Provincial Airlines Limited-de Havilland DHC-6-300 Twin Otter C-FWLQ

Havilland DHC-6-300 Twin Otter C-FWLQ

Mesures de sécurité prises
(tel qu'indiqué dans le rapport du BST)

Après l'accident, Transports Canada a procédé à une vérification réglementaire de la compagnie et a augmenté la fréquence des vérifications en vol et des inspections générales de la base de Goose Bay.

Mesures à prendre
(tel qu'indiqué dans le rapport du BST)

Surveillance réglementaire de la sécurité

L'enquête sur cet accident a permis de mettre au jour plusieurs problèmes graves concernant la conduite du vol, et ces problèmes pourraient être symptomatiques d'une indifférence généralisée et continue envers la réglementation et les SOP de la compagnie. Les indices permettant de croire qu'il existe des problèmes sont les suivants : l'existence de procédures de chargement laissant à désirer à Goose Bay, la supervision insuffisante exercée par la compagnie à ses installations de Goose Bay, le non-respect des SOP concernant l'avion, et le fait de voler délibérément au-dessous de la MDA sans avoir établi le contact visuel avec les références nécessaires à l'atterrissage. On a déterminé que ces écarts par rapport aux pratiques normales étaient présents dans les opérations quotidiennes.

Le BST a relevé des anomalies similaires dans les opérations d'autres compagnies comme le montrent les accidents décrits à l'annexe A - Documentation à l'appui du paragraphe 4.2. Les constatations les plus courantes liées à la surveillance réglementaire qui sont faites dans le cas de ces accidents sont les suivantes :

  • descente au-dessous de la MDA sans avoir établi le contact visuel avec les références nécessaires;
  • défaut de se conformer aux SOP;
  • vol en VFR dans des conditions IMC;
  • vol de l'avion en surcharge;
  • supervision insuffisante des opérations ou de la maintenance de la compagnie.

En général, ces accidents surviennent à de plus petits exploitants commerciaux ou lors d'opérations en régions éloignées où la surveillance est difficile. Dans le cas de ces opérations, on a décelé des signes évidents d'une culture permettant aux membres d'équipage et aux exploitants de ne pas respecter les règlements de sécurité, ce qui a eu des résultats catastrophiques.

On reconnaît que la surveillance efficace de la sécurité des installations plus petites ou qui sont situées en régions éloignées est une tâche difficile. Malgré ces difficultés, le niveau de risque acceptable ne devrait pas être plus élevé pour les passagers et les membres d'équipage qui se trouvent à bord d'avions appartenant à de plus petites compagnies ou qui sont exploités en régions plus éloignées simplement parce que la surveillance dans ces cas est difficile. On reconnaît aussi que Transports Canada a pris des mesures afin de réduire les risques pour ce genre d'opérations. Cependant, ces accidents et d'autres accidents indiquent qu'il reste beaucoup à faire. Il semble que les méthodes classiques d'inspection, de vérification, de surveillance générale et les amendes réglementaires aient eu un succès limité quant à l'adoption d'une culture axée sur la sécurité par certaines compagnies et par certaines personnes. Par conséquent, des conditions dangereuses subsistent, et des personnes continuent de commettre des actes dangereux.

Ces accidents graves révèlent que certains exploitants et certains équipages n'ont pas respecté les règlements de sécurité, et ce faisant, ils ont pris des risques élevés, inacceptables et inutiles et les ont fait courir aux passagers. Les constatations faites dans le cadre des enquêtes sur ces accidents indiquent que, dans certains secteurs de l'exploitation commerciale, les efforts de Transports Canada en matière de surveillance de la sécurité n'ont pas vraiment atteint leurs objectifs. En conséquence, le Bureau recommande que :

le ministère des Transports entreprenne une révision de sa méthodologie, de ses ressources et de ses pratiques relatives à la surveillance de la sécurité, surtout quand il s'agit de petites compagnies aériennes ou de compagnies aériennes qui exploitent des appareils dans des régions éloignées afin de s'assurer que les exploitants et les membres d'équipage respectent en tout temps les règlements de sécurité. (A01-01)

Réponse de Transports Canada :

Transports Canada révise continuellement la méthode, les ressources et les pratiques du programme de contrôle de la sécurité afin de relever le défi de fournir un contrôle de la sécurité efficace pour tous les secteurs de l'industrie du transport aérien au Canada, y compris la fourniture de services aériens vers les régions éloignées et à l'intérieur de celles-ci.

La révision et l'amélioration constantes des programmes et des activités est un principe d'exploitation établi depuis longtemps à Transports Canada. On notera les exemples récents suivants :

  • l'entrée en vigueur, en octobre 1996, du Règlement de l'aviation canadien (RAC) afin de remplacer les Ordonnances sur la navigation aérienne;

  • le groupe de travail chargé en 1996 de l'examen de la sécurité de l'exploitation d'un taxi aérien (SATOPS) produisant sont rapport final en mai 1998;

  • la publication en décembre 1999 de Vol 2005: Un cadre de sécurité de l'aviation civile pour le Canada;

  • un examen externe détaillé du programme de contrôle de la sécurité de l'aviation civile complété en juillet 2001.

Règlements de l’aviation canadien (RAC)

La mise en oeuvre du RAC a amélioré de façon significative le cadre réglementaire régissant les petits exploitants. Le processus du Conseil consultatif sur la réglementation aérienne canadienne (CCRAC) repose sur une approche consultative de la réglementation ce qui a permis d'améliorer la conformité en produisant des règlements plus facile à comprendre et par conséquence, plus facile à suivre par les opérateurs. Lorsque les exploitants sont engagé d’une façon active dans le processus de réglementation, ils sont moins susceptibles d'ignorer les règlements et les normes et risquent davantage d'élaborer des pratiques d'exploitation sécuritaires.

Sécurité de l’exploitation d’un taxi aérien (SATOPS)

En janvier 1996, le groupe de travail chargé de l'examen de la sécurité de l'exploitation d'un taxi aérien (SATOPS) a été créé afin d'examiner les attitudes et les pratiques opérationnelles présentes au sein des services d'exploitation d'un taxi aérien et de recommander des moyens de réduire le nombre d'accidents dans ce secteur de l'industrie de l'aviation. Le rapport final du SATOPS publié le 28 mai 1998 comportait 71 recommandations que Transports Canada et l'industrie se sont appliqués à mettre en oeuvre.

La majorité des accidents cités dans les documents à l'appui du BST se sont produits avant la mise en oeuvre des recommandations du SATOPS. Sur une base annuelle, le nombre d'accidents dans le secteur du taxi aérien a diminué de façon constante, et de manière plus marquée depuis 1998.  Par exemple, le nombre d'accidents de petit exploitants commerciaux (RAC 703 et 704) impliquant des aéronefs à voilure fixe est passé de 94 en 1998 à 63 pendent l’année 2000. Cela semble indiquer que la mise en oeuvre des recommandations du SATOPS a produit les résultats escomptés.

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