Programme d'inspection des gouvernes de direction en matériau composite d'Airbus - Recommandations du BST (Aviation)

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Introduction

Le 6 mars 2005, l'Airbus A310-300 immatriculé numéro de série 597, qui assurait le vol 961 d'Air Transat a quitté l'aéroport international Juan G. Gomez de Varadero, à Cuba, pour se rendre à l'aéroport international de Québec / Jean-Lesage (Québec) avec à son bord 2 pilotes, 7 agents de bord et 262 passagers. À l'altitude de 35 000 pieds, l'équipage de conduite a entendu un violent bruit suivi de vibrations qui ont duré quelques secondes. L'avion est parti dans un mouvement de roulis répétitif connu sous le nom de roulis hollandais qui s'est atténué à mesure que l'avion descendait à plus basse altitude. À 19 000 pieds environ, l'équipage de conduite n'avait plus aucune indication de problème. L'avion est retourné à Varadero où il s'est posé sans autre incident. L'enquête du Bureau de la sécurité des transports du Canada (BST) sur cet incident (dossier A05F0047) se poursuit.

À l'arrivée à Varadero, on a constaté que l'avion avait perdu sa gouverne de direction. Cette gouverne est fabriquée en composite sandwich, avec une âme nid d'abeilles en Nomex et des feuilles de fibre de carbone. La gouverne s'était entièrement détachée de l'avion, à l'exception de sa nervure de fermeture inférieure et de la longueur de longeron entre la nervure et les vérins hydrauliques. Seules de petites quantités résiduelles de panneau latéral de la gouverne de direction étaient toujours en place. Un examen de la dérive de l'avion, à laquelle la gouverne de direction est fixée, a permis d'établir que les deux pattes de fixation de la dérive situées les plus à l'arrière avaient subi un délaminage, probablement sous l'effet des contraintes qui étaient apparues au moment de la perte de la gouverne de direction.

Dans son enquête sur cet incident, le BST peut compter sur l'appui du Bureau d'Enquêtes et d'Analyses pour la Sécurité de l'Aviation Civile (BEA) de France, du National Transportation Safety Board (NTSB) des États-Unis et du Federal Bureau of Aircraft Accidents Investigation (BFU) d'Allemagne. Des conseillers techniques de Transports Canada, de la Federal Aviation Administration (FAA), d'Airbus et d'Air Transat participent également à l'enquête.

Recommandations

La perte de la gouverne de direction de l'avion du vol 961 d'Air Transat ainsi que les dommages relevés pendant les inspections de la flotte effectuées après l'incident donnent à penser que le programme actuel d'inspection des gouvernes de direction en composite d'Airbus ne permet peut être pas de déceler les défauts à temps. De plus, la constatation récente montrant que les décollements pouvaient progresser tout en passant inaperçus et le fait que les gouvernes de direction en matériau composite commencent à prendre de l'âge permettent de croire qu'une attention plus soutenue est nécessaire pour limiter les risques de défaillance structurale d'autres gouvernes de direction. La perte de la gouverne de direction d'un aéronef cause des problèmes de contrôle directionnel et peut occasionner la perte de l'empennage vertical.

En conséquence, le Bureau recommande que :

Le ministère des Transports du Canada, en collaboration avec les autres instances de réglementation concernées et l'industrie, élabore et mette en oeuvre en urgence un programme d'inspection qui permettra de faire une détection précoce et constante des dommages à la gouverne de direction des avions équipés d'une gouverne portant la référence A55471500. A06-05

Réponse de Transports Canada:

Transports Canada approuve la suggestion du BST à l’effet que l’actuel programme d’inspection des A310-300 ne permet peut-être pas de déceler à temps les défectuosités des gouvernes de direction. Ce problème est peut-être lié à des intervalles d’inspection inadaptés ou à des méthodes d’inspection non convenant pas.

Contexte

Au moment de cet incident, les matériaux composites passaient généralement, du point de vue de la maintenance, pour des éléments dont la conception leur donnait des propriétés de non-propagation des dommages. On croyait également, pour ce qui est de la fatigue, que des inspections plus fréquentes des matériaux composites ne seraient pas plus efficaces. De plus, ces concepts correspondaient à la philosophie acceptée par l’industrie lors de l’élaboration de programmes de maintenance faisant appel au processus du Comité d’étude sur la maintenance.

Mesures de sécurité

À la suite de cet incident et de constatations additionnelles fondées sur le télex envoyé par Airbus à tous les exploitants, Transports Canada est maintenant d’avis qu’il y a risque de propagation des dommages. À la suite de cette constatation, le ministère a inspecté d’autres A310-300 immatriculés au Canada afin d’évaluer l’efficacité du programme actuel de maintenance des Airbus.

Transports Canada prend actuellement les mesures correctives suivantes :

Mesures à court terme

Transports Canada enverra à Airbus Industries et à la DGAC française une lettre décrivant en détail les résultats de notre inspection additionnelle d’un A310-300 immatriculé au Canada.

Transports Canada recommandera qu’une inspection détaillée visant à déceler tout blocage de la voie de drainage du gouvernail de direction soit ajoutée au programme d’inspection actuel, le but étant de s’assurer de la présence d’un bon drainage.

Transports Canada demandera qu’Airbus Industries passe en revue le programme d’inspection actuel portant sur la dérive et le gouvernail de direction des A300/A310.

Mesures à long terme

Comme un essai de percussion - une inspection systématique du gouvernail de direction requise au moment de l’incident - risque de ne pas être efficace pour déceler les plus petits endroits de délamination ou de décollement des matériaux composites, Transports Canada travaille actuellement avec le Conseil national de recherches du Canada afin de déterminer des techniques d’inspection appropriées permettant de déceler les défaillances dans les matériaux composites.

Pour mieux déceler les défaillances des matériaux composites, Transports Canada coordonnera ses activités avec l’International MRB Policy Board afin de revoir la logique utilisée dans l’élaboration des programmes de maintenance.

Transports Canada est d’avis que les résultats de ces mesures auront un impact important sur tous les aéronefs régis par la FAR 25 actuellement produits dans tout le monde.

L'inquiétude entourant la sécurité des avions concernés est telle que le BEA de France a publié récemment une recommandation similaire. En outre, le NTSB envisage lui aussi de publier des recommandations similaires, à la lumière de sa propre enquête sur la constatation relative à l'avion de FedEx.

Programme d'inspection des gouvernes de direction en matériau composite d'Airbus

Le Bureau se réserve le droit de formuler d'autres recommandations si l'enquête révèle d'autres lacunes de sécurité.

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