Décollage à puissance réduite et collision avec le relief du Boeing 747-244SF 9G-MKJ exploité par MK Airlines Limited à l'aéroport international de Halifax (Nouvelle-Écosse) le 14 octobre 2004

Lien au rapport final

Introduction

Le 14 octobre 2004, le Boeing 747-244SF exploité par MK Airlines Limited immatriculé 9G-MKJ, portant le numéro de série 22170, effectue un vol international non régulier de transport de fret entre Halifax (Nouvelle-Écosse) et Saragosse en Espagne. Vers 6 h 54, temps universel coordonné, soit 3 h 54, heure avancée de l'Atlantique, l'équipage du vol 1602 de MK Airlines Limited entreprend la course au décollage sur la piste 24 de l'aéroport international de Halifax. L'avion franchit l'extrémité de piste, parcourt 825 pieds supplémentaires, quitte le sol sur 325 pieds et percute un monticule de terre. La partie arrière de l'avion se sépare du fuselage. L'avion poursuit sa course en vol sur une distance de 1200 pieds avant de percuter le relief et de prendre feu. L'avion est détruit sous le choc et par le violent incendie qui s'est déclaré. Les sept membres d'équipage perdent la vie dans l'accident.

Mesures de sécurité prises

Avis de sécurité A040058-1

Le 20 octobre 2004, le Bureau de la sécurité des transports du Canada (BST) a envoyé à Transports Canada l'avis de sécurité A040058-1 portant sur la vérification de la masse du fret. Cet avis indiquait que Transports Canada pourrait souhaiter vouloir examiner les procédures de manutention du fret au Canada et à l'étranger, et plus particulièrement les procédures de vérification de la masse du fret et la surveillance réglementaire entourant ces questions.

Le 9 décembre 2004, Transports Canada a répondu à l'avis de sécurité A040058-1. La lettre citait plusieurs règlements applicables aux opérations commerciales : les normes et pratiques recommandées (SARP) de l'Organisation de l'aviation civile internationale (OACI), le Règlement de l'aviation canadien (RAC), les Joint Aviation Requirements (JAR) et les Federal Aviation Regulations (FAR). Transports Canada a indiqué que la réglementation vise à s'assurer que c'est bien la masse réelle du fret, ce qui comprend la masse du contenu, du matériau d'emballage, de l'emballage, de la palette ou de l'unité de chargement, des moyens de fixation ou d'emballage ainsi que de tout autre dispositif ou matériau transporté à bord de l'aéronef avec le fret, qui entre en ligne de compte dans le calcul de la masse totale du fret. Transports Canada a également ajouté que la réglementation indique clairement qu'il incombe à l'exploitant de veiller à ce que ses opérations reposent sur de bonnes procédures de pesée du fret.

Transports Canada estime que la réglementation et les normes actuelles traitent suffisamment bien des questions soulevées dans l'avis de sécurité. Toutefois, à la lumière du récent accident à l'aéroport international de Halifax (Nouvelle-Écosse), et dans le but de renforcer la nécessité de veiller au contrôle de l'exactitude de la masse du fret, Transports Canada a publié le 4 juin 2005 une Circulaire consultative de l'Aviation commerciale et d'affaires traitant de cette question.

Avis de sécurité A040059-1

Le 22 octobre 2004, le BST a envoyé à Transports Canada l'avis de sécurité A040059-1 concernant des erreurs dans les données de pente de piste figurant dans les publications. L'avis de sécurité s'interrogeait sur l'exactitude des données de pente de piste publiées. Les données sur la piste 24 de l'aéroport international de Halifax présentées dans des publications d'information aéronautique canadiennes indiquent à tort une pente descendante de 0,17 %, alors qu'il s'agit d'une pente ascendante de 0,17 %. L'avis de sécurité indiquait que Transports Canada pourrait souhaiter vouloir s'assurer que l'information sur les pentes de piste d'autres aérodromes ne présente pas d'erreurs similaires. Il était suggéré de procéder à un examen des mesures d'assurance de la qualité entourant la fourniture et la description de l'information sur les aérodromes figurant dans les publications d'information de vol canadiennes.

Le 9 décembre 2004, Transports Canada a répondu à l'avis de sécurité A040059-1 en indiquant qu'un examen préliminaire n'avait permis de découvrir aucune autre erreur dans les données de pente de piste publiées. L'erreur dans les données de l'aéroport international de Halifax est une erreur humaine de transposition. L'erreur dans l'information sur la pente de la piste 24 a été découverte dans le cadre de la présente enquête. L'erreur a été signalée à Transports Canada qui a publié un NOTAM (avis aux aviateurs) enjoignant les titulaires du Canada Air Pilot de supprimer l'information sur les pentes pour toutes les pistes de l'aéroport international de Halifax.

Par la suite, on a constaté que, conformément aux spécifications de la Publication d'information aéronautique (A.I.P. Canada) de NAV CANADA, seules les pentes de plus de 0,3 % sont publiées. Par conséquent, un second NOTAM a été publié pour enjoindre les titulaires des documents pertinents de réinsérer l'information sur la pente de la piste 33 et de supprimer celle sur la pente de la piste 24.

De plus, à la suite de cet avis de sécurité, un bulletin urgent de la Sécurité des aérodromes a été envoyé aux bureaux régionaux de Transports Canada pour distribution à tous les aéroports et tous les aérodromes enregistrés. Ce bulletin urgent rappelait à tous les exploitants d'aéroport et d'aérodrome qu'ils doivent vérifier l'exactitude de toutes les données publiées et qu'ils doivent signaler immédiatement, par NOTAM, les corrections à apporter aux publications d'information aéronautique. Les directives en matière de méthodologie pour le calcul des données de pente de piste sont en cours d'examen, en coordination avec NAV CANADA et les autres parties concernées.

Par la suite, NAV CANADA a fait savoir au BST que, entre le 1er janvier 2004 et le 1er octobre 2004, il n'avait reçu que deux demandes de modification de l'information sur les pentes de piste figurant dans ses publications aéronautiques. Entre la publication de l'avis de sécurité A040059-1 et le 1er décembre 2005, NAV CANADA a reçu 73 demandes d'ajout ou de modification de l'information sur les pentes de piste.

Pour plus de mesures de sécurité prise, voir section 4.0 de le rapport du BST - Mesures de sécurité prises
http://www.tsb.gc.ca/fra/rapports-reports/aviation/2004/A04H0004/a04h0004_sec3.asp#4

Mesures à prendre

Système de surveillance des performances de décollage

Le décollage ayant mené à l'accident a été entrepris alors que le réglage de poussée et les vitesses de décollage étaient nettement inférieurs à ce qu'ils auraient dû être pour un décollage en toute sécurité. L'annonce normalisée de la compagnie demandant d'afficher la puissance maximale à chaque décollage (Set MAX POWER) n'aurait pas donné à l'équipage une autre occasion d'établir s'il s'agissait de la puissance maximale ou de la puissance réduite. Une fois le décollage entrepris, l'équipage de conduite ne s'est pas rendu compte que les performances de l'avion étaient nettement inférieures à celles prévues jusqu'à ce que l'avion ait dépassé le point où un décollage ou une interruption de décollage en toute sécurité aurait encore été possible.

Plusieurs accidents et incidents aériens similaires ont montré que, dans l'industrie de l'aviation, il était déjà arrivé que d'autres équipages ne se rendent pas compte des mauvaises performances de décollage de leur avion. Certains de ces accidents ont occasionné de lourds dommages aux avions et, dans plusieurs cas, il y a eu de nombreuses pertes de vie. Malgré les efforts déployés pour trouver des solutions procédurales ou techniques permettant d'alerter les équipages des accélérations insuffisantes des avions au décollage, ces efforts ne se sont toujours pas traduits par l'introduction ou l'installation d'une méthodologie ou d'un système à l'intérieur des avions de la catégorie transport. En l'absence d'un tel système, les équipages et le public voyageur continuent d'être exposés à des risques indus.

En conséquence, le Bureau recommande que :

le ministère des Transports du Canada, en liaison avec l'Organisation de l'aviation civile internationale, la Federal Aviation Administration des États-Unis, l'Agence Européenne de la Sécurité Aérienne et d'autres instances de réglementation, instaure une exigence pour que les avions de la catégorie transport soient tenus d'être équipés d'un système de surveillance des performances de décollage permettant d'alerter rapidement et avec précision les équipages de conduite en cas de performances de décollage insuffisantes. A06-07

Réponse de Transports Canada:

Il va de soi que s’il existait un système de surveillance des performances de décollage capable de fonctionner de la manière prévue, celui-ci aurait pour avantage d’assurer un niveau élevé de sécurité. Avant que les administrations de l’aviation civile n’exigent des aéronefs qu’ils soient équipés d’un système de surveillance des performances de décollage, il faudra qu’un système approuvé existe bel et bien. Or, Transports Canada n’est pas au courant de l’existence d’un système homologué qui réponde actuellement aux objectifs de la présente recommandation.

Un système inadéquat pourrait être la source d’un plus grand danger que celui qu’il est censé prévenir en obligeant, par exemple, l’équipage à effectuer inutilement des décollages interrompus à haute vitesse.

Bien que l’élaboration de tels systèmes fasse l’objet de discussions depuis plusieurs années, aucun n’a encore été homologué ni, à la connaissance du Ministère, n’a entamé le processus de certification en raison des nombreux problèmes techniques reliés à sa conception. Pour être homologué, les renseignements que transmettra le système devront être des plus exacts, peu importent les conditions d’exploitation prévisibles, qu’il s’agisse de la masse de l’aéronef, de l’altitude, de la température, de la force du vent, de l’état de la piste en surface, de la configuration de l’avion, ou de toute autre variable de grande importance.

Même s’il est concevable de créer un tel système à l’aide de notre technologie actuelle, le secteur privé et les chercheurs devront déployer des efforts considérables pour établir les critères appropriés de conception, dresser des projets détaillés, fixer le développement du système et entreprendre un nombre important d’essais et de mises en situation pour s’assurer d’une fiabilité maximale avant de passer à l’étape suivante. Qui plus est, les critères de conception et les normes devront faire l’objet d’une harmonisation avec les autres administrations de l’aviation civile.

Transports Canada ne peut actuellement exiger que les aéronefs soient équipés d’un système de surveillance des performances au décollage, mais réévaluera la situation dès qu’un produit admissible aura été mis au point.

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