A02O0123 - Recommandations de sécurité l'incendie en vol à bord d'un Boeing 767-300 D'Air Canada

A02O0123 - Recommandations de sécurité
l'incendie en vol à bord d'un Boeing 767-300 D'Air Canada

Possibilité qu'une défaillance d'un dispositif de chauffage de conduite d'eau à rubans déclenche un incendie

En plus des dommages causés par l'incendie au cours du vol ayant mené à l'événement, les enquêteurs du BST ont découvert du ruban chauffant Cox and Company, du ruban protecteur et de la mousse isolante Rubatex ® brûlés derrière la paroi arrière de la soute arrière de l'avion en cause. Bien qu'il n'y ait pas eu d'incendie qui s'auto-propage, cet endroit était devenu suffisamment chaud pour provoquer une brûlure qui a perforé l'enveloppe isolante et une attache en plastique toute proche.

Les enquêteurs du BST ont examiné un autre Boeing 767-300 d'Air Canada, et ils y ont découvert du ruban chauffant Cox and Company brûlé aux abords de la référence 1395. Sur cet avion, la conduite d'eau était enveloppée dans une « gaine » composée d'un matelas isolant recouvert d'un côté de PET et, de l'autre, d'un tissu enduit de polymère Bradley BF-6620. La « gaine » était maintenue en place par un système de fixation « à crochets et à boucles » similaire à du Velcro ®. Sous l'effet de la chaleur intense, un trou était apparu dans la « gaine ». Un examen plus poussé du même avion a permis de découvrir qu'il y avait eu surchauffe d'un autre ruban chauffant Cox and Company derrière un panneau de paroi latérale dans la soute arrière.

Air Canada a procédé à une inspection de ses 55 Boeing 767-200 et 767-300. De nombreux cas de rubans chauffants ayant surchauffé ou brûlé ont été découverts, tant dans les endroits accessibles visuellement que dans des endroits « cachés », comme ceux situés derrière les panneaux des parois et du plancher. Des rubans chauffants défectueux (entre autres ceux des marques Cox and Company et Electrofilm ®) ont été retrouvés sur 30 avions, ce qui s'est traduit par la dépose ou par la mise hors tension de 66 rubans.

Entre juin 1985 et juin 2002, les exploitants d'avions Boeing ont fait au total 67 rapports pour signaler à Boeing des défaillances de rubans chauffants où une dégradation sous l'effet de la chaleur était évidente. Une carbonisation du matériau isolant a été mentionnée dans de nombreux rapports, et des dommages structuraux liés à l'incendie se sont produits à au moins deux reprises. Dans certains cas, l'eau avait fui des conduites fondues, ce qui avait provoqué la panne d'un calculateur de système d'affichage des paramètres réacteurs, de mise en garde et d'alarme (EICAS).

Les rapports de difficultés en service USA 1999042300717, USA 1988040800197, AUS 19990967 et AUS 19991248 faisaient tous état de rubans chauffants brûlés. Deux de ces rapports concernaient des Boeing 767, et les deux autres, des Boeing 747. Le BST n'a encore jamais fait de communication de sécurité à propos des rubans chauffants, et ces rubans n'ont pas fait l'objet de discussions dans des rapports d'événement du BST, pas plus qu'ils ne figurent dans la base de données des événements du BST.

Les renseignements précités relatifs à des défaillances de rubans chauffants permettent d'étayer l'existence d'une situation dangereuse liée à la possibilité que les dispositifs à rubans chauffants des conduites d'eau soient une source d'inflammation, couplée à la présence de matériaux inflammables à une distance suffisamment proche pour que la source d'inflammation puisse effectivement prendre feu.

Les rubans chauffants sont très utilisés sur les aéronefs de la catégorie transport, notamment sur les Boeing 707, 727, 737, 747, 757 et 767 et les DC-9, DC-10 et MD-11 de Boeing (Douglas). Les appareils de nouvelle génération font davantage appel à des réchauffeurs d'eau montés dans les conduites ou à des conduites d'eau munies d'éléments chauffants intégrés. Malgré le peu de données chronologiques à notre disposition, il semblerait que les modes de défaillance possibles des réchauffeurs d'eau montés dans les conduites et intégrés représentent un danger beaucoup moins grand de constituer une source d'inflammation que les rubans chauffants externes.

Les rubans chauffants fabriqués en vue d'être utilisés sur les aéronefs doivent satisfaire aux exigences des Federal Aviation Regulations (la FAR 25.853) des États-Unis et de l'Annexe F de la partie 25. Ces FAR précisent les caractéristiques d'inflammabilité des matériaux utilisés sur les aéronefs de la catégorie transport. Les rubans chauffants sur le C-GHML respectaient ces exigences; toutefois, il se peut que les exigences des FAR ne traitent pas correctement de la question des incendies liés à des défaillances de certains dispositifs à rubans chauffants.

Le ruban chauffant était protégé par un disjoncteur, mais le disjoncteur ne s'est pas ouvert. Une anomalie électrique ne provoque pas nécessairement l'ouverture du disjoncteur. Le disjoncteur est fait pour protéger le circuit lorsque la température et la durée de la surintensité dépassent les limites de conception du disjoncteur.

Après l'incendie de soute dont il est question ici, Air Canada a aussitôt pris des mesures visant à réduire les risques d'incendie liés aux rubans chauffants. Une inspection des zones spécifiées a été faite sur tous les avions Boeing 767 de la flotte d'Air Canada, et les rubans chauffants défectueux dans ces zones ont été enlevés ou mis hors tension. Toutefois, les rubans chauffants des Boeing 767 n'ont pas tous été examinés, et aucun des rubans chauffants sur les autres types d'avion de la flotte d'Air Canada n'a été examiné.

Air Canada a modifié la vérification longue escale de ses Boeing 767 (intervalle maximal de 96 heures) de manière à y ajouter l'enlèvement obligatoire de tous les débris trouvés au-dessous du plancher des soutes avant et arrière. La compagnie a également amélioré son inspection visuelle générale de zone pour assurer qu'on examine les rubans chauffants au cours des vérifications « M » prévues aux 24 mois.

à la suite de l'incendie survenu à bord du C-GHML, Boeing a publié le bulletin de service 767-30A0037 en date du 28 mai 2002 dans le but de fournir les instructions et les mesures correctives nécessaires visant à prévenir les incendies dans la région des soutes avant et arrière. Ce bulletin s'applique à tous les Boeing 767-200, 300 et 300F qui ne sont pas munis de planchers entièrement fermés au niveau des soutes. Le bulletin demande aux exploitants de prendre les mesures suivantes pour les conduites d'alimentation et de récupération d'eau potable accessibles visuellement se trouvant sous le plancher des soutes avant et arrière :

  • Enlever tout dommage par corps étranger (FOD) se trouvant à proximité ou autour des conduites d'alimentation et de récupération d'eau potable.
  • Inspecter tous les rubans chauffants des conduites d'alimentation et de récupération d'eau potable à la recherche de dommages causés par la chaleur.
  • Inspecter tous les rubans chauffants des conduites d'alimentation et de récupération d'eau potable pour voir si le ruban protecteur est endommagé ou s'il est absent.
  • Remplacer les rubans chauffants et ajouter du ruban protecteur, s'il y a lieu.

Le 7 juin 2002, la Federal Aviation Administration (FAA) a publié la consigne de navigabilité 2002-11-11 qui reflétait le contenu du bulletin de service de Boeing. Cette consigne de navigabilité indiquait que les mesures figurant dans ladite consigne de navigabilité étaient de nature provisoire en attendant l'identification de mesures finales, moment auquel la FAA pourrait juger à propos de prendre d'autres dispositions réglementaires. Les mesures prises conformément au bulletin de service et à la consigne de navigabilité devraient réduire les risques d'incendie liés aux rubans chauffants, mais elles n'offrent pas une bonne protection contre les risques dans certains domaines :

  • Une seule et unique inspection est exigée. Des situations dangereuses apparaissant plus tard risquent de passer inaperçues.
  • Il n'est pas exigé d'identifier et d'enlever les rubans chauffants endommagés ou défaillants qui ne présentent pas de signes de dommages excessifs provoqués par la chaleur. Par conséquent, le bulletin de service et la consigne de navigabilité ne permettront pas d'éliminer le risque que de tels rubans chauffants déclenchent un incendie. De la même façon, le bulletin de service et la consigne de navigabilité n'éliminent pas les risques liés à la présence de rubans chauffants qui ne semblent pas endommagés par la chaleur, quand bien même ils échoueraient à une vérification de continuité.
  • Il n'est pas exigé d'inspecter les rubans chauffants recouverts de mousse isolante Rubatex ® ou d'inspecter la mousse isolante Rubatex ® recouverte par du ruban protecteur. Par conséquent, les dommages causés par la chaleur dans ces endroits non inspectés vont passer inaperçus, et les rubans chauffants endommagés risquent de provoquer un incendie. L'enquête du BST a permis de découvrir de nombreux cas de rubans chauffants et de mousse Rubatex ® qui n'étaient pas directement visibles et qui avaient été endommagés par la chaleur.
  • Aucune mesure n'est exigée pour les endroits non accessibles visuellement et où se trouvent des rubans chauffants. L'enquête du BST a trouvé des rubans chauffants brûlés à ces endroits. Par conséquent, les risques associés au fait que des rubans chauffants déclenchent des incendies dans de tels endroits ne seront pas éliminés.
  • Les mesures exigées ne s'appliquent qu'aux Boeing 767-200, 300 et 300F. Comme pareille situation dangereuse existe sur d'autres types d'aéronef, les risques d'incendie liés aux rubans chauffants sur ces autres types d'aéronef subsistent.
  • Le bulletin de service et la consigne de navigabilité mettent en garde contre un dégagement de moins de 1 pouce (2,54 centimètres) entre un ruban chauffant et toute isolation du fuselage. Bien que la mousse Rubatex ® soit couramment utilisée pour envelopper les rubans chauffants, rien n'exige de modifier les dispositifs à rubans chauffants actuels. Par conséquent, le bulletin de service et la consigne de navigabilité ne réduisent pas vraiment les risques qu'un ruban chauffant enflamme de la mousse Rubatex ®.

Le 15 juillet 2002, Transports Canada a envoyé une lettre au responsable du bureau de la certification des aéronefs de la FAA à Seattle pour lui faire part de ses inquiétudes à propos de la consigne de navigabilité. Cette lettre stipule ce qui suit :

Transports Canada croit savoir que des rubans chauffants sont utilisés à bien d'autres endroits sur l'avion et s'inquiète du fait que la consigne de navigabilité en question ne traite pas de ces endroits. De plus, nous constatons avec inquiétude que l'inspection non récurrente et le remplacement des rubans chauffants défectueux (par de nouvelles pièces identiques) qui sont exigés par la consigne de navigabilité n'élimineront pas la source d'inflammation connue, les rubans chauffants de remplacement pouvant eux aussi connaître le même genre de défaillance.

Bien qu'ayant fait connaître ses inquiétudes, Transports Canada n'a toujours pas pris de mesures indépendantes.

L'usage fort répandu des rubans chauffants sur les aéronefs de la catégorie transport expose le public voyageur aux risques liés aux incendies provoqués par des rubans chauffants. Les mesures prises récemment pour réduire ces risques ne sont pas complètes et ne traitent pas des risques à long terme. Elles demeurent donc un moyen de protection insuffisant contre les dispositifs à rubans chauffants capables de déclencher un incendie. En conséquence, le Bureau recommande que :

Le ministère des Transports prenne des mesures pour réduire les risques d'incendie à court terme, et supprime les risques d'incendie à long terme, liés à des défaillances de dispositifs à rubans chauffants, et que le Ministère coordonne ses efforts avec les autorités réglementaires compétentes et les encourage à prendre des mesures semblables. (A02-04)

Réponse générale aux recommandations A02-04 et A02-05

Afin de mieux comprendre les risques associés aux problèmes de sécurité sous-jacents aux recommandations du BST et afin de prendre les mesures de sécurité nécessaires, Transports Canada (TC) a décidé de soumettre ces problèmes à un processus de gestion des risques. Le processus est basé sur la norme Q850 de l’Association canadienne de normalisation. Composé de six étapes, le processus fournit aux décideurs un guide pour les aider à cerner, analyser, évaluer et contrôler tous les types de risques, y compris les risques pour la sécurité et la santé. Un des principaux aspects du processus consiste à faire participer et à consulter les personnes visées par une décision et à documenter à fond chaque étape. Notre évaluation préliminaire nous a permis de déterminer qu’il était nécessaire de faire participer les experts en la matière de Transports Canada ainsi que des représentants du BST, d’Air Canada, de la Federal Aviation Administration (FAA) des États-Unis et de Boeing.

Ce processus correspond à la philosophie de l’Aviation civile de TC, à savoir un « engagement commun à l’égard de la sécurité ».

Le recours à ce processus décisionnel pour la gestion des risques comporte des avantages importants. En effet : 
  • il garantit que tous les aspects du risque sont cernés et envisagés lors de la prise de décisions;  
  • il garantit que les intérêts légitimes de toutes les parties intéressées visées sont pris en compte;
  • il fournit aux décideurs une justification solide à l’appui de leurs décisions;
  • rend les décisions plus faciles à expliquer;
  • il fournit une terminologie uniforme pour décrire les questions associées au risque, ce qui contribue à une meilleure communication de celles-ci;
  • il permet d’importantes économies de temps et d’argent;
  • il permet un traitement explicite de l’incertitude.

Ce processus d’évaluation est déjà en marche et devrait se terminer au milieu de l’année 2003.

Réponse de Transports Canada A02-04:

Comme mesure provisoire, la FAA a publié la consigne de navigabilité 2002-11-11 qui demande de procéder à une inspection visuelle générale non récurrente à la recherche d’éventuels débris provenant de corps étrangers ou de contamination dans les zones visibles à proximité ou autour des conduites d'alimentation et de récupération d'eau potable et d’éventuelles anomalies des conduites d'alimentation et de récupération d'eau potable situées sous le plancher des soutes avant et arrière non entièrement fermées, conformément au bulletin de service d’alerte numéro 767-30A0037 de Boeing publié le 28 mai 2002.

Mesures relatives aux risques à court terme

La direction de la Certification des aéronefs de TC, division du Maintien de la navigabilité, travaille en étroite collaboration avec la FAA afin de déterminer si cette mesure provisoire doit s’appliquer à d’autres modèles qui utilisent des rubans chauffants similaires.

Le 27 décembre 2002, TC a envoyé une lettre à la FAA et au constructeur de l’avion Boeing 767 leur demandant d’effectuer un examen de la première ébauche des éléments importants de maintenance, laquelle a précédé l’analyse du Comité d’étude de la maintenance relative au B767. Si cet examen n’était pas satisfaisant compte tenu de l’incident impliquant un Boeing 767-200 d’Air Canada, lequel s’est produit le 20 décembre 2002 à l’aéroport international d’Edmonton, alors on demandait qu’une nouvelle analyse complète du système soit effectuée tout en s’assurant que l’ensemble des modes de défaillance soit inclus.

On a demandé à Boeing de prendre en considération le mode de défaillance surchauffe/arc électrique combiné à des contaminants inflammables, situation qui pourrait donner lieu à un incendie. De plus, on demandera de procéder à un examen des instructions de pose des rubans chauffants et du circuit électrique associé, y compris le disjoncteur.

TC est entré en contact avec des autorités étrangères de l'aviation civile en janvier 2003 et leur a demandé leur appui dans l’évaluation de la défaillance potentielle de rubans chauffants similaires posés dans des avions possédant un certificat de type pour lesquels ils sont les autorités responsables en matière de conception. TC fera part de cette information au BST dès qu’elle sera disponible.

Mesures relatives aux risques à long terme

TC attend un rapport détaillé du BST afin de mieux comprendre la cause de cette défaillance des rubans chauffants, et ce, dans le but de pouvoir déterminer les mesures à prendre à long terme. Entre-temps, TC travaille en étroite collaboration avec la FAA afin de déterminer les mesures correctives nécessaires à la rectification de ce problème. On a demandé à Bombardier d’envoyer à TC les renseignements relatifs aux types de rubans chauffants posés dans les avions possédant un certificat de type dont il est le titulaire. TC attend la réponse de Bombardier.

TC évaluera toutes les réponses à venir au moment de déterminer un plan d’action futur en conjugaison avec le processus de gestion des risques dont la description figure ci-dessus dans la réponse générale.

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