A97H0011-Perte de maîtrise pendant la remise des gaz-Air Canada-Aéroport de Fredericton (Nouveau-Brunswick)-16 décembre 1997

Perte de maîtrise Aéroport de Fredericton
(Nouveau-Brunswick) 16 décembre 1997

Mesures de sécurité prises
(tel qu'indiqué dans le rapport du BST)

Procédures et formation

Air Canada a pris les mesures suivantes à la lumière des enseignements qui se dégagent du présent accident :

  • la procédure de remise des gaz indiquée dans l'AOM du CL-65 a été modifiée de façon à insister davantage sur l'importance de la vitesse pendant la remise des gaz;
  • une note a été insérée dans l'AOM du CL-65 pour préciser que si la remise des gaz est entreprise à proximité du sol, il se pourrait que le train d'atterrissage touche à la piste;
  • le programme de formation des pilotes de CL-65 a été modifié de façon à inclure des renseignements sur les remises des gaz à bas régime;
  • le manuel d'exploitation d'Air Canada, publication 550 (FOM) a été modifié de façon à inclure des exigences plus précises comportant une marge de sécurité encore plus grande pour les approches par mauvaise visibilité.

Maintenance des ailes du CL-65

Après avoir été mis au courant de l'état dans lequel la surface de la voilure du CL-65 accidenté a été trouvé, Air Canada a apporté des modifications au programme de maintenance des ailes de ses CL-65 en vue d'améliorer l'état des ailes des CL-65 de sa flotte, ce qui permettra d'améliorer les performances aérodynamiques du CL-65. Ces modifications viennent compléter le programme de maintenance de bord d'attaque recommandé par Bombardier Inc. Elles portent sur les points suivants :

  • laver et polir les bords d'attaque tous les 60 jours;
  • remplacer le produit d'étanchéité usé sur le bord d'attaque par un produit d'étanchéité amélioré;
  • inspecter et remplacer le produit d'étanchéité de bord d'attaque lors de chaque vérification «A» (toutes les 400 heures);
  • repeindre la surface des ailes au besoin, en fonction d'une inspection de segment C2 (inspection des 2 250 heures).

Lettres d'information

Quand le BST relève une situation insatisfaisante ne demandant pas la prise de mesures correctives immédiates, le personnel du BST peut envoyer une lettre d'information aux responsables de l'organisme de réglementation ou des compagnies concernées. En général, les lettres d'information traitent de dangers localisés ou de situations ne présentant que des risques relativement faibles.

Le BST a envoyé trois lettres d'information à Transports Canada faisant état de ses constatations sur les points suivants : la formation aux procédures d'urgence des équipages de conduite concernant le fonctionnement des issues de secours; l'emplacement du matériel de secours, entre autres les lampes de poche; et la présence de moyens de signalisation dans le matériel de survie.

Transports Canada et Air Canada ont tous deux répondu aux lettres d'information mentionnées ci-dessus. Voici en bref les mesures qu'ils ont prises et celles qu'ils ont l'intention de prendre :

  • Transports Canada va rédiger des circulaires d'information de l'Aviation commerciale et d'affaires à l'intention des exploitants aériens, ainsi que des lettres d'orientation à l'intention des inspecteurs de l'Aviation commerciale et d'affaires qui sont chargés d'approuver les programmes de formation à l'intention des équipages de conduite. Ces documents sont en train d'être rédigés en vue de clarifier les exigences de formation relatives aux issues de secours et les exigences de formation relatives à l'emplacement et à l'utilisation du matériel de secours, y compris la formation pratique. Transports Canada va présenter des projets d'amendement aux Normes de service aérien commercial.
  • Transports Canada va rédiger une circulaire d'information de l'Aviation commerciale et d'affaires à l'intention des exploitants aériens. Dans la circulaire, il sera indiqué que dans le cas des aéronefs où il n'y a qu'un seul agent de bord de service et où le siège de l'agent de bord est situé dans la partie avant de l'aéronef, il est recommandé que l'aéronef transporte une lampe de poche supplémentaire et qu'elle soit placée à l'arrière de l'aéronef.
  • Air Canada a publié l'ajout no 72 destiné au manuel des agents de bord (Publication 356), ajout qui traite de l'emport d'une lampe de poche supplémentaire à l'arrière des CL-65.
  • Transports Canada a fait savoir qu'il allait former un groupe de travail chargé d'examiner la réglementation actuelle relative à l'équipement de survie ainsi que toutes les questions et préoccupations connexes, dont la préoccupation du BST relative aux «moyens de signaler une situation de détresse».

Formation pratique

Pendant l'enquête, il a été établi que le programme de formation des pilotes de CL-65 d'Air Canada ne fournissait pas à ces derniers la formation «en milieu réel» exigée en matière de fonctionnement et d'utilisation de toutes les issues de secours. Par la suite, Transports Canada a fait savoir au BST, qui lui avait envoyé une lettre d'information à ce sujet, que des mesures seraient prises pour mieux conscientiser les exploitants et les inspecteurs de Transports Canada à la nécessité d'une telle formation.

Transports Canada a également indiqué dans sa réponse qu'il prendrait les mesures appropriées pour mieux faire connaître les exigences en matière de formation portant sur les issues de secours. Toutefois, d'autres renseignements en provenance de Transports Canada ont montré qu'une exigence réglementaire imposant une «formation pratique» n'englobait pas nécessairement une formation directe «en milieu réel». Il se pourrait donc que le problème se complique encore davantage à la suite des différents sens donnés à l'expression «formation pratique» par les inspecteurs de Transports Canada et l'industrie (et ce, au-delà du simple domaine des issues de secours). Si les inspecteurs de Transports Canada ou les exploitants se mettent à donner des interprétations différentes, il se pourrait que la réglementation et les normes connexes soient appliquées différemment et que la formation en milieu réel ne soit pas dispensée comme elle devrait l'être. Par conséquent, le BST a publié un avis de sécurité aérienne le 9 avril 1999 pour demander à Transports Canada d'envisager de prendre des mesures destinées à éviter toute ambiguîté quant au sens de l'expression «formation pratique» et aux exigences qui s'y rattachent.

Mesures à prendre
(tel qu'indiqué dans le rapport du BST)

Approches par mauvais temps

Les conditions météorologiques signalées à Fredericton au moment de l'accident étaient les suivantes : visibilité verticale de 100 pieds avec ciel obscurci, visibilité horizontale d'un huitième de mille dans du brouillard, et portée visuelle de piste de 1 200 pieds. Après le débranchement du pilote automatique à 165 pieds au-dessus du sol, l'avion s'est écarté de sa trajectoire de vol prévue. Par la suite, le commandant de bord a ordonné une remise des gaz car il n'avait pas la certitude que l'avion pouvait atterrir en toute sécurité sur la longueur de piste restante. Compte tenu du bas régime de l'avion et de l'incertitude de l'équipage quant à la longueur de piste restante, la marge de sécurité de l'avion s'est trouvée singulièrement réduite.

On a fait un examen des événements survenus pendant l'atterrissage de gros avions par mauvaise visibilité entre le 1er janvier 1984 et le 30 juin 1998. Aux États-Unis, il y a eu 18 événements de ce genre attribuables à une mauvaise visibilité; la plupart se sont soldés par des dommages aux avions et auraient pu causer des blessures aux occupants. Au Canada, il y a eu 28 événements de cette nature, le plus grave étant le présent accident. Un seul événement s'est produit au Canada pendant une approche de catégorie II.

La réglementation canadienne permet d'effectuer des approches de catégorie I par des visibilités inférieures à ce qui est autorisé dans la plupart des autres pays (y compris aux États-Unis), et la réglementation ne cadre pas avec les recommandations qui figurent dans le document Normes et pratiques recommandées internationales de l'OACI. L'Annexe 14 de l'OACI recommande l'utilisation de limites de visibilité en vertu desquelles les pilotes ne peuvent pas effectuer une approche si la visibilité signalée est inférieure à la visibilité spécifiée pour l'approche en question. Toutefois, au Canada, les valeurs de visibilité autres que les RVR sont données à titre purement indicatif; les pilotes peuvent effectuer une approche quelle que soit la visibilité et poursuivre leur descente jusqu'au sol s'ils ont établi le contact visuel avec la piste. Si un aéroport est doté de transmissomètres, les limites de visibilité RVR s'appliquent bien au Canada, mais elles sont inférieures à celles applicables aux approches de catégorie I dans d'autres pays (y compris aux États-Unis). Bien qu'une approche ne soit pas permise si la RVR d'une piste se trouve au-dessous des limites, le nombre d'approches effectuées au Canada par mauvaise visibilité va probablement augmenter puisque NAV CANADA réduit actuellement le nombre d'aéroports dotés de transmissomètres.

Afin de contrecarrer le risque inhérent à l'atterrissage d'un avion par plafond bas et mauvaise visibilité, il serait judicieux de mettre en place des aides et des moyens de protection supplémentaires. Il pourrait s'agir d'exigences opérationnelles spéciales en matière de matériel, de formation, d'expérience et de procédures. Le paragraphe 1.18.2.1 du présent rapport donne le détail des exigences opérationnelles contraignantes qui s'appliquent aux approches de catégorie II. Toutefois, comme le montre le présent accident, la réglementation canadienne permet aux équipages de faire des approches de catégorie I dans des conditions météorologiques égales ou inférieures aux minima exigés pour un atterrissage de catégorie II sans être tenus de respecter les exigences opérationnelles associées aux approches de catégorie II. Par conséquent, pour réduire les risques d'accidents en approche et à l'atterrissage par mauvais temps, le Bureau recommande que :

Le ministère des Transports réévalue les critères d'approche et d'atterrissage de catégorie I (de façon à ce que les minima météorologiques correspondent aux exigences opérationnelles) dans le but de garantir un niveau de sécurité équivalent à celui fourni par les critères de catégorie II. (A99-05)

Réponse de Transports Canada :

Transports Canada a réévalué les critères d’approche et d’atterrissage. Le Ministère entend soumettre sans délai au Conseil consultatif sur la réglementation aérienne canadienne (CCRAC) une version préliminaire des amendements à la réglementation afin de resserrer les normes relatives à l’approche aux instruments par mauvais temps; l’objectif étant d’appliquer ces changements le plus rapidement possible.

Remises des gaz à bas régime

Transports Canada a publié une Circulaire d'information de l'Aviation commerciale et d'affaires afin de faire connaître aux pilotes et aux exploitants aériens les dangers potentiels liés à une remise des gaz effectuée alors que l'avion a atteint le régime d'atterrissage bas. Cette circulaire demande aux exploitants aériens de s'assurer sans tarder que leurs pilotes et le personnel responsable de la formation connaissent bien les dangers associés aux remises des gaz à bas régime et de veiller à ce que leurs programmes de formation traitent de ces dangers ainsi que des procédures connexes. Une large diffusion de cette circulaire consultative devrait réduire à court terme les risques d'accidents consécutifs à une remise des gaz à bas régime.

Les circulaires consultatives servent à donner des renseignements et des conseils sur des questions opérationnelles; elles ne font pas officiellement partie des exigences de sécurité mises en place par Transports Canada. Tant qu'elles n'occuperont pas une place officielle au sein du système aéronautique, de telles circulaires consultatives auront tendance à perdre de la valeur à mesure qu'elles seront remplacées par d'autres portant sur de nouveaux sujets. Comme l'importance de bien connaître la question de la remise des gaz à bas régime n'est pas appelée à diminuer avec le temps, il faudrait prévoir un mécanisme quelconque afin de s'assurer que les nouveaux pilotes sont informés des risques en la matière et que les pilotes chevronnés ne relâchent pas leur vigilance. Par conséquent, le Bureau recommande que :

Le ministère des Transports veille à ce que les pilotes d'avions à turboréacteurs reçoivent une formation portant sur les risques associés aux opérations à bas régime, et notamment aux remises des gaz à bas régime, et qu'ils restent conscients des risques en la matière. (A99-06)

Réponse de Transports Canada :

Transports Canada a publié une Circulaire d’information afin de faire connaître aux pilotes et aux exploitants aériens les dangers potentiels associés à un atterrissage interrompu ou à une remise des gaz.

De plus, Transports Canada entend soumettre une version préliminaire des amendements à la réglementation afin d’inclure un programme de formation et de perfectionnement relié au domaine des opérations aéronautiques à bas régime. Le Ministère prévoit présenter ces modifications au Comité technique de la partie VII du CCRAC, aux fins de discussions, dans le cadre du processus de consultation et de développement de la réglementation et ce, dès décembre prochain.

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