Programme d'inspection des gouvernes de direction en matériau composite d'Airbus

Lien au rapport intérimaire

Lien au rapport final

Introduction

Le 6 octobre 2005, le Cessna 208B immatriculé C-FEXS et exploité par Morningstar Air Express sous l'indicatif de vol MAL8060 décolle de Winnipeg (Manitoba) à 5 h 37, heure avancée du Centre (HAC), pour se rendre à Thunder Bay (Ontario) selon les règles de vol aux instruments (IFR). L'avion, à bord duquel se trouvent le pilote et environ 2470 livres de fret, décolle de la piste 36, se met en montée et vire à droite pour prendre sa route. Alors qu'il se trouve à quelque 4,5 milles marins (nm) au sud-est de l'aéroport, le pilote demande à revenir immédiatement à l'aéroport pour un problème de givrage mais ne déclare pas de situation d'urgence. Le contrôle des départs donne un premier vecteur radar vers la piste 31, et l'avion vire à un cap sud-ouest. Le pilote reçoit un second vecteur radar et acquiesce; toutefois, l'avion n'effectue pas le virage et descend au-dessous de la couverture radar. L'avion devient ingouvernable et s'écrase dans une emprise ferroviaire située dans Winnipeg même. Le pilote subit des blessures mortelles. L'avion est détruit sous le choc et par l'incendie qui se déclare après l'impact. L'accident se produit à 5 h 43 avant le lever du soleil. L'enquête (A05C0187) se poursuit.

Recommandations

Bien que l'avionneur ait pris des mesures pour fournir des procédures de vol du Cessna 208 dans des conditions givrantes, il n'empêche que des pilotes continuent d'éprouver des difficultés à conserver la maîtrise de leur appareil et à sortir de telles conditions, comme le prévoit le manuel de vol de l'avion. Bien que l'avion soit approuvé pour le vol dans des conditions de givrage modéré, les événements qui surviennent régulièrement et les données de l'avionneur montrent que l'avion risque de ne pas pouvoir voler en toute sécurité dans de telles conditions ou de ne pas pouvoir en sortir en toute sécurité, comme le prévoit le manuel de vol. En conséquence, le Bureau recommande que :

le ministère des Transports prenne des mesures pour réglementer les autorisations de décollage des Cessna 208, 208A et 208B immatriculés au Canada lorsque les conditions météorologiques prévues font état de givrage d'intensité supérieure au givrage léger et pour interdire la poursuite des vols dans de telles conditions tant que la navigabilité de cet avion évoluant dans de telles conditions n'aura pas été démontrée. A06-01

Réponse de Transports Canada:

Le 24 janvier 2006, Transports Canada a publié l’Alerte aux difficultés en service 2006-01. Par la suite, l’Alerte aux difficultés en service 2006-01R1 a été rendue publique le 1er février 2006, la dernière révision, numérotée 2006-06R2, étant quant à elle publiée le 24 mars 2006. Des copies de ces trois Alertes sont jointes à la présente. Transports Canada a examiné la CN AD 2006-06-06 de la FAA.

Le Ministère appuie l’avis de la FAA voulant que ces mesures soient nécessaires pour garantir la sécurité des vols. La CN AD 2006-06-06 de la FAA a été acceptée et est maintenant obligatoire au Canada.

Les données de l'avionneur (annexe 4) et les données chronologiques tirées des événements examinés ci-devant montrent que la vitesse de décrochage de l'avion risque d'augmenter de façon significative dans des conditions givrantes, et ce, à cause de la présence de glace résiduelle sur l'avion combinée aux effets du fonctionnement de l'équipement de dégivrage. Bien que l'avionneur ait fixé une vitesse minimale de vol dans des conditions givrantes, le Bureau s'inquiète du fait que la vitesse recommandée de 105 noeuds n'est peut-être pas suffisante pour donner une marge d'avertissement suffisante avant un décrochage. Bien que la révision 7 du supplément S1 du manuel d'utilisation de Cessna en date du 27 juin 2005 recommande de sortir des conditions givrantes dès que la vitesse diminue au-dessous de 120 noeuds, il n'est nullement mentionné que 120 noeuds est la vitesse minimale de vol dans des conditions givrantes. En conséquence, le Bureau recommande que :

le ministère des Transports exige que les exploitants canadiens de Cessna 208 maintiennent une vitesse minimale de vol de 120 nœuds dans des conditions givrantes et qu'ils sortent de telles conditions dès que la diminution des performances empêche l'avion de maintenir une vitesse de 120 nœuds. A06-02

Réponse de Transports Canada :

TCAC souscrit à la recommandation A06-02. Transports Canada a examiné la CN AD 2006-06-06 de la FAA. Cette consigne a été acceptée et est maintenant obligatoire au Canada.

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