Recommandations de sécurité provisoires-Lutte contre les incendies en vol-Swissair Flight III

Recommandations de sécurité provisoires
Lutte contre les incendies en vol 

Renseignements

L'avion s'est abîmé dans l'océan. Tous les dommages attribuables à un incendie se sont produits en vol. L'enquête (dossier A98H0003) a permis de relever des dommages considérables causés par un incendie au-dessus du plafond, dans la partie avant de l'avion et se prolongeant d'environ 1 mètre et demi devant et 5 mètres derrière la cloison du poste de pilotage. L'origine de l'incendie n'a pas été établie, mais l'enquête a révélé des lacunes concernant la conception, l'équipement et l'entraînement de l'équipage, la sensibilisation et les procédures relatives à la lutte contre les incendies en vol. L'élimination de ces lacunes permettrait d'augmenter les chances de détecter et d'éteindre rapidement les incendies en vol et, par le fait même, de réduire le nombre de pertes de vie.

Le BST se préoccupe de l'approche adoptée par la communauté aéronautique pour réduire les risques et fournir aux équipages les moyens de détecter et d'éteindre à coup sûr les incendies dans les parties pressurisées des avions.(1)

Quand un incendie se déclare en vol, l'équipage de l'aéronef doit être prêt à ne compter que sur son expérience, l'entraînement reçu et l'équipement de bord. Par conséquent, pour pouvoir lutter efficacement contre les incendies, les mesures de lutte contre les incendies doivent permettre à l'équipage de détecter, d'analyser et d'éteindre rapidement tout incendie en vol.(2) Il est difficile de prédire combien de temps il faut pour maîtriser un incendie en vol, mais il vaut mieux détecter l'incendie tôt.

De l'information anecdotique laisse croire que la présence d'odeurs, d'émanations et de fumée qui ne se traduit pas par des incendies en vol n'est pas inhabituelle, mais que si un incendie se déclare réellement en vol, on dispose de très peu de temps pour le maîtriser. Le BST a examiné un certain nombre de bases de données en vue de confirmer cette information. Cet examen a confirmé qu'il y a de nombreux cas de présence d'odeurs, d'émanations ou de fumée; par contre, les cas qui se traduisent par des incendies non maîtrisés, semblables à celui du vol 111 de Swissair, sont rares. L'annexe A présente les données de l'examen fait par le BST. Ces cas d'incendie en vol ont été choisis parce qu'ils présentent des similitudes avec l'accident du vol 111 de Swissair. Les données indiquent que, dans les cas d'incendie en vol qui se propage, il peut s'écouler de 5 à 35 minutes entre le moment où l'incendie est détecté et le moment où l'avion s'écrase.

De plus, le BST a examiné de nombreux cas d'incendie en vol qui n'ont pas été inclus dans le processus parce qu'ils présentaient des variantes par rapport aux critères établis pour l'examen. Bon nombre de ces accidents ont causé des pertes de vie, et chaque cas renferme des exemples où un composant ou plus du système de lutte contre les incendies n'a pas fourni une protection suffisante. Ces cas sont présentés à l'annexe B.

Lacunes

Le BST a relevé des lacunes à plusieurs égards dans les exigences gouvernementales et les normes de l'industrie en vigueur relatives à la lutte contre les incendies. Ces lacunes augmentent le temps nécessaire à l'évaluation et à la maîtrise d'une situation qui risque de s'aggraver rapidement. Prises dans leur ensemble, ces lacunes révèlent un problème au niveau des efforts faits par les gouvernements et par l'industrie pour reconnaître la nécessité de traiter un incendie en vol d'une façon systématique et efficace.

Les recommandations provisoires sur la sécurité aérienne formulées par le Bureau portent sur des lacunes relevées dans les domaines suivants :

  • l'absence d'une approche coordonnée et détaillée relativement à la lutte contre les incendies en vol augmente les risques;
  • les systèmes de détection et de suppression de la fumée et des incendies sont insuffisants;
  • l'importance de se préparer rapidement à faire un atterrissage d'urgence n'est pas reconnue;
  • le temps qu'il faut pour résoudre des problèmes causés par de la fumée ou un incendie est trop long;
  • l'accès aux zones critiques à l'intérieur des avions laisse à désirer.

Mesures intégrées de lutte contre les incendies

Un aspect important de la mission du Bureau en ce qui concerne la promotion de la sécurité des transports consiste à regarder au-delà des circonstances immédiates d'un accident donné afin de déceler s'il y a des manquements systémiques à la sécurité. Au fil des ans, les enseignements qui se sont dégagés de certains accidents ont permis de modifier certains avions, certains systèmes et certaines procédures en vue de corriger des défaillances spécifiques.(3) Toutefois, les modifications de conception apportées à l'équipement et aux aéronefs qui avaient pour objet de fournir de meilleurs moyens de lutte contre les incendies ont parfois été faits sans tenir compte les unes des autres. Bien que de très grands efforts aient été faits pour préparer les équipages et leur donner les moyens nécessaires pour lutter contre les incendies en vol, ces efforts n'ont pas réussi à préparer les équipages à détecter et à repérer les incendies en vol, à y avoir accès, à les évaluer et à les éteindre d'une manière coordonnée et cohérente.

Les « systèmes » de lutte contre les incendies en vol devraient comprendre toutes les procédures et tout l'équipement nécessaires à la prévention, à la détection, à la maîtrise et à l'extinction des incendies d'aéronef. Cette approche systémique comprendrait les normes sur l'inflammabilité des matériaux, l'accessibilité, la détection de la fumée et des incendies ainsi que le matériel d'extinction, les procédures d'urgence et l'entraînement. Tous ces éléments devraient être examinés ensemble, et il faudrait réévaluer les relations entre chaque mesure individuelle de lutte contre les incendies en ayant à l'esprit l'élaboration de moyens détaillés et efficaces pour lutter contre les incendies. Le Bureau croit qu'on pourra lutter plus efficacement contre les incendies en vol lorsqu'on disposera d'un système de lutte contre les incendies comprenant des éléments intégrés et complémentaires. En conséquence, le Bureau recommande que :

les organismes de réglementation pertinents, de concert avec la communauté aéronautique, examinent la question de la lutte contre les incendies en vol dans son ensemble pour assurer que les équipages d'aéronef disposent d'un système dont les éléments sont complémentaires et optimisés en vue d'offrir le plus de chances possible de détecter et d'éteindre tout incendie en vol. (A00-16)

Détection et suppression de la fumée et des incendies

Zones désignées comme des zones de feu

à l'heure actuelle, les exigences relatives aux systèmes intégrés de détection et de suppression de la fumée et des incendies se limitent aux endroits difficiles d'accès et qui demandent un grand nombre de précautions.(4) Ces endroits, qu'ils soient à l'intérieur ou à l'extérieur des parties pressurisées de l'avion, sont désignées comme des « zones de feu », en raison de la présence de sources d'inflammation et de matières inflammables. C'est pourquoi les avionneurs doivent prévoir des circuits de détection et d'extinction intégrés dans les groupes motopropulseurs (y compris les groupes auxiliaires de bord (APU)), les toilettes, les soutes et les compartiments à bagages.(5) Ces dispositifs d'extinction intégrés sont soit automatiques, comme dans les toilettes, soit commandés du poste de pilotage, comme dans les groupes motopropulseurs. Dans chaque cas, l'agent extincteur doit être fourni en quantité suffisante et convenir aux types d'incendie le plus susceptibles de se déclarer dans la zone où l'extincteur est utilisé.(6)

Rien n'exige que les autres zones de la partie pressurisée de l'aéronef soient équipées de systèmes intégrés de détection et de suppression de la fumée et des incendies. Pour ce qui est de la détection et de la suppression de la fumée et des incendies dans les zones non désignées comme des zones de feu, comme le poste de pilotage, la cabine, les offices, les compartiments du matériel électrique et électronique et les espaces inoccupés, il faut s'en remettre principalement à l'intervention humaine.(7)

Zones non désignées comme des zones de feu

La détection de la fumée et des incendies dans des zones non désignées comme des zones de feu dépend de la vue, de l'ouîe et de l'odorat des membres d'équipage et des passagers. Il est à peu près certain qu'il y aura une présence humaine dans certaines zones de l'avion pendant une bonne partie du vol, toutefois d'autres endroits, comme les compartiments de matériel électrique et électronique et les espaces inoccupés, sont moins faciles d'accès. Un incendie risque de se déclarer et de se propager dans ces zones, là où il n'est pas facile pour l'être humain de détecter un incendie. Le rapport du National Transportation Safety Board (NTSB) des États-Unis sur un incendie en vol à bord d'un DC-9 d'Air Canada, qui s'est produit près de Cincinnati le 2 juin 1983, indique que l'équipage a décelé pour la première fois la présence de fumée environ 11 minutes après le déclenchement des disjoncteurs connexes.(8) La situation est d'autant plus compliquée que dans la plupart des avions de transport, les zones occupées sont isolées des zones difficiles d'accès par des systèmes de filtration et de ventilation très efficaces pouvant évacuer les produits de combustion des petits incendies. à cause de la présence de ces systèmes, de petits incendies peuvent continuer à faire rage sans être détectés par les occupants de la cabine.(9)

On a jugé que certaines zones non désignées comme des zones de feu présentaient « peu » de danger d'incendie. L'industrie de l'aviation n'a pas jugé que ces zones nécessitaient du matériel intégré de détection et d'extinction d'incendie. En outre, on n'a pas reconnu la nécessité de donner de la formation aux équipages pour qu'ils puissent lutter contre les incendies dans les zones non désignées comme des zones de feu. On n'a pas reconnu non plus la nécessité de construire les avions de façon à permettre d'accéder facilement et rapidement à ces zones pour lutter contre un incendie.

Les matériaux utilisés dans les avions doivent être conformes aux normes relatives aux incendies. Ces normes exigent que les matériaux utilisés à l'intérieur de la cabine et dans les soutes et compartiments à bagages répondent aux critères d'essai connexes.(10) Dans la recommandation provisoire sur la sécurité aérienne A99-08, datée du 11 août 1999, le BST a cerné les limites de ces critères d'essai qui permettent la certification pour utilisation à bord des avions d'un matériau inflammable pour les matelas d'isolation thermique et acoustique. La Federal Aviation Administration (FAA) travaille activement à un programme de remplacement d'un matériau de matelas d'isolation spécifique (le Mylar métallisé), lequel semble présenter les plus grands risques. De plus, un essai plus efficace est en train d'être mis au point. Les Notices of Proposed Rulemaking (NPRM) (avis public concernant l'établissement de règlements) connexes de la FAA indiquent qu'il y a d'autres matériaux de matelas d'isolation qui, une fois enflammés, présentent des propriétés de propagation des flammes semblables à celles du Mylar métallisé.(11) Par conséquent, malgré les mesures prises par la FAA pour remplacer le Mylar métallisé, il restera de nombreuses zones difficiles d'accès contenant des matières combustibles, mais qui se trouvent à bonne distance des systèmes de détection de la fumée et des incendies. Enfin, ces matières, situées dans les endroits difficiles d'accès, sont sujettes à la contamination en surface qui pourrait alimenter l'incendie et le propager.

Beaucoup de zones, dont certaines sont assez grandes à l'intérieur d'un avion de transport, sont rarement inspectées et elles peuvent être contaminées par de la saleté, des débris et des rognures de métal. Des inspections exécutées en vertu du Aging Transport Non-Structural Systems Plan (plan des systèmes non structuraux vieillissants) de la FAA ont révélé que la contamination en surface des faisceaux de fils constituait un risque.(12) L'équipe d'enquête du vol 111 de Swissair a observé, sur divers types d'avion, une contamination semblable du matériau des matelas d'isolation et des faisceaux de fils. L'importance de cette contamination n'a pas encore été déterminée, mais avec le temps, des débris comme des rognures de métal pourraient endommager l'isolant des fils et causer des courts-circuits et des arcs électriques. De plus, de la saleté et des débris combustibles pourraient alimenter l'incendie et permettre qu'il se propage. Des programmes de maintenance bien conçus et bien exécutés peuvent limiter cette contamination, mais il est peu probable qu'on puisse l'éliminer complètement.

Au cours des dernières années, des modifications ont été apportées aux exigences relatives à la détection et à l'extinction des incendies dans des zones non désignées auparavant comme des zones de feu. Par exemple, on a désigné les toilettes comme une zone de feu, en grande partie en raison des enseignements qui se sont dégagés de l'accident du DC-9, près de Cincinnati. L'accident du vol 111 de Swissair et d'autres accidents démontrent clairement qu'il faut absolument détecter et lutter rapidement contre tout incendie en vol pour arriver à le maîtriser. La situation actuelle n'est pas satisfaisante, et il faut prendre des mesures supplémentaires pour améliorer les moyens de détection et d'extinction des incendies dans certaines parties pressurisées des avions. Il y a des zones importantes dans les parties pressurisées des avions et qui ne sont pas désignées comme des zones de feu à l'heure actuelle; ces zones sont très difficiles d'accès et il pourrait s'y trouver des sources d'inflammation et des matières combustibles.

Le Bureau croit qu'on pourrait réduire les risques pour le public voyageur grâce à un nouvel examen des désignations des zones de feu en vue de déterminer quelles autres zones de l'avion devraient être équipées de systèmes de détection et de suppression de la fumée et des incendies. En conséquence, le Bureau recommande que :

les organismes de réglementation pertinents, de concert avec la communauté aéronautique, examinent la méthodologie régissant la détermination des zones désignées comme des zones de feu à l'intérieur des parties pressurisées des avions en vue de fournir de meilleurs moyens de détection et d'extinction des incendies. (A00-17)

Références

1. Dans le présent document, les parties pressurisées de l'avion sont le poste de pilotage, la cabine, les compartiments avioniques, les soutes, etc.

2. Dans le présent document, l'expression « lutte contre les incendies en vol » s'entend de toutes les procédures et du matériel destinés à prévenir, à détecter, à maîtriser ou à éteindre les incendies dans un aéronef. Ils comprennent, sans s'y limiter, les normes d'inflammabilité des matériaux, l'accessibilité, les dispositifs de détection et de suppression de la fumée et des incendies, les procédures d'urgence et l'entraînement.

3. Des améliorations spécifiques ont été apportées aux moyens de détection et d'extinction des incendies dans les toilettes et les soutes à la suite d'un accident survenu à un avion d'Air Canada près de Cincinnati et d'un accident survenu en Floride à un avion de ValuJet.

4. Chaque autorité de l'aviation civile établit ses propres exigences en matière de lutte contre les incendies en vol. Du fait que le MD-11 a été certifié aux États-Unis, on fait référence aux Federal Aviation Regulations (FAR) dans le présent document.

5. Voir les FAR 25.854, 25.855, 25.858, 25.1181, 25.1195, 25.1197, 25.1199, 25,1201, 25.1203 et 121.308.

6. Voir la FAR 25.851(a).

7. Dans le présent document, quand il est question des espaces inoccupés, il s'agit de l'espace entre le sommet de l'avion et le plafond suspendu.

8. Voir le rapport DCA83AA028 du National Transportation Safety Board relatif à l'accident du 2 juin 1983 mettant en cause un DC-9 d'Air Canada, près de Cincinnati, en Ohio.

9. Development and Growth of Inaccessible Aircraft Fires Under Inflight Airflow Conditions (DOT/FAA/CT-91/2, daté de février 1991).

10. Voir les FAR 25.853, 25.855 et la Partie I de l'Appendice F de la Partie 25.

11. Voir les NPRM A99-NM-161-AD et A99-NM-162-AD.

12. FAA Aging Transport Non-Structural Systems Plan, daté de juillet 1998.

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