Recommandations de sécurité provisoires-Lutte contre les incendies en vol-Swissair Flight III

Recommandations de sécurité provisoires
Lutte contre les incendies en vol 

Le danger de poursuivre le vol et l'atterrissage d'urgence

Tant l'examen du BST que l'étude de la FAA indiquent que la présence d'odeurs ou de fumée se traduit rarement par des incendies en vol non maîtrisés.(13) Il y a eu tout un débat dans l'industrie de l'aviation au sujet des décisions à prendre quand un équipage de conduite détecte la présence d'odeurs ou de fumée. Bien des gens dans l'industrie croient qu'en général ces situations s'avèrent « sans conséquences ». Résultat, on s'inquiète moins des « petites » odeurs. Au sein de la communauté aéronautique, l'expérience laisse supposer que la source de ces odeurs sera découverte rapidement et que les procédures d'évaluation permettront de « régler le problème ». L'examen du BST révèle également que si l'incendie en vol n'est pas éteint, l'équipage a peu de temps pour poser l'avion en toute sécurité. Par conséquent, dans les cas où l'origine des odeurs ou de la fumée est inconnue, la décision de se dérouter et de se préparer à faire un atterrissage d'urgence doit être prise rapidement.

Un certain nombre de facteurs peuvent empêcher les équipages de conduite d'entreprendre immédiatement un déroutement et de se poser, entre autres la culture de l'entreprise, des considérations commerciales, si cela pose beaucoup d'inconvénients aux occupants, le confort des passagers, les préoccupations de sécurité liées à l'exécution d'une descente d'urgence, les complications liées à un déroutement vers un aéroport moins connu, et les limites d'utilisation de l'avion.

L'accident du vol 111 de Swissair a sensibilisé les gens aux odeurs et à la fumée et à leurs conséquences. Depuis lors, le nombre de déroutements a augmenté. Le niveau de conscientisation va sûrement diminuer avec le temps. Récemment, quelques lignes aériennes ont modifié leurs listes de vérifications et leurs procédures pour assurer que les équipages de conduite disposent des politiques, des procédures et de l'entraînement nécessaires pour se dérouter et se poser immédiatement si de la fumée de source inconnue est décelée et qu'on n'arrive pas à l'évacuer facilement. Parmi d'autres initiatives, la société Swissair a modifié sa liste de vérifications pour le MD-11 relativement à la rubrique « Fumée ou émanations d'origine inconnue »; elle y a ajouté « Atterrir à l'aérodrome d'urgence le plus proche » comme première mesure à prendre.

La société Boeing a publié le bulletin no MD-11-99-04 qui stipule : « Boeing recommande que chaque fois que de la fumée est détectée et que son origine ne peut être déterminée AVEC CERTITUDE ni éliminée, il faut atterrir le plus tôt possible. »

Bien que ces mesures permettent de réduire les risques d'accident, le Bureau croit qu'il faut faire plus à l'échelle de l'industrie. En plus de mettre en oeuvre d'autres éléments d'un plan d'ensemble de lutte contre les incendies, il est essentiel que les équipages de conduite se préoccupent sans tarder de préparer l'avion à atterrir à l'aéroport convenable le plus proche. En conséquence, le Bureau recommande que :

les organismes de réglementation pertinents prennent des mesures pour assurer que les normes de l'industrie indiquent bien que lorsque des odeurs ou de la fumée de source inconnue sont décelées dans un avion, le plan d'action le plus approprié consiste à se préparer à atterrir le plus rapidement possible. (A00-18)

Temps nécessaire pour évaluer la situation une fois que des odeurs ou de la fumée ont été décelées

Si la source des odeurs ou de la fumée n'est pas évidente, les équipages de conduite sont entraînés à suivre les procédures d'évaluation figurant sur les listes de vérifications afin d'éliminer la source des odeurs ou de la fumée. Dans le cadre de certaines procédures, il faut couper l'alimentation électrique ou isoler un système de ventilation. Un certain temps doit s'écouler avant de pouvoir évaluer les répercussions de chaque mesure prise. L'exécution de la liste de vérifications peut prendre beaucoup de temps, y compris les mesures d'évaluation. Par exemple, l'exécution de la liste des vérifications du MD-11 relativement à la fumée et aux émanations d'origine inconnue peut prendre jusqu'à 30 minutes.(14) Aucune directive réglementaire ni aucune norme de l'industrie ne précise combien de temps doit prendre l'exécution de ces listes de vérifications. Plus l'on prend de temps à exécuter les listes de vérifications prescrites, plus il y a de risques que l'incendie devienne incontrôlable.

Les procédures d'évaluation sont plus efficaces si les mesures prises par l'équipage de conduite permettent d'éliminer les odeurs ou la fumée avant qu'un incendie se déclare. Ces procédures peuvent aussi permettre d'éteindre un début d'incendie si l'équipage découvre la source de l'incendie suffisamment tôt. Toutefois, une fois qu'un incendie est capable de se propager sans être continuellement alimenté à la source, toute autre mesure d'évaluation visant à éliminer la source ne permettra pas de venir à bout de l'incendie.

Les données sur les accidents d'aviation révèlent qu'un incendie qui se propage de lui-même peut gagner en intensité en peu de temps. Par conséquent, les listes de vérifications relatives aux odeurs et à la fumée doivent être conçues de sorte que les procédures d'évaluation puissent être exécutées rapidement et de façon efficace. Le Bureau s'inquiète que ce ne soit pas le cas à l'heure actuelle et recommande donc que :

les organismes de réglementation pertinents s'assurent que les procédures des listes de vérifications d'urgence relatives à la présence d'odeurs ou de fumée d'origine inconnue soient conçues pour être exécutées dans un délai permettant de minimiser les risques qu'un incendie se déclare en vol et se propage. (A00-19)

Efficacité de la lutte contre les incendies dans les parties pressurisées des avions

On utilise des extincteurs portatifs pour lutter contre les incendies dans les parties pressurisées des avions. Le nombre et la répartition des extincteurs à bord varient selon le nombre de passagers que l'avion est autorisé à transporter.(15) Le poste de pilotage et les offices doivent obligatoirement être équipés d'extincteurs portatifs. L'efficacité du matériel portatif de lutte contre les incendies dépend de l'importance, du type et du lieu de l'incendie, de son accessibilité et de l'entraînement de l'équipage. De par leur conception, les extincteurs portatifs sont plus efficaces pour lutter contre les petits incendies et à faible distance (jusqu'à trois mètres). Les extincteurs portatifs ont donné de bons résultats lorsque l'incendie était petit et dans un endroit facile d'accès. Dans un gros avion commercial comme le MD-11, il y a des endroits qui ne sont pas faciles d'accès pour l'équipage, et certains sont même très difficiles d'accès. Par exemple, il est difficile pour l'équipage d'un gros avion commercial d'éteindre certains incendies avec des extincteurs portatifs, notamment dans les espaces inoccupés ou les compartiments de matériel électrique et électronique.

Dans les endroits d'accès relativement facile comme les offices non protégées, on a constaté que les procédures en vigueur et l'entraînement des équipages à utiliser des extincteurs portatifs étaient satisfaisants. Par contre, dans les cas où la source de la fumée ou de l'incendie n'est pas évidente, ou que l'endroit est difficile d'accès, la situation peut devenir dangereuse très rapidement. Les zones difficiles d'accès n'ont pas été prises en compte lors de la planification de la lutte contre les incendies en vol. Par conséquent, peu ou pas d'entraînement n'a été dispensé aux équipages sur la façon d'accéder aux endroits situés derrière les panneaux électriques ou derrière d'autres panneaux, les espaces inoccupés ou les compartiments de matériel électrique et électronique. En général, les avions en service à l'heure actuelle n'ont pas d'ouvertures à accès rapide ni d'autre moyens du genre pour permettre d'accéder facilement à ces endroits.

L'enquête du BST sur l'incendie en vol du vol 111 de Swissair et l'examen d'autres cas d'incendie en vol ont montré que lorsqu'un incendie en vol gagne en intensité, on a peu de temps entre le moment où l'incendie est détecté et celui où l'on perd la maîtrise de l'avion. Il faut prévoir que les systèmes de l'avion seront touchés, que ce soit directement par l'incendie ou à la suite des procédures d'urgence, comme la coupure de l'alimentation électrique des bus. Il est impératif que les procédures de lutte contre les incendies soient bien définies et que les équipages soient bien entraînés à combattre tous les types d'incendie en vol.

Les équipages sont entraînés à lutter contre les incendies en vol; cependant, rien n'exige que l'équipage de conduite et le personnel de cabine s'entraînent ensemble, ni qu'ils s'entraînent à suivre un plan de lutte contre les incendies et une procédure de liste de vérifications intégrés.(16) Par exemple, ni les équipages de conduite ni le personnel de cabine ne sont entraînés à combattre des incendies en vol dans le poste de pilotage. Plusieurs exploitants contactés par le BST ont indiqué que les équipages de conduite et le personnel de cabine ne recevaient pas un entraînement spécifique à la lutte contre les incendies dans le poste de pilotage. La répartition des rôles et des responsabilités entre les équipages de conduite et le personnel de cabine, à savoir qui doit combattre un incendie en vol dans le poste de pilotage, n'est pas clairement indiquée dans les manuels et les procédures des compagnies.

Un incendie en vol qui n'est pas maîtrisé est une situation d'urgence complexe et très grave. L'incendie peut provenir de diverses sources et peut se propager très rapidement. Chaque seconde compte. Les équipages doivent bien connaître l'avion et ses systèmes, et ils doivent être entraînés à combattre n'importe quel type d'incendie rapidement et efficacement dans toutes les parties de l'avion, y compris celles qui ne sont pas faciles d'accès. Le Bureau croit que le manque de procédures détaillées de lutte contre les incendies en vol et le manque de coordination dans l'entraînement des équipages pouvant leur permettre d'utiliser ces procédures constituent un manquement à la sécurité. En conséquence, le Bureau recommande que :

les organismes de réglementation pertinents examinent les normes de lutte contre les incendies en vol, notamment les procédures, l'entraînement, l'équipement et l'accessibilité aux endroits comme les espaces inoccupés, pour assurer que les équipages sont en mesure d'intervenir rapidement et d'une manière efficace et coordonnée et de lutter contre tout incendie en vol. (A00-20)

Réponse de Transports Canada :

Transports Canada appuie l’objectif que visent ces recommandations et a déjà entrepris des démarches pour les examiner avec ses partenaires internationaux. Leur portée est considérable et pour atteindre leur objectif, il faudra une coordination et une collaboration des organismes de réglementation, des avionneurs et des exploitants aériens à l'échelle internationale.

Le 19 décembre 2000, une lettre a été envoyée à la Federal Aviation Administration (FAA) des É.-U. et aux Autorités conjointes de l'aviation (ACA) d'Europe. Dans cette lettre, on appuyait le but visé par les recommandations, tout en reconnaissant qu'aucun point ne pouvait être traité séparément et en lançant un appel à l'harmonisation d'une stratégie à cet effet auprès des principaux organismes de réglementation de l'aviation civile.

Transports Canada a proposé, dans cette même lettre, qu’une réunion soit organisée en mars prochain afin de discuter des recommandations en fonction des priorités établies, de tenter de voir quelles initiatives et quels groupes présentement en place s'occupent déjà de certains aspects mentionnés dans les recommandations, et mettre sur pied une équipe mandatée pour élaborer une stratégie d'action. La FAA a répondu de façon positive le 19 janvier 2001 et nous prévoyons qu'il en ira de même des ACA.

Transports Canada tiendra le BST au courant des résultats de la rencontre de même que de ses progrès vis-à-vis la réalisation des objectifs reliés aux recommandations.

Références

13. Smoke in the Cockpit Among Airline Aircraft, Rapport de la FAA, 12 octobre 1998.

14. Boeing Flight Operations Bulletin no MD-11-99-04.

15. Voir la FAR 25.851(a).

16. Voir l'article 725.124 des normes du Règlement de l'aviation canadien (RAC), l'article 135.331 des Federal Aviation Regulations, l'article 1.965 des Joint Aviation Requirements (JAR), et l'article 9.3.1 de l'Annexe 6 de l'Organisation de l'Aviation civile internationale (OACI).

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