A05C0187 - à propos de l’utilisation de l’avion Cessna 208 dans des conditions givrantes
Perte de maîtrise et collision avec le relief
du Cessna 208B Caravan C-FEXS
exploité par Morningstar Air Express Inc.
à Winnipeg (Manitoba)
le 6 octobre 2005
Lien au rapport final A05C0187 (http://www.tsb.gc.ca/fra/rapports-reports/aviation/2005/a05c0187/a05c0187.asp)
Résumé
Le Cessna 208B Caravan immatriculé C-FEXS (numéro de série 208B0542) exploité par Morningstar Air Express Inc. (indicatif de vol MAL8060) effectue un vol de transport de fret entre Winnipeg (Manitoba) et Thunder Bay (Ontario). Le pilote seul à bord décolle à 5 h 37, heure avancée du Centre. Peu après le décollage, il est autorisé à monter à 9000 pieds au dessus du niveau de la mer et à procéder directement sur Thunder Bay. Quelques minutes plus tard, l'avion se met en descente. Le pilote demande l'autorisation de revenir immédiatement à l'aéroport international de Winnipeg. L'appareil vire à droite sur un cap sud ouest, puis la descente se poursuit au-dessous de la couverture radar. Après une descente très prononcée, l'avion s'écrase sur des voies de chemin de fer dans la ville de Winnipeg. Le pilote subit des blessures mortelles; l'avion est détruit par le choc et par le violent incendie qui éclate après l'accident.
Recommandations
Recommandation du Bureau de la sécurité des transports du Canada A06-01
Le BST recommandait que :
« Le ministère des Transports prenne des mesures pour réglementer les autorisations de décollage des Cessna 208, 208A et 208B immatriculés au Canada lorsque les conditions météorologiques prévues font état de givrage d’intensité supérieure au givrage léger et pour interdire la poursuite des vols dans de telles conditions tant que la navigabilité de cet avion évoluant dans de telles conditions n’aura pas été démontrée. » [A06-01]
Réponse de Transports Canada à la recommandation A06-01
Le 24 janvier 2006, Transports Canada a publié l’Alerte aux difficultés en service 2006-01. Par la suite, l’Alerte aux difficultés en service 2006-01R1 a été rendue publique le 1er février 2006, la dernière révision, numérotée 2006-06R2, étant quant à elle publiée le 24 mars 2006. Des copies de ces trois Alertes sont jointes à la présente. Transports Canada a examiné la CN AD 2006-06-06 de la FAA. Le Ministère appuie l’avis de la FAA voulant que ces mesures soient nécessaires pour garantir la sécurité des vols. La CN AD 2006-06-06 de la FAA a été acceptée et est maintenant obligatoire au Canada.
Recommandation du Bureau de la sécurité des transports du Canada A06-02
Le BST recommandait que :
« Le ministère des Transports exige que les exploitants canadiens de Cessna 208 maintiennent une vitesse minimale de vol de 120 nœuds dans des conditions givrantes et qu’ils sortent de telles conditions dès que la diminution des performances empêche l’avion de maintenir une vitesse de 120 nœuds. »[A06-02]
Réponse de Transports Canada à la recommandation A06-02
TCAC souscrit à la recommandation A06-02. Transports Canada a examiné la CN AD 2006-06-06 de la FAA. Cette consigne a été acceptée et est maintenant obligatoire au Canada.
A05F0047 - Programme d'inspection des gouvernes de direction en matériau composite d'Airbus
Rapport d'enquête aéronautique
Perte de la gouverne de direction en vol
de l'Airbus A310-308 C-GPAT
exploité par Air Transat
à 90 nm au sud de Miami en Floride
le 6 mars 2005
Lien au rapport final A05F0047 (http://www.tsb.gc.ca/fra/rapports-reports/aviation/2005/a05f0047/a05f0047.asp
Résumé
À 6 h 45, temps universel coordonné (UTC), un Airbus 310-308 exploité par Air Transat et assurant le vol 961 (TSC961) quitte Varadero à Cuba à destination de Québec (Québec) avec à son bord 9 membres d'équipage et 262 passagers. Vers 7 h 2 UTC, alors que l'appareil est en vol en palier au niveau de vol (FL) 350 à 90 milles marins (nm) au sud de Miami en Floride aux États-Unis, l'équipage de conduite entend une forte détonation accompagnée de vibrations. Un roulis hollandais apparaît, et le commandant de bord débraye le pilote automatique afin de piloter l'appareil en manuel. Pendant que le commandant de bord essaie de mettre fin au roulis hollandais, l'appareil grimpe d'environ 1000 pieds. L'équipage amorce alors une descente pour revenir au FL350, puis demande à poursuivre la descente et envisage la possibilité de se dérouter vers Fort Lauderdale en Floride. Pendant la descente, l'intensité du roulis hollandais s'atténue pour s'arrêter complètement alors que l'appareil franchit le FL280 en descente. Aucune situation d'urgence n'est déclarée. Lorsque l'appareil se trouve par le travers de Miami, l'équipage décide de retourner à Varadero.
Pendant l'arrondi, les sollicitations de la commande de direction ne permettent pas de corriger le léger vol en crabe adopté par l'appareil. L'avion atterrit sans autre incident puis rejoint son poste de stationnement. Une fois les moteurs arrêtés, l'équipage constate l'absence de la gouverne de direction. Seules de petites parties de gouverne sont restées fixées à la dérive. Au cours de l'incident, un agent de bord a subi des blessures légères au dos.
Recommandations
Recommandation A06-05 du Bureau de la sécurité des transports du Canada
« La perte de la gouverne de direction de l'avion du vol 961 d'Air Transat ainsi que les dommages relevés pendant les inspections de la flotte effectuées après l'incident donnent à penser que le programme actuel d'inspection des gouvernes de direction en composite d'Airbus ne permet peut être pas de déceler les défauts à temps. De plus, la constatation récente montrant que les décollements pouvaient progresser tout en passant inaperçus et le fait que les gouvernes de direction en matériau composite commencent à prendre de l'âge permettent de croire qu'une attention plus soutenue est nécessaire pour limiter les risques de défaillance structurale d'autres gouvernes de direction. La perte de la gouverne de direction d'un aéronef cause des problèmes de contrôle directionnel et peut occasionner la perte de l'empennage vertical. »
« En conséquence, le Bureau recommande que :
Le ministère des Transports du Canada, en collaboration avec les autres instances de réglementation concernées et l'industrie, élabore et met en oeuvre en urgence un programme d'inspection qui permettra de faire une détection précoce et constante des dommages à la gouverne de direction des avions équipés d'une gouverne portant la référence A55471500. » A06-05
Réponse de Transports Canada à la recommandation A06-05
Transports Canada approuve la suggestion du BST à l’effet que l’actuel programme d’inspection des A310 300 ne permet peut-être pas de déceler à temps les défectuosités des gouvernes de direction. Ce problème est peut-être lié à des intervalles d’inspection inadaptés ou à des méthodes d’inspection non convenant pas.
Contexte
Au moment de cet incident, les matériaux composites passaient généralement, du point de vue de la maintenance, pour des éléments dont la conception leur donnait des propriétés de non-propagation des dommages. On croyait également, pour ce qui est de la fatigue, que des inspections plus fréquentes des matériaux composites ne seraient pas plus efficaces. De plus, ces concepts correspondaient à la philosophie acceptée par l’industrie lors de l’élaboration de programmes de maintenance faisant appel au processus du Comité d’étude sur la maintenance.
Mesures de sécurité
À la suite de cet incident et de constatations additionnelles fondées sur le télex envoyé par Airbus à tous les exploitants, Transports Canada est maintenant d’avis qu’il y a risque de propagation des dommages. À la suite de cette constatation, le ministère a inspecté d’autres A310-300 immatriculés au Canada afin d’évaluer l’efficacité du programme actuel de maintenance des Airbus.
Transports Canada prend actuellement les mesures correctives suivantes :
Mesures à court terme
Transports Canada enverra à Airbus Industries et à la DGAC française une lettre décrivant en détail les résultats de notre inspection additionnelle d’un A310 300 immatriculé au Canada.
Transports Canada recommandera qu’une inspection détaillée visant à déceler tout blocage de la voie de drainage du gouvernail de direction soit ajoutée au programme d’inspection actuel, le but étant de s’assurer de la présence d’un bon drainage.
Transports Canada demandera qu’Airbus Industries passe en revue le programme d’inspection actuel portant sur la dérive et le gouvernail de direction des A300/A310.
Mesures à long terme
Comme un essai de percussion - une inspection systématique du gouvernail de direction requise au moment de l’incident - risque de ne pas être efficace pour déceler les plus petits endroits de délamination ou de décollement des matériaux composites, Transports Canada travaille actuellement avec le Conseil national de recherches du Canada afin de déterminer des techniques d’inspection appropriées permettant de déceler les défaillances dans les matériaux composites.
Pour mieux déceler les défaillances des matériaux composites, Transports Canada coordonnera ses activités avec l’International MRB Policy Board afin de revoir la logique utilisée dans l’élaboration des programmes de maintenance.
Transports Canada est d’avis que les résultats de ces mesures auront un impact important sur tous les aéronefs régis par la FAR 25 actuellement produits dans tout le monde.
A04H0004 - système de surveillance des performances de décollage
Décollage à puissance réduite et collision avec le relief
du Boeing 747-244SF 9G-MKJ
exploité par MK Airlines Limited
à l'aéroport international de Halifax
(Nouvelle-Écosse)
le 14 octobre 2004
Lien au rapport final A04H0004 (http://www.tsb.gc.ca/fra/rapports-reports/aviation/2004/a04h0004/a04h0004.asp)
Résumé
Le 14 octobre 2004, le Boeing 747-244SF exploité par MK Airlines Limited immatriculé 9G-MKJ, portant le numéro de série 22170, effectue un vol international non régulier de transport de fret entre Halifax (Nouvelle-Écosse) et Saragosse en Espagne. Vers 6 h 54, temps universel coordonné, soit 3 h 54, heure avancée de l'Atlantique, l'équipage du vol 1602 de MK Airlines Limited entreprend la course au décollage sur la piste 24 de l'aéroport international de Halifax. L'avion franchit l'extrémité de piste, parcourt 825 pieds supplémentaires, quitte le sol sur 325 pieds et percute un monticule de terre. La partie arrière de l'avion se sépare du fuselage. L'avion poursuit sa course en vol sur une distance de 1200 pieds avant de percuter le relief et de prendre feu. L'avion est détruit sous le choc et par le violent incendie qui s'est déclaré. Les sept membres d'équipage perdent la vie dans l'accident.
Recommandations
Recommandation A06-07 du Bureau de la sécurité des transports du Canada
« Plusieurs accidents et incidents aériens similaires ont montré que, dans l’industrie de l’aviation, il était déjà arrivé que d’autres équipages ne se rendent pas compte des mauvaises performances de décollage de leur avion. Certains de ces accidents ont occasionné de lourds dommages aux avions et, dans plusieurs cas, il y a eu de nombreuses pertes de vie. Malgré les efforts déployés pour trouver des solutions procédurales ou techniques permettant d’alerter les équipages des accélérations insuffisantes des avions au décollage, ces efforts ne se sont toujours pas traduits par l’introduction ou l’installation d’une méthodologie ou d’un système à l’intérieur des avions de la catégorie transport. En l’absence d’un tel système, les équipages et le public voyageur continuent d’êtres exposés à des risques indus. »
« En conséquence, le Bureau recommande que :
le ministère des Transports du Canada, en liaison avec l’Organisation de l’aviation civile internationale, la Federal Aviation Administration des États-Unis, l’Agence Européenne de la Sécurité Aérienne et d’autres instances de réglementation, instaure une exigence pour que les avions de la catégorie transport soient tenus d’être équipés d’un système de surveillance des performances de décollage permettant d’alerter rapidement et avec précision les équipages de conduite en cas de performances de décollage insuffisantes. »
Réponse de Transports Canada à la recommandation A06-07
Il va de soi que s’il existait un système de surveillance des performances de décollage capable de fonctionner de la manière prévue, celui-ci aurait pour avantage d’assurer un niveau élevé de sécurité. Avant que les administrations de l’aviation civile n’exigent des aéronefs qu’ils soient équipés d’un système de surveillance des performances de décollage, il faudra qu’un système approuvé existe bel et bien. Or, Transports Canada n’est pas au courant de l’existence d’un système homologué qui réponde actuellement aux objectifs de la présente recommandation.
Un système inadéquat pourrait être la source d’un plus grand danger que celui qu’il est censé prévenir en obligeant, par exemple, l’équipage à effectuer inutilement des décollages interrompus à haute vitesse.
Bien que l’élaboration de tels systèmes fasse l’objet de discussions depuis plusieurs années, aucun n’a encore été homologué ni, à la connaissance du Ministère, n’a entamé le processus de certification en raison des nombreux problèmes techniques reliés à sa conception. Pour être homologué, les renseignements que transmettra le système devront être des plus exacts, peu importent les conditions d’exploitation prévisibles, qu’il s’agisse de la masse de l’aéronef, de l’altitude, de la température, de la force du vent, de l’état de la piste en surface, de la configuration de l’avion, ou de toute autre variable de grande importance.
Même s’il est concevable de créer un tel système à l’aide de notre technologie actuelle, le secteur privé et les chercheurs devront déployer des efforts considérables pour établir les critères appropriés de conception, dresser des projets détaillés, fixer le développement du système et entreprendre un nombre important d’essais et de mises en situation pour s’assurer d’une fiabilité maximale avant de passer à l’étape suivante. Qui plus est, les critères de conception et les normes devront faire l’objet d’une harmonisation avec les autres administrations de l’aviation civile.
Transports Canada ne peut actuellement exiger que les aéronefs soient équipés d’un système de surveillance des performances au décollage, mais réévaluera la situation dès qu’un produit admissible aura été mis au point.
SIAA0501 - Rapport sur les incendies après impact faisant suite à des accidents de petit aéronef
- valeur estimative d’une vie statistique
- normes de conception des nouveaux avions
- aéronefs de production existants
Lien au rapport (http://www.tsb.gc.ca/fra/rapports-reports/aviation/etudes-studies/siia0501/siia0501.asp)
Résumé
Les incendies après impact contribuent de façon importante aux blessures et aux décès qui résultent d'accidents offrant des chances de survie mettant en cause des aéronefs ayant une masse maximale homologuée au décollage égale ou inférieure à 5700 kg (12 566 livres). Un accident offrant des chances de survie est un accident où la violence du choc ne dépasse pas les limites de la résistance humaine, la structure de l'aéronef préserve l'espace de survie nécessaire aux occupants et les dispositifs de retenue des occupants remplissent leur rôle.
La présente enquête se penche sur les données du Bureau de la sécurité des transports du Canada (BST) et sur l'historique des mesures de sécurité relatives aux incendies après impact pour en savoir plus sur cette question et offrir matière à discussion, le but visé étant de réduire les risques entourant les incendies après impact des petits aéronefs, notamment au niveau de la certification de leur conception. La fréquence des incendies après impact des avions ayant une masse inférieure à 5700 kg montre que, si les normes de conception restent comme elles sont actuellement, il est fort probable que d'autres événements similaires vont se produire, avec toutes les conséquences néfastes que cela pourra avoir sur l'être humain.
Recommandations
Recommandation du Bureau de la sécurité des transports du Canada A06-08 relative à la valeur estimative d’une vie statistique
Le Bureau recommande que « Transports Canada, de concert avec la Federal Aviation Administration et d’autres organismes de réglementation étrangers, révise l’analyse des avantages par rapport aux coûts du Notice of Proposed Rule Making (NPRM) 85-7A à l’aide des statistiques canadiennes sur les incendies après impact et des chiffres canadiens actuels de la valeur estimative d’une vie statistique, en tenant compte des dernières avancées technologiques en matière de prévention des incendies après impact. »
Recommandation du Bureau de la sécurité des transports du Canada A06-09 relative aux normes de conception des nouveaux avions
Le Bureau recommande que « Transports Canada, la Federal Aviation Administration et d’autres organismes de réglementation étrangers ajoutent dans les normes relatives à la définition de type des nouveaux avions :
- des méthodes visant à réduire le risque que des articles portés à haute température ne deviennent des sources d’incendie;
- des procédés techniques conçus pour neutraliser la batterie et le circuit électrique à l’impact pour empêcher les arcs électriques à haute température d’être une source d’incendie;
- des exigences imposant la présence de matériaux isolants protecteurs ou sacrificiels aux endroits exposés à la chaleur ou aux étincelles dues au frottement lors d’un accident pour empêcher les étincelles de frottement d’être une source d’incendie;
- des exigences en matière de résistance à l’écrasement du circuit carburant;
- des exigences voulant que les réservoirs de carburant soient situés le plus loin possible des parties occupées de l’aéronef et voulant que les conduites de carburant passent à l’extérieur des parties occupées de l’aéronef afin d’augmenter la distance entre les occupants et le carburant;
- de meilleures normes relatives aux issues, aux dispositifs de retenue et aux sièges afin d’améliorer les chances de survie et les possibilités d’évacuation des occupants. »
Recommandation du Bureau de la sécurité des transports du Canada A06-10 relative aux aéronefs de production existants
Le Bureau recommande que « afin de réduire le nombre d’incendies qui se déclarent après des accidents offrant des chances de survie mettant en cause des aéronefs de production existants ayant une masse inférieure à 5 700 kg, Transports Canada, la Federal Aviation Administration et d’autres organismes de réglementation étrangers effectuent des évaluations des risques des éléments qui suivent afin de déterminer la faisabilité du montage en rattrapage sur les aéronefs existants :
- certains moyens techniques permettant d’éviter que des articles portés à haute température ne deviennent des sources d’incendie;
- des procédés techniques conçus pour neutraliser la batterie et le circuit électrique à l’impact pour empêcher les arcs électriques à haute température d’être une source d’incendie;
- la présence de matériaux isolants protecteurs ou sacrificiels aux endroits exposés à la chaleur ou aux étincelles dues au frottement lors d’un accident pour empêcher les étincelles de frottement d’être une source d’incendie;
- certains composants du circuit carburant résistant à l’écrasement capables de confiner le carburant. »
Réponse de Transports Canada aux recommandations A06-08, A06-09 et A06-10
En référence à la recommandation A06-09, au cours des années, on a apporté de nombreuses modifications aux dispositions du chapitre 523 (FAR 23) du Manuel de navigabilité (MN) afin d’atteindre l’objectif susmentionné et, dans les faits, ces modifications traitent peut-être déjà de certains éléments de la présente recommandation. De nombreux aéronefs mentionnés dans le rapport du BST ont été certifiés en vertu de normes de conception datant des années 1960 ou avant. Ces appareils n'ayant pas dû être soumis aux normes révisées, cela signifie que les avantages de ces modifications ne sembleront pas nécessairement évidents dans les données utilisées par le BST, compte tenu de la date à laquelle bon nombre des avions touchés ont été certifiés.
En référence à la recommandation A06-10, Transports Canada n'est pas au courant d'une demande de l'industrie portant sur l’approbation de tels procédés techniques en vue de leur montage en rattrapage sur les aéronefs de production. Tout porte à croire que des procédés techniques de ce genre pouvant être appliqués aux aéronefs en sont encore largement aux étapes de la recherche et du développement et vont exiger d'autres travaux de développement et d'autres essais avant de pouvoir être utilisés (certifiés) dans une vaste gamme d'aéronefs. Les fonctionnaires du Ministère ne peuvent effectuer une évaluation des risques valable, ni rendre obligatoire une exigence post-certification, tant qu'il n'aura pas été établi que les procédés techniques pertinents sont disponibles, viables et nécessaires. Avant d’entreprendre une telle démarche, il faudrait d’abord déterminer clairement à l’aide d’une étude s’il serait avantageux de procéder de la sorte. Il faudrait aussi déterminer la technologie et la certifier, et effectuer l’évaluation de la conception de centaines d’aéronefs.
La très grande majorité des petits aéronefs immatriculés au Canada sont de conception étrangère, ce qui veut dire que ce sont avant tout les autorités de la navigabilité de l'aviation civile des pays concernés qui disposent du savoir-faire pour mettre en œuvre des modifications touchant ces aéronefs. Compte tenu de l'impact international qu'auront ces recommandations, il va falloir que Transports Canada demande la participation d’autres agences chargées de la navigabilité, comme l’Agence européenne de la sécurité aérienne et la Fédéral Aviation Administration des États Unis.
Transports Canada est d'accord avec l’objectif du BST visant à réduire le nombre de décès et de blessures graves résultant de l'incendie après impact d'aéronefs de l’aviation générale cependant, la mise en œuvre complète de ces recommandations nécessiterait un immense effort au niveau des ressources que le Ministère n’est présentement pas en mesure d’engager.
Pour de plus amples informations, veuillez communiquer Analyse de la sécurité aérienne asi-rsa@tc.gc.ca.