A05F0047 - Programme d'inspection des gouvernes de direction en matériau composite d'Airbus

Rapport d'enquête aéronautique
Perte de la gouverne de direction en vol
de l'Airbus A310-308 C-GPAT
exploité par Air Transat
à 90 nm au sud de Miami en Floride
le 6 mars 2005

Lien au rapport final A05F0047 (http://www.tsb.gc.ca/fra/rapports-reports/aviation/2005/a05f0047/a05f0047.asp

Résumé

À 6 h 45, temps universel coordonné (UTC), un Airbus 310-308 exploité par Air Transat et assurant le vol 961 (TSC961) quitte Varadero à Cuba à destination de Québec (Québec) avec à son bord 9 membres d'équipage et 262 passagers. Vers 7 h 2 UTC, alors que l'appareil est en vol en palier au niveau de vol (FL) 350 à 90 milles marins (nm) au sud de Miami en Floride aux États-Unis, l'équipage de conduite entend une forte détonation accompagnée de vibrations. Un roulis hollandais apparaît, et le commandant de bord débraye le pilote automatique afin de piloter l'appareil en manuel. Pendant que le commandant de bord essaie de mettre fin au roulis hollandais, l'appareil grimpe d'environ 1000 pieds. L'équipage amorce alors une descente pour revenir au FL350, puis demande à poursuivre la descente et envisage la possibilité de se dérouter vers Fort Lauderdale en Floride. Pendant la descente, l'intensité du roulis hollandais s'atténue pour s'arrêter complètement alors que l'appareil franchit le FL280 en descente. Aucune situation d'urgence n'est déclarée. Lorsque l'appareil se trouve par le travers de Miami, l'équipage décide de retourner à Varadero.

Pendant l'arrondi, les sollicitations de la commande de direction ne permettent pas de corriger le léger vol en crabe adopté par l'appareil. L'avion atterrit sans autre incident puis rejoint son poste de stationnement. Une fois les moteurs arrêtés, l'équipage constate l'absence de la gouverne de direction. Seules de petites parties de gouverne sont restées fixées à la dérive. Au cours de l'incident, un agent de bord a subi des blessures légères au dos.

Recommandations

Recommandation A06 05 du Bureau de la sécurité des transports du Canada

« La perte de la gouverne de direction de l'avion du vol 961 d'Air Transat ainsi que les dommages relevés pendant les inspections de la flotte effectuées après l'incident donnent à penser que le programme actuel d'inspection des gouvernes de direction en composite d'Airbus ne permet peut être pas de déceler les défauts à temps. De plus, la constatation récente montrant que les décollements pouvaient progresser tout en passant inaperçus et le fait que les gouvernes de direction en matériau composite commencent à prendre de l'âge permettent de croire qu'une attention plus soutenue est nécessaire pour limiter les risques de défaillance structurale d'autres gouvernes de direction. La perte de la gouverne de direction d'un aéronef cause des problèmes de contrôle directionnel et peut occasionner la perte de l'empennage vertical. »

« En conséquence, le Bureau recommande que :
Le ministère des Transports du Canada, en collaboration avec les autres instances de réglementation concernées et l'industrie, élabore et met en oeuvre en urgence un programme d'inspection qui permettra de faire une détection précoce et constante des dommages à la gouverne de direction des avions équipés d'une gouverne portant la référence A55471500. »A06-05

Réponse de Transports Canada à la recommandation A06 05

Transports Canada approuve la suggestion du BST à l’effet que l’actuel programme d’inspection des A310 300 ne permet peut-être pas de déceler à temps les défectuosités des gouvernes de direction. Ce problème est peut-être lié à des intervalles d’inspection inadaptés ou à des méthodes d’inspection non convenant pas.

Contexte

Au moment de cet incident, les matériaux composites passaient généralement, du point de vue de la maintenance, pour des éléments dont la conception leur donnait des propriétés de non-propagation des dommages. On croyait également, pour ce qui est de la fatigue, que des inspections plus fréquentes des matériaux composites ne seraient pas plus efficaces. De plus, ces concepts correspondaient à la philosophie acceptée par l’industrie lors de l’élaboration de programmes de maintenance faisant appel au processus du Comité d’étude sur la maintenance.

Mesures de sécurité

À la suite de cet incident et de constatations additionnelles fondées sur le télex envoyé par Airbus à tous les exploitants, Transports Canada est maintenant d’avis qu’il y a risque de propagation des dommages. À la suite de cette constatation, le ministère a inspecté d’autres A310 300 immatriculés au Canada afin d’évaluer l’efficacité du programme actuel de maintenance des Airbus.

Transports Canada prend actuellement les mesures correctives suivantes :

Mesures à court terme

Transports Canada enverra à Airbus Industries et à la DGAC française une lettre décrivant en détail les résultats de notre inspection additionnelle d’un A310 300 immatriculé au Canada.

Transports Canada recommandera qu’une inspection détaillée visant à déceler tout blocage de la voie de drainage du gouvernail de direction soit ajoutée au programme d’inspection actuel, le but étant de s’assurer de la présence d’un bon drainage.

Transports Canada demandera qu’Airbus Industries passe en revue le programme d’inspection actuel portant sur la dérive et le gouvernail de direction des A300/A310.

Mesures à long terme

Comme un essai de percussion - une inspection systématique du gouvernail de direction requise au moment de l’incident - risque de ne pas être efficace pour déceler les plus petits endroits de délamination ou de décollement des matériaux composites, Transports Canada travaille actuellement avec le Conseil national de recherches du Canada afin de déterminer des techniques d’inspection appropriées permettant de déceler les défaillances dans les matériaux composites.

Pour mieux déceler les défaillances des matériaux composites, Transports Canada coordonnera ses activités avec l’International MRB Policy Board afin de revoir la logique utilisée dans l’élaboration des programmes de maintenance.

Transports Canada est d’avis que les résultats de ces mesures auront un impact important sur tous les aéronefs régis par la FAR 25 actuellement produits dans tout le monde.

Date de modification :