports
À la suite de cet incident, le Centre d'urgence a établi une nouvelle façon de procéder. Plus précisément, les téléphonistes du 9-1-1 ont reçu des instructions sur la quantité et l'importance des renseignements à obtenir avant de déclencher des interventions d'urgence aux aéroports locaux.
Consignes d'évacuation unilingues
La réglementation ne l'exige pas, mais la plupart des transporteurs canadiens s'efforcent de fournir des exposés de sécurité dans les deux langues officielles. Certains transporteurs étrangers s'assurent également que des agents de bord bilingues sont à bord des appareils qui desservent les aéroports du Québec afin que des exposés de sécurité bilingues puissent être offerts sur ces vols.
En juillet 1994, le BST a envoyé un avis de sécurité à Transports Canada soulignant le risque de délais ou de réactions négatives si des messages d'urgence unilingues étaient communiqués à des passagers ne comprenant pas la langue utilisée. Dans sa réponse, Transports Canada a indiqué que dans les Règlements de l'aviation canadiens (RAC) en voie de révision, les exposés de sécurité dans les deux langues officielles seront obligatoires dans certains cas. Par ailleurs, comme l'Organisation de l'aviation civile internationale (OACI) n'a établi aucune norme concernant les messages de sécurité, Transports Canada soulèvera cette question auprès de cette organisation.
Mesures à prendre
(tel qu'indiqué dans le rapport du BST)
Inflammabilité des couvertures destinées aux passagers
Des couvertures pour les passagers se trouvent à bord de la plupart des appareils des gros transporteurs aériens et sont habituellement rangées dans les compartiments à bagages supérieurs de la cabine. Les manuels des agents de bord des transporteurs aériens canadiens stipulent que les couvertures, en plus de servir au confort des passagers, peuvent aussi être utilisées pour étouffer un feu ayant pris dans des vêtements ou dans un siège. Comme l'ont montré cet incident et les essais du BST, certaines couvertures destinées aux passagers ont des caractéristiques défavorables de résistance à l'inflammation même si la couverture satisfait aux exigences de l'essai d'inflammation sur les matériaux utilisés dans la cabine.
En mai 1994, dans un avis de sécurité envoyé à Transports Canada et à la section sur les normes de sécurité en cabine de la FAA, le BST indiquait que les couvertures destinées aux passagers devraient satisfaire à une norme d'ininflammabilité appropriée et que Transports Canada souhaiterait sans doute aviser les transporteurs aériens canadiens que les couvertures destinées aux passagers peuvent présenter un risque d'incendie. En juillet 1994, à partir des renseignements du BST relatifs à cet incident, le National Transportation Safety Board (NTSB) recommandait que la FAA élabore une méthode d'essai de résistance au feu ainsi que des normes de qualité pour les couvertures destinées aux exploitants commerciaux, puis d'exiger de ces exploitants qu'ils n'utilisent que les couvertures satisfaisant aux normes (NTSB-A-94-131). Le NTSB recommandait aussi que l'Air Transport Association of America (ATA) avertisse ses membres de l'inflammabilité des couvertures fournies pour le confort des passagers et les presse de remplacer ces couvertures par d'autres contenant des tissus résistant mieux au feu (NTSB-A-94-132).
En août 1994, en réponse à la recommandation du NTSB, l'ATA indiquait qu'elle avait avisé ses membres de l'inflammabilité des couvertures destinées aux passagers. En janvier 1995, en réponse à l'avis du BST, Transports Canada précisait que toute la question de l'inflammabilité des couvertures et des oreillers serait revue conjointement avec la FAA par un groupe de travail international; il serait prématuré d'aviser les transporteurs des risques d'incendie avant la fin des travaux du groupe de travail.
Le Bureau prend bonne note que le groupe de travail international étudie les questions de types de tissus, de procédés d'ignifugation, des effets à long terme de l'utilisation des couvertures et de la pertinence de normes d'ininflammabilité. Le Bureau reconnaît qu'il pourrait être inapproprié de diffuser des renseignements sur ces questions avant qu'elles aient été examinées par le groupe de travail. Cependant, compte tenu de la facilité avec laquelle des couvertures pliées se sont enflammées et ont produit des incendies alimentés par du polyester fondu, tant lors de l'incident que dans l'essai suivant l'incident, les transporteurs aériens canadiens pourraient souhaiter prendre des mesures provisoires fondées sur leur évaluation des risques. Par conséquent, le Bureau recommande que :
Le ministère des Transports avise immédiatement les transporteurs aériens canadiens des risques d'inflammation de certaines couvertures destinées aux passagers. (A95-14)
Réponse de Transports Canada :
Transports Canada, Aviation a préparé une Circulaire d’information aux transporteurs aériens (CITA) qui vise à informer les transporteurs aériens de la possibilité de l’inflammabilité de certaines couvertures destinées aux passagers. Cette CITA sera distribuée à tous les transporteurs aériens lorsqu’elle sera complétée.
A94C0088 - Impact sans perte de contrôle - Keewatin Air Limited - Swearingen Merlin II C-FFYC - Thompson (Manitoba) - 1er juin 1994
Résumé
Le Swearingen Merlin II retournait à Thompson après avoir effectué un vol d'évacuation médicale (MEDEVAC) entre Coral Harbour (Territoires du Nord-Ouest) et Churchill (Manitoba). Après avoir été autorisé à effectuer une approche alignement de piste arrière sur l'aéroport de Thompson, l'avion est descendu au-dessous de l'altitude minimale de passage à la verticale du radiophare, il a heurté le pylône du radiophare non directionnel (NDB) Hotel, les ailes à l'horizontale, et il s'est écrasé. Les deux membres d'équipage ont subi des blessures mortelles; l'infirmier a été grièvement blessé.
Le Bureau a déterminé que l'équipage de conduite a écarté son attention de la surveillance de l'altitude pendant l'approche alignement de piste arrière et a laissé l'avion descendre au-dessous d'un palier obligatoire. Les facteurs suivants ont contribué à l'accident : l'équipage n'a pas respecté les procédures d'approche publiées; il a mal surveillé l'approche; du brouillard localisé s'est formé rapidement; le pilote était probablement fatigué.
Mesures de sécurité prises
(tel qu'indiqué dans le rapport du BST)
Mesures prises par l'exploitant
L'exploitant a déclaré que des mesures avaient été prises par le chef pilote après l'accident pour veiller à ce que toutes les procédures normalisées soient respectées. De plus, un examinateur de vol désigné a été engagé à titre d'examinateur indépendant de la formation continue, qui devra signaler tous les problèmes directement au chef pilote et au directeur des opérations.
Révision de la réglementation sur les heures de vol et de service
Le Conseil consultatif sur la réglementation aérienne canadienne (CCRAC) a proposé des règlements portant sur certaines des questions relatives à la fatigue soulevées dans ce rapport. Le 12 août 1995, le public a été invité à faire des commentaires sur ce projet de règlement publié dans la Partie 1 de la Gazette du Canada. La réglementation proposée traite des questions
suivantes :
Temps de service de vol - Définition : temps total qui commence lorsque le membre d'équipage de conduite se présente au travail pour un vol, ou est en disponibilité et peut avoir à se présenter au travail dans un délai d'une heure ou moins, ou se présente au travail pour effectuer une tâche exigée par l'employeur avant un vol.
Temps de service de vol - Prolongations : les prolongations se limiteront aux circonstances opérationnelles imprévisibles et ne seront autorisées que s'il n'existe aucune solution de rechange acceptable. La prolongation ne doit pas dépasser trois heures, et la période de repos subséquente sera prolongée de la même durée que celle de la période de prolongation.
Temps de service de vol - Mise en place : les vols de mise en place (non rémunérés) seront maintenant comptabilisés dans les heures maximales de vol et de service.
Périodes de repos prévisibles et protégées : si un pilote est en réserve ou en disponibilité avec un préavis de plus d'une heure pour se présenter au travail, le transporteur devra soit fournir au pilote une période quotidienne de repos prévisible et protégée, soit avoir recours à des heures de service de vol plus limitées et à des périodes de repos prolongées, ou les deux.
Si elles sont mises en vigueur, les révisions proposées devraient permettre aux équipages de planifier leurs périodes de repos, éliminer les longues périodes de disponibilité ou de service, et offrir des périodes de disponibilité d'une durée raisonnable.
De plus, Transports Canada a l'intention de publier une Circulaire d'information aux transporteurs aériens portant sur la fatigue et sur la prévention de la fatigue.
Impact sans perte de contrôle (CFIT)
Cet accident a été classé dans la catégorie CFIT (impact sans perte de contrôle). Un accident CFIT, de l'anglais controlled flight into terrain, est un accident au cours duquel un aéronef est conduit par inadvertance contre le relief, l'eau ou un obstacle, sans que l'équipage ne se doute de la tragédie sur le point de se produire. Au Canada, au cours de la période de 11 ans comprise entre le 1er janvier 1984 et le 31 décembre 1994, 70 aéronefs exploités commercialement (nombre qui ne comprend pas les aéronefs qui effectuaient des vols spéciaux à basse altitude) ont subi des accidents CFIT. Compte tenu de la fréquence et de la gravité des accidents CFIT, le Bureau effectue une étude de ces accidents pour déterminer s'il existe des lacunes systémiques sous- jacentes. L'étude porte notamment sur l'affichage des altimètres, les avertisseurs d'altitude, les radioaltimètres, les avertisseurs de proximité du sol (GPWS) et les vols MEDEVAC.
Transports Canada vient de produire une vidéo sur les accidents CFIT afin de sensibiliser les pilotes et les exploitants aux facteurs qui contribuent à ces accidents.
Mesures à prendre
(tel qu'indiqué dans le rapport du BST)
Systèmes d'alarme sonore
Le radioaltimètre de l'avion a été trouvé en état de marche et réglé sur la MDA de l'approche. Toutefois, comme le signal sonore du radioaltimètre ne pouvait être transmis aux casques d'écoute de l'équipage, il se peut que les pilotes n'aient pas entendu l'alarme sonore qui voulait les avertir que l'avion avait atteint la MDA.
Le 31 mai 1994, deux avions ATR-42-300 ont failli entrer en collision (voir le rapport A940137 du BST). Les deux appareils étaient équipés d'un système anticollision (TCAS), mais un des équipages n'a pas entendu l'alarme de son TCAS. L'enquête a montré que les signaux sonores du TCAS n'étaient pas transmis aux casques d'écoute de l'équipage, et il est probable que le bruit ambiant et les conversations radio ont masqué le bruit de l'alarme sonore.
Les pilotes peuvent entendre de nombreuses alarmes sonores : décrochage, survitesse, position du train d'atterrissage, configuration, altitude, radioaltimètre, TCAS et GPWS. Ces alarmes sonores sont conçues pour attirer l'attention du pilote sur une situation qui risque de mettre l'appareil en danger, si des mesures ne sont pas prises. Toutefois, beaucoup de ces dispositifs ne transmettent pas les signaux sonores à tous les dispositifs audio utilisés par les pilotes (haut- parleur du poste de pilotage et casque d'écoute), et les Federal Aviation Regulations (FAR) ne comportent aucune exigence à cet effet. Si les pilotes utilisent des casques d'écoute qui atténuent ou suppriment le bruit ambiant, il est fort possible qu'ils ne peuvent pas entendre les alarmes sonores non transmises à leurs casques d'écoute. Le BST a relevé plusieurs accidents dus à des alarmes sonores passées inaperçues. Dans l'espoir de prévenir de tels accidents, le BST recommande que :
Le ministère des Transports préconise l'emploi d'alarmes sonores pouvant être entendues par les pilotes, quel que soit le circuit audio utilisé. (A95-15)
Réponse de Transports Canada :
Transports Canda reconnaît que, lorsque des alarmes sonores sont installées à bord d’un aéronef, les membres d’équipage de conduite doivent pouvoir les entendre durant le vol. Dans plusieurs cas, on peut y parvenir en permettant au signal audio d’être dirigé par le haut-parleur ou les écouteurs du poste de pilotage, quel que soit le circuit audio utilisé par le pilote. Toutefois, Transports Canada estime que la réglementation ne devrait pas présenter cette conception comme la seule acceptable. Les constructeurs doivent faire preuve de flexibilité afin de concevoir le meilleur système pour chaque installation particulière.
Durant le test en vol et l’approbation de nouvelles conceptions, Transports Canada évalue l’intégration adéquate de l’équipement relatif aux alarmes sonores ainsi que les niveaux d’écoute afin que le volume et l’intelligibilité soient acceptables lorsque le niveau de bruit est élevé dans le poste de pilotage. Notre politique consiste également à encourager ceux qui modifient les aéronefs à effectuer le même type d’évaluation des modifications effectuées durant l’installation de l’équipement relatif aux alarmes sonores. On insistera sur cette politique auprès du personnel régional en publiant de la documentation qui mettra l’accent sur le besoin de tenir compte de l’audibilité des alarmes sonores lorsqu’un tel équipement est installé et de l’évaluer.
Préoccupations liées à la sécurité
(tel qu'indiqué dans le rapport du BST)
Accidents CFIT mettant en cause des vols MEDEVAC
Cet accident CFIT est survenu au terme d'un vol MEDEVAC. Le BST a relevé plusieurs autres accidents CFIT mettant en cause des vols MEDEVAC, et constate que le nombre de vols MEDEVAC en cause dans ces accidents est hors de proportion.
Le Bureau s'interroge sur les procédures et les pratiques d'exploitation qui pourraient contribuer aux nombreux accidents qui se produisent pendant des vols MEDEVAC. Le BST effectue une étude de ces accidents pour déterminer s'il existe des lacunes systémiques sous-jacentes.
A93W0204 - Panne moteur et perte de maîtrise - Arctic Wings and Rotors - Pilatus Britten-Norman BN2A-20 Islander C-GMOP - Tuktoyaktuk (Territoires du Nord-Ouest) - 3 décembre 1993
Résumé
Le pilote et ses passagers effectuaient un vol à vue de nuit entre Tuktoyaktuk et Inuvik (Territoires du Nord-Ouest). Environ quatre minutes après le décollage, le pilote a déclaré à la station d'information de vol (FSS) de Tuktoyaktuk qu'il avait des problèmes avec un moteur et qu'il retournait à l'aéroport. Comme l'avion tardait à arriver, des recherches aériennes et au sol ont été déclenchées. L'épave a été repérée trois heures plus tard sur la surface gelée d'un lac à huit milles environ au sud-est de l'aéroport. Tous les occupants ont péri dans l'accident.
Le Bureau a déterminé que l'accouplement à déclic d'une magnéto était usé au-delà des limites prescrites et a provoqué la panne du moteur droit. Après la panne, le pilote a mal compensé la direction et n'a pas pu garder la maîtrise de l'appareil.
Mesures de sécurité prises
(tel qu'indiqué dans le rapport du BST)
Inspection des magnétos
En mars 1994, le BST a envoyé un avis de sécurité aérienne à Transports Canada concernant les exigences d'inspection et d'entretien des magnétos. Transports Canada a répondu qu'il avait demandé à la FAA des États-Unis si elle envisageait de modifier la consigne de navigabilité 78- 09-07 R3 pour qu'elle exige l'inspection périodique plus stricte mentionnée dans le bulletin de service 599D. Aucune réponse n'a été reçue jusqu'à présent. Cette question a également été abordée dans les numéros 3/94 et 1/95 de la publication intitulée Sécurité aérienne - Mainteneur.
Bulletin de service obligatoire MS645
Le 4 avril 1994, Teledyne Continental a publié le bulletin de service obligatoire MSB 645 pour remplacer le bulletin SB599D. Ce bulletin avait pour objet de réduire le taux d'usure des accouplements à déclic pour permettre d'éviter les arrêts de moteur en vol. Ce bulletin exige que les accouplements à déclic rivetés soient inspectés toutes les 100 heures. Les accouplements qui ne répondent pas aux normes d'inspection détaillées doivent être remplacés par de nouveaux ensembles à circlips.
Vérifications réglementaires et surveillance
L'analyse des données relatives à cet accident et à 18 autres accidents a permis de cerner des lacunes dans le processus de vérification réglementaire des transporteurs aériens. On a constaté, entre autres, que parfois les vérifications de Transports Canada n'étaient pas assez rigoureuses et que le suivi des mesures imposées après une vérification n'était pas toujours assuré. Par conséquent, le Bureau a recommandé que :
Le ministère des Transports modifie le Manuel des vérifications réglementaires de façon à soumettre à des vérifications plus approfondies les transporteurs aériens pour lesquels se dégage une tendance négative de leurs indicateurs de gestion des risques; (A94-23, émise en décembre 1994)
Le ministère des Transports s'assure que ses inspecteurs chargés des vérifications soient en mesure d'utiliser les méthodes de gestion des risques de façon à pouvoir identifier les transporteurs devant faire l'objet de vérifications plus rigoureuses; (A94-24, émise en décembre 1994)
Le ministère des Transports élabore en priorité une méthode permettant de surveiller le suivi donné aux vérifications; (A94-25, émise en décembre 1994)
Le ministère des Transports prenne des mesures à court et à long terme pour accorder une plus grande importance au contrôle du suivi donné aux vérifications et aux mesures d'exécution dans les cas de non-conformité. (A94-26, émise en décembre 1994)
En ce qui concerne ces recommandations, Transports Canada a répondu qu'il tiendrait compte des recommandations A94-23 et A94-24 au moment de modifier le Manuel des vérifications réglementaires. De plus, Transports Canada veillera à ce que le programme de formation aux procédures de vérification destiné aux inspecteurs tienne compte de la recommandation A94-24, pour que les méthodes de gestion des risques soient comprises et appliquées correctement.
En ce qui concerne les recommandations A94-25 et A94-26, Transports Canada a répondu que le Manuel des vérifications réglementaires sera révisé pour s'assurer que des directives claires garantiront de bonnes procédures de suivi aux vérifications. De plus, Transports Canada a l'intention de mettre en service, sous peu, la version améliorée du Système national d'information sur les compagnies d'aviation (NACIS) pour garantir le suivi donné aux vérifications à l'échelle nationale. Entre temps, une directive sera envoyée aux régions pour les enjoindre d'examiner les méthodes de suivi qu'elles utilisent.
Mesures de sécurité prises
(tel qu'indiqué dans le rapport du BST)
Vols commerciaux VFR de nuit
Les vols commerciaux effectués en IFR par des aéronefs dont la masse est égale ou inférieure à 12 500 livres nécessitent un équipage de deux pilotes, ou un pilote et un pilote automatique à deux axes. Ces conditions ont été établies parce qu'il est reconnu qu'il est très difficile de garder le contrôle de l'appareil et de rester maître de la situation en vol en se fiant uniquement aux instruments.
Les vols VFR de nuit au-dessus d'un terrain sans repères visuels et sans horizon visible exigent aussi que le pilote soit qualifié pour le vol aux instruments. De ce point de vue, les exigences réglementaires pour les vols commerciaux VFR de nuit renferment certaines mesures de sécurité; par exemple, vu que l'aéronef peut évoluer temporairement dans des conditions météorologiques de vol aux instruments ou dans de mauvaises conditions d'éclairage, le pilote doit être titulaire d'une qualification aux instruments; en outre, pour réduire les risques de collision avec le relief ou avec des obstacles, ces vols doivent se dérouler le long de voies aériennes, de routes aériennes ou de routes de compagnie.
Toutefois, ces exigences ne tiennent pas compte des pressions additionnelles que subit l'équipage de conduite lors des situations d'urgence ou lorsque les conditions de vol sont très mauvaises.
Légalement, les vols commerciaux VFR de nuit peuvent être effectués par un seul pilote et sans pilote automatique. Dans le cas qui nous occupe, l'aéronef était certifié pour être piloté par un seul pilote pour des vols VFR de jour et de nuit; toutefois, ce même aéronef utilisé pour des vols commerciaux en IFR nécessitait deux pilotes. Le Bureau croit que le fait de se retrouver seul pour faire des déroutements dus aux conditions météo ou pour s'occuper d'une situation d'urgence au cours d'un vol VFR par nuit noire est très exigeant et peut être comparé à essayer de s'occuper de ces situations seul en vol IFR. Toutefois, en vol IFR, la présence à bord d'un deuxième pilote est une mesure de sécurité supplémentaire.
Les différences dans les exigences de composition des équipages et les exigences d'équipement entre les vols commerciaux VFR et IFR constituent une considération économique pour les exploitants. Dans le cas des équipages VFR à un seul pilote, les coûts en main-d'oeuvre sont moindres, et l'absence d'exigences en matière de pilote automatique réduit les frais d'équipement et d'entretien courant. De plus, comme les exigences de planification pour les vols VFR concernant les aéroports de dégagement et les réserves en carburant sont moins restrictives que pour les vols IFR, l'exploitant jouit alors d'une plus grande flexibilité pour satisfaire aux demandes de ses clients en matière de route et d'horaire.
Les transporteurs aériens qui assurent un service de transport de passagers doivent évidemment tenir compte des contraintes économiques; par contre, dans l'intérêt des passagers payants, le niveau de sécurité ne devrait pas dépendre du type de régime (soit VFR ou IFR) ni du moment de la journée.
Compte tenu des exigences en équipement et en personnel, le pilote qui effectue seul un vol commercial VFR de nuit ne bénéficie pas du même niveau de sécurité (qui lui permettrait de faire face en toute sécurité à des situations imprévues) que les équipages IFR effectuant le même type de vol. Le Bureau s'inquiète du fait que les vols VFR de nuit n'offrent pas aux passagers payants un niveau de sécurité équivalent à celui d'autres vols semblables effectués en IFR. Par conséquent, le Bureau recommande que :
Le ministère des Transports augmente les exigences réglementaires sur la conduite des vols commerciaux VFR de nuit pour le transport de passagers afin qu'ils offrent un niveau de sécurité comparable à celui des vols IFR pour un aéronef similaire. (A95-16)
Formation
Formation au vol de nuit
Pour transporter des passagers de nuit à bord d'un appareil multimoteur, les exploitants sont tenus de fournir aux pilotes de la compagnie une formation au vol de nuit qui soit propre au type. Dans le cas qui nous occupe, le pilote n'avait pas reçu cette formation, et cette lacune n'avait pas été relevée par les inspecteurs de Transports Canada lors de la vérification des activités de la compagnie, un mois avant l'accident.
En janvier 1993, par suite de l'enquête sur l'accident d'un bimoteur à turbopropulseurs survenu à Moosonee (rapport du BST A90H0002) et qui a révélé qu'aucun des pilotes n'avait reçu la formation au vol de nuit requise, lacune que les inspecteurs régionaux de Transports Canada n'avaient pas relevée, le Bureau a recommandé que :
Le ministère des Transports revoie ses procédures actuelles lui permettant de vérifier si les transporteurs aériens dispensent l'entraînement obligatoire au vol de nuit sur les appareils multimoteurs. (A93-05, publiée en janvier 1993)
En août 1993, Transports Canada a répondu que le Manuel des vérifications réglementaires (publié depuis l'enquête sur l'accident no A90H0002) enjoignait le personnel de vérification de contrôler les programmes de formation au vol des compagnies. En outre, Transports Canada a avisé le personnel régional d'inspection des transporteurs aériens de cette question et a demandé à son équipe de vérification de la qualité de s'assurer qu'on avait bien vérifié si la formation au vol de nuit avait été donnée.
Le cas qui nous occupe est un autre exemple d'accident qui s'est produit la nuit mettant en cause un pilote qui n'avait pas reçu la formation au vol de nuit requise. Malgré les efforts constants de Transports Canada pour améliorer son processus de vérification réglementaire et exercer une meilleure surveillance, il y a encore des pilotes professionnels qui ne reçoivent pas la formation au vol de nuit requise. Comme les compétences nécessaires à la conduite en toute sécurité d'un vol de nuit doivent être mises à jour par une formation périodique, le Bureau recommande que :
Le ministère des Transports procède à une vérification spéciale pour confirmer que les pilotes professionnels effectuant des vols de nuit sur multimoteurs reçoivent la formation au vol de nuit requise. (A95-17)
Les procédures de vérification de Transports Canada ne permettent toujours pas de déceler toutes les lacunes en matière de formation au vol de nuit chez les pilotes professionnels; toutefois, il est bien évident que les inspecteurs de Transports Canada ne peuvent pas continuellement être sur place pour assurer que les exploitants dispensent cette formation. Les exploitants qui ne dispensent pas la formation obligatoire doivent être tenus responsables. Par conséquent, le Bureau recommande que :
Le ministère des Transports évalue l'efficacité de ses pratiques actuelles dans le cas des exploitants qui ne donnent pas à leurs pilotes la formation obligatoire. (A95-18)
Réponse de Transports Canada : A95-16, A95-17 et A95-18
À la suite de l’examen du rapport d’accident en question et d’autres rapports sur de récents accidents mortels dans le cadre de l’exploitation d’un taxi aérien, Transports Canada a décidé de mettre sur pied un groupe de travail chargé d’examiner la sécurité relative à l’exploitation d’un taxi aérien, incluant le vol VFR de nuit. Ce groupe de travail entrera en fonction au début de 1996 et examinera tous les aspects de ce milieu aéronautique, y compris l’efficacité des travaux de surveillance et d’inspection effectués par Transports Canada, l’élaboration de la réglementation, la délivrance des licences de pilote, la formation et le contrôle de la compétence du pilote, et les facteurs humains, comme l’attitude des gestionnaires de la compagnie à l’égard de la sécurité. Une Circulaire d’information aux transporteurs aériens sera émise afin d’informer l’industrie aéronautique de la tenue du groupe de travail.
Mesures de sécurité prises
(tel qu'indiqué dans le rapport du BST)
Regroupement d'aéronefs aux fins des PPC
Transports Canada avait autorisé le regroupement des aéronefs Islander et Navajo aux fins des PPC chez l'exploitant en cause dans l'accident. (Il semble que le regroupement de ces deux aéronefs a aussi été autorisé chez d'autres transporteurs aériens.) La politique relative au regroupement d'aéronefs aux fins des PPC exige seulement que les aéronefs soient regroupés selon leurs caractéristiques de vol et leurs performances. Cependant, il semble que des différences marquées existent entre les caractéristiques de vol et les performances du Navajo et du Islander. Le fait qu'il existe des différences dans le sens d'utilisation de la compensation de la direction entre les deux appareils peut avoir été crucial dans cet accident.
Le Bureau comprend que des exploitants veuillent regrouper des aéronefs aux fins des PPC; toutefois, le Bureau croit que les lignes directrices sur le regroupement des aéronefs doivent permettre d'assurer qu'un contrôle de compétence sur un aéronef du groupe donnera systématiquement une indication précise de la compétence du pilote pour les autres aéronefs du même groupe. Des regroupements inappropriés peuvent amener le pilote, l'exploitant et l'examinateur à croire que la capacité du pilote à piloter tous les aéronefs du groupe est meilleure qu'elle ne l'est en réalité; ces pilotes courent des risques s'ils se retrouvent dans des situations qui exigent d'eux des capacités supérieures à celles qu'ils ont démontrées. Par conséquent, le Bureau recommande que :
Le ministère des Transports confirme la pertinence de tous les regroupements d'aéronefs actuels aux fins des PPC, de sorte que la compétence démontrée sur type soit vraiment représentative de la compétence pour tous les aéronefs du groupe. (A95-19)
Le pilote dont les compétences sont à jour sur plusieurs types d'aéronef risque d'appliquer à un autre aéronef des procédures ou des mesures propres à un type d'aéronef donné; le pilote peut, entre autres, faire une mauvaise utilisation des commandes si le fonctionnement des commandes d'un aéronef diffère passablement de celui d'un autre aéronef qu'il connaît. Ces erreurs dans l'exécution d'une opération ou d'une procédure sont connues sous le nom d'«erreurs de transfert». Les gens courent plus de risques de faire des erreurs de transfert s'ils sont stressés parce que la charge de travail est lourde. Une mauvaise utilisation de la compensation de la direction pendant une panne moteur sur un appareil multimoteur constituerait une erreur de transfert typique si la procédure d'utilisation de la compensation variait de façon marquée entre des aéronefs différents pour lesquels les compétences du pilote sont à jour. Des différences dans l'aménagement du poste de pilotage, dans le fonctionnement des commandes de vol et des commandes moteur, dans les principaux systèmes de bord et dans les procédures d'urgence critiques risquent de donner lieu à des erreurs de transfert. Pour réduire au minimum les risques d'erreur de transfert auxquels sont exposés les équipages de conduite, les regroupements d'aéronefs devraient se fonder sur plus d'éléments que des similitudes générales de caractéristiques de vol et de performances. Par conséquent, le Bureau recommande que :
Le ministère des Transports revoie les lignes directrices sur les regroupements d'aéronefs aux fins des PPC pour tenir compte des risques d'erreur de transfert auxquels sont exposés les équipages de conduite. (A95-20)
Transports Canada a établi une liste approuvée des regroupements d'aéronefs dont la masse maximale certifiée au décollage (MCTOW) est supérieure à 7 000 livres. On croit savoir qu'une analyse approfondie des différences et des similitudes entre les aéronefs de chaque groupe a été menée pour assurer la compatibilité des aéronefs. Cette liste approuvée n'existe pas pour les aéronefs commerciaux dont la MCTOW est inférieure à 7 000 livres. Des regroupements d'aéronefs selon les besoins, fondés sur des similitudes superficielles entre les aéronefs peuvent amener le regroupement d'aéronefs fondamentalement différents (p. ex. le Navajo et le Islander), créant des situations qui risquent de donner lieu à des erreurs de transfert lorsque le niveau de stress est élevé dans le poste de pilotage. Par conséquent, le Bureau recommande que :
Le ministère des Transports établisse, le cas échéant, une liste approuvée de regroupements d'aéronefs aux fins des PPC pour les aéronefs dont la masse maximale certifiée au décollage (MCTOW) est inférieure à 7 000 livres. (A95-21)
Réponse de Transports Canada: A95-19, A95-20 et A95-21
Transports Canada convient que le regroupement de ces types d’aéronef doit être révisé. L’examen de la pertinence des regroupements actuels pour les avions sera inclus dans le mandat du groupe de travail chargé de l’examen de la sécurité de l’exploitation d’un taxi aérien.
Pour de plus amples informations, veuillez communiquer Analyse de la sécurité aérienne asi-rsa@tc.gc.ca.