A02O0123 - Recommandations de sécurité l'incendie en vol à bord d'un Boeing 767-300 D'Air Canada

A02O0123 - Recommandations de sécurité
l'incendie en vol à bord d'un Boeing 767-300 D'Air Canada

En mars 1998, à la suite d'un incendie dans le compartiment à fret d'un avion cargo 747-200, Boeing a publié des lettres de service couvrant tous ses modèles d'aéronef (Multi-Model Service-Related Problem [problème en service touchant plusieurs modèles] 25-0103). L'enquête effectué par Boeing a révélé que la présence d'inhibiteurs de rouille pouvait avoir contribué à l'incendie et pourrait être la raison pour laquelle l'incendie ne s'est pas éteint de lui-même. L'enquête s'est également penchée sur l'accumulation de poussière, de peluche et d'autres débris sur les matelas d'isolation des sections extérieures du compartiment passagers/fret et a conclu qu'il était concevable qu'une importante accumulation de contaminants sur ces matelas d'isolation puisse s'enflammer en présence d'une source de chaleur importante. La lettre de service faisait savoir aux exploitants que les manuels pertinents de Boeing allaient être révisés pour traiter des effets des inhibiteurs de rouille et d'autres matériaux sur l'inflammabilité des matelas d'isolation des aéronefs. Cette lettre signalait également aux exploitants que Boeing allait faire des exposés sur ce sujet dans le cadre de conférences pour sensibiliser les compagnies aériennes à ce sujet. Il a été demandé aux exploitants de redoubler de vigilance pendant les inspections périodiques et de voir au bon nettoyage des avions au cours des opérations de maintenance afin d'éviter toute contamination des matelas, et d'enlever les corps étrangers.

La question de l'inflammabilité du matériau non-contaminé utilisé dans la fabrication des matelas d'isolation est également une source importante d'inquiétude. Le BST a publié des recommandations de sécurité qui portent sur les critères des tests d'inflammabilité (A99-07 et A99-08) ainsi que sur les normes d'inflammabilité des matériaux (A01-02 à A01-04) dans le cadre de l'enquête sur l'accident du vol 111 de Swissair (dossier A98H0003). Toutefois, ces recommandations ne traitent pas spécifiquement du danger d'incendie lié à la présence de matériaux isolants contaminés, de poussière, de peluche ou de débris.

Le 28 septembre 2000, la FAA a publié le Flight Standards Information Bulletin for Airworthiness, ou FSAW 00-09 (bulletin d'information des normes de vol portant sur la navigabilité) intitulé « Special Emphasis Inspection on Contamination of Thermal/Acoustic Insulation » (inspection mettant un accent particulier sur la contamination de l'isolation acoustique et thermique). De plus, Transports Canada a publié le 8 novembre 2001 la Directive visant le personnel de la maintenance (DPM) no 42, intitulée « Procédures d'inspection de l'isolant thermique pour contamination pendant des révisions majeures », laquelle reflétait les exigences du FSAW 00-09 de la FAA. Reconnaissant que l'inflammabilité de la plupart des matériaux pouvait changer, une fois ces matériaux contaminés, et que la contamination peut prendre la forme de peluche, de poussière, de graisse, etc., pouvant rendre ces matériaux plus enclins à s'enflammer et à propager des flammes, le FSAW et la DPM exigent des mesures précises de la part des inspecteurs principaux de la maintenance responsables des exploitants régis par le Code of Federal Regulations (14 CFR), partie 121 et partie 125. Les inspecteurs principaux de la maintenance devraient s'assurer que l'exploitant a mis en place, dans son programme de maintenance approuvé, des procédures d'inspection à la recherche de contamination de l'isolant thermique et acoustique pendant les révisions majeures. Si l'exploitant découvre que l'isolant est contaminé, il devrait prendre des mesures correctives, à savoir nettoyer ou remplacer l'isolant, selon le cas. Comme le montrent les récents incendies en soute sur les Boeing 767 d'Air Canada et de la compagnie Lan Chile Airlines, le problème de contamination des matelas subsiste.

Transports Canada a soulevé la question de la contamination auprès du International Aircraft Materials Fire Test Working Group (groupe de travail international sur les essais d'inflammabilité des matériaux utilisés à bord des aéronefs), et un groupe de travail chargé de la question a été mis sur pied.

La campagne de nettoyage des débris lancée par Air Canada va permettre de réduire les risques que pose un combustible facilement disponible. Toutefois, elle ne va pas réduire le risque que des matelas d'isolation contaminés alimentent un incendie. Un tel risque ne sera pas réduit sur les Boeing 767 d'Air Canada présentant des zones qui n'ont pas été inspectées ni sur les autres types d'aéronef de la flotte d'Air Canada. De plus, le risque ne sera pas réduit à long terme.

Dans le cas qui nous occupe, le système de détection et de suppression des incendies de soute s'est avéré efficace. La fonction principale de ce système est de protéger contre une propagation des incendies à l'extérieur de la soute en supprimant l'incendie et en le confinant à la soute. Il est conçu pour remplir ce rôle jusqu'à ce que l'avion puisse se poser. Le revêtement de la soute est le dernier dispositif de protection. Une fois que le système de suppression des incendies de soute du Boeing 767 est armé, l'alimentation électrique des offices et de certains systèmes dans la soute est coupée, mais pas celle des rubans chauffants. Un ruban chauffant défaillant peut ainsi continuer à constituer une source d'inflammation.

Bien que le bulletin de service 767-30A0037 et la consigne de navigabilité 2002-11-11 qui s'y rapporte réduisent les risques qu'un incendie causé par un ruban chauffant se propage, ces documents n'offrent pas une protection complète, et ce, pour plusieurs raisons :

  • Une seule et unique inspection est exigée. Des situations dangereuses apparaissant plus tard risquent de passer inaperçues.
  • Aucune mesure n'est exigée pour les endroits non accessibles visuellement et où se trouvent des rubans chauffants. Dans le cas qui nous occupe, l'enquête du BST a montré que des endroits non accessibles visuellement contenaient souvent une quantité considérable de poussière, de saleté et de peluche.
  • Par conséquent, les risques associés au fait que des rubans chauffants déclenchent des incendies dans de tels endroits ne seront pas éliminés.
  • Les mesures exigées ne s'appliquent qu'aux Boeing 767-200, 300 et 300F. Comme pareille situation dangereuse existe sur d'autres types d'aéronef, les risques de propagation d'incendie liés aux rubans chauffants sur ces autres types d'aéronef subsistent.

La présence fort répandue de matériaux d'isolation acoustique et thermique contaminés et de débris à bord des aéronefs de la catégorie transport expose le public voyageur aux risques liés aux incendies qui s'auto-propagent. Les mesures prises récemment pour réduire ces risques ne sont pas complètes et ne traitent pas suffisamment des risques à long terme. Par conséquent, elles demeurent un moyen de protection insuffisant contre des matériaux isolants contaminés et des débris capables de propager un incendie. C'est pourquoi le Bureau recommande que :

Le ministère des Transports prenne des mesures pour réduire les risques à court terme, et pour supprimer les risques à long terme, qu'un incendie se propage à cause de matériaux isolants contaminés ou de débris, et que le Ministère coordonne ses efforts avec les autorités réglementaires compétentes et les encourage à prendre des mesures semblables. (A02-05)

Réponse de Transports Canada A02-05 :

Mesures relatives aux risques à court terme En matière d’isolation thermique et acoustique, la réglementation en vigueur exige seulement que le demandeur se conforme à la rubrique 525.853a) du Manuel de navigabilité. Cette exigence, à savoir la rubrique a)(1)(ii) de la partie I de l’appendice F, fournit les détails relatifs à la méthode à suivre pour les essais et les critères d’acceptation. Les échantillons utilisés pour les essais sont constitués de matériaux neufs. Il n’existe aucune exigence visant d’une façon ou d’une autre l’essai d’échantillons vieillissants ou contaminés.

TC a reconnu que la contamination peut nuire aux caractéristiques de propagation des flammes des matériaux d’isolation thermique et acoustique. TC a donc publié, le 8 novembre 2001, la Directive visant le personnel de la maintenance (DPM) no 42, « Procédures d'inspection de l'isolant thermique pour contamination pendant des révisions majeures ». La DPM demande que les inspecteurs principaux de maintenance s’assurent que les exploitants de gros porteurs ont établi au sein de leurs calendriers de maintenance approuvés des procédures visant l’inspection de l’isolant thermique et acoustique au moment des révisions majeures.

De plus, TC a soulevé la question de la contamination auprès du International Aircraft Materials Fire Test Working Group (groupe de travail international sur les essais d'inflammabilité des matériaux utilisés à bord des aéronefs). Un groupe de travail a été mis sur pied, et on a déjà commencé à examiner la question et à élaborer des mesures potentielles d’atténuation. Comme première étape, le groupe de travail se concentre sur l’identification des contaminants « contrôlables » (à savoir ceux qui sont utilisés « normalement ») dans trois grandes catégories, soit la conception et la construction, la maintenance et l’exploitation. Le but est de déterminer leur effet potentiel sur la propagation des flammes afin d’établir des critères, lesquels pourraient permettre de composer avec de tels effets dès le début, c’est-à-dire à l’étape de la certification. Il est clair que cette approche, qui nécessitera des essais poussés, ne permettra pas d’aborder les substances « incontrôlables » ou les déversements de matière inconnue (ni toutes les substances « contrôlables » possibles). Étant donné le large éventail de matériaux et de contaminants (qu’ils soient « contrôlables » ou « incontrôlables »), des mesures devront être prises en ce qui concerne la maintenance et les opérations afin de réduire ou de corriger toute la contamination nuisible.

à court terme, les mesures prises en regard de la DPM peuvent amener les exploitants canadiens à découvrir qu’un matériau isolant est contaminé et à prendre des mesures correctives de suivi, à savoir le nettoyage ou le remplacement du matériau isolant, selon le cas.

Mesures relatives aux risques à long terme

TC a reconnu le besoin d’identifier ou d’élaborer « des normes internationales harmonisées » applicables aux matériaux et à l’inflammabilité des matériaux, lesquelles réduiraient les risques potentiels. Ces normes aborderaient les questions associées à la composition des matériaux et aux effets de la contamination.

TC travaille en collaboration avec les autorités responsables de l’élaboration de règlements relatifs aux systèmes de transport vieillissants dans le cadre du Equalized Zonal Maintenance Program (EZAP) (programme de maintenance équilibré des zones) afin de mettre en place un programme d’inspection des zones de câblage dans le but de retirer les débris.

Le processus de gestion des risques dont la description figure dans la réponse générale ci-dessus permettra d’identifier et de quantifier des questions spécifiques relatives aux risques. Ce processus permettra ensuite d’élaborer et de mettre en œuvre des plans d’action et des dates d’achèvement afin de réduire ou de limiter ces risques.

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