Rapport sur les incendies après impact faisant suite à des accidents de petit aéronef - Recommandations du BST (Aviation)

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Résumé

Introduction

Les incendies après impact contribuent de façon importante aux blessures et aux décès qui résultent d'accidents offrant des chances de survie mettant en cause des aéronefs ayant une masse maximale homologuée au décollage égale ou inférieure à 5700 kg (12 566 livres). Un accident offrant des chances de survie est un accident où la violence du choc ne dépasse pas les limites de la résistance humaine, la structure de l'aéronef préserve l'espace de survie nécessaire aux occupants et les dispositifs de retenue des occupants remplissent leur rôle.

La présente enquête se penche sur les données du Bureau de la sécurité des transports du Canada (BST) et sur l'historique des mesures de sécurité relatives aux incendies après impact pour en savoir plus sur cette question et offrir matière à discussion, le but visé étant de réduire les risques entourant les incendies après impact des petits aéronefs, notamment au niveau de la certification de leur conception. La fréquence des incendies après impact des avions ayant une masse inférieure à 5700 kg montre que, si les normes de conception restent comme elles sont actuellement, il est fort probable que d'autres événements similaires vont se produire, avec toutes les conséquences néfastes que cela pourra avoir sur l'être humain.

Énoncé du problème

Les incendies après impact continuent de contribuer aux blessures et aux décès résultant d'accidents de petit aéronef offrant des chances de survie. Le National Transportation Safety Board (NTSB) et la Federal Aviation Administration (FAA) des États-Unis ont déjà tenté de régler ce problème au moyen d'études spéciales et d'avis de projet de réglementation (Notice of Proposed Rule Making).

En 1994, des modifications aux Federal Aviation Regulations (FAR) des États-Unis ont introduit des normes complètes de certification en matière de résistance à l'écrasement du circuit carburant des hélicoptères de la catégorie normale et de la catégorie transport dans le but de minimiser les risques encourus par les occupants à la suite d'un incendie de carburant résultant d'un accident offrant des chances de survie. Les moyens techniques et les principes de conception censés réduire la fréquence des incendies après impact ont fait leurs preuves dans les hélicoptères, dans les voitures de course et dans d'autres applications automobiles. Toutefois, rien n'oblige à incorporer ces mesures de prévention dans les petits avions, qu'ils soient nouveaux ou déjà existants, ni dans les petits hélicoptères certifiés avant novembre 1994.

Mesures de sécurité - Recommandations

Dans les 521 accidents avec incendie dénombrés dans la base de données du Système d'information sur la sécurité aérienne (SISA), l'incendie ou l'inhalation de fumée a été identifiée comme la cause unique ou en partie de la mort dans 205 cas de blessures mortelles sur 728 (près de 30 %), et comme la cause unique ou en partie des blessures graves dans 80 cas de blessures graves sur 231 (près de 35 %). Ces chiffres viennent étayer la préoccupation voulant qu'il existe un important risque d'incendie après impact ainsi qu'un risque élevé de mort et de blessures liées à l'incendie lors d'un accident de petit aéronef, et voulant que les organismes de réglementation devraient reconsidérer les moyens de réduire les risques et les conséquences des incendies qui éclatent après un accident offrant des chances de survie. Les principes de conception permettant d'obtenir un circuit carburant résistant à l'écrasement sont bien connus, mais il n'existe aucune norme de navigabilité exigeant la présence de mesures de prévention améliorées à bord des petits aéronefs dans le but de réduire la fréquence des incendies après impact dans des circonstances autres qu'un atterrissage train rentré.

Les incendies après impact ainsi que le nombre de décès et de blessures liés à l'incendie peuvent être atténués en modifiant la conception des aéronefs en cas d'accident, de manière à prévenir une inflammation induite par les dommages, à préserver l'intégrité du circuit carburant et à réduire les blessures liées à l'impact. Ces principes de conception, qui ont prouvé qu'ils pouvaient réduire les risques d'incendie et épargner des vies dans les accidents d'hélicoptère et de véhicules automobiles, pourraient être appliqués de manière tout aussi efficace aux petits aéronefs possédant un certificat de type et aux hélicoptères certifiés avant novembre 1994.

Les milieux de la construction amateur et des ultra-légers pourraient tirer avantage de la diffusion d'information de sécurité sur les risques d'incendie après impact et les moyens de défense en la matière.

Compte tenu de la propension qu'ont les incendies après impact alimentés par du carburant à se propager rapidement et des conséquences catastrophiques qui peuvent suivre, le meilleur moyen de défense contre les incendies après impact consiste encore à éviter qu'un incendie se déclenche à l'impact, soit en éliminant les sources d'incendie, soit en confinant suffisamment le carburant pour empêcher qu'il n'entre en contact avec des sources d'incendie, ou les deux.

Les recommandations qui suivent visent à corriger les lacunes de sécurité liées aux conditions dangereuses courantes qui contribuent à l'apparition des incendies après impact ainsi qu'aux décès et blessures liés aux incendies que la présente enquête a permis d'identifier. En règle générale, ces recommandations s'appliquent aux petits avions de production et, le cas échéant, aux petits hélicoptères certifiés avant novembre 1994. Il se pourrait que Transports Canada et la Federal Aviation Administration (FAA) souhaitent faire connaître les préoccupations et les recommandations relatives aux incendies après impact à l'Agence européenne de la sécurité aérienne (AESA) et à d'autres autorités de navigabilité d'États étrangers où sont construits des aéronefs.

Recommandation visant la valeur estimative d'une vie statistique

Le rapport soumis au BST portant sur le processus d'analyse économique dans les options de contrôle des risques servant à atténuer les risques d'incendie après impact identifiés dans les lignes directrices des États-Unis en matière d'analyse économique et d'analyse des avantages par rapport aux coûts est digne de mention, mais il n'empêche que la valeur estimative d'une vie statistique de 3 millions de dollars qu'utilisent actuellement le département des Transports des États-Unis et la FAA est faible par rapport aux récentes estimations empiriques. L'analyse originale des avantages par rapport aux coûts de l'avis de projet de réglementation (Notice of Proposed Rule Making ou NPRM) 85-7A fixait la valeur estimative d'une vie statistique à 1 million de dollars. Compte tenu du développement de nombreuses avancées technologiques rentables visant à éliminer les incendies après impact et compte tenu du fait que les avantages sont directement proportionnels à la valeur choisie comme valeur estimative d'une vie statistique et au taux d'efficacité des mesures de contrôle des risques des incendies après impact, il se pourrait que les avantages calculés soient plus grands et que les coûts soient proportionnellement moindres si les récentes valeurs estimatives empiriques d'une vie statistique étaient appliquées à l'analyse originale des avantages par rapport aux coûts. En utilisant la base de données complète sur les incendies après impact constituée au cours de la présente enquête, il est possible de calculer les avantages attendus sous forme de vies épargnées en prévenant les incendies après impact. Si l'on utilise les statistiques canadiennes sur les incendies après impact, les avantages attendus actuellement sous-estimés sur la durée de vie utile d'un aéronef se chiffrent à plusieurs milliers de dollars américains, un résultat suffisamment important qui pourrait justifier une analyse détaillée des avantages par rapport aux coûts dans le cas de certaines techniques des diverses options de contrôle des risques inhérents aux incendies après impact (Lindsey et West, 2003). En conséquence, le Bureau recommande que :

Transports Canada, de concert avec la Federal Aviation Administration et d'autres organismes de réglementation étrangers, révise l'analyse des avantages par rapport aux coûts du Notice of Proposed Rule Making (NPRM) 85-7A à l'aide des statistiques canadiennes sur les incendies après impact et des chiffres canadiens actuels de la valeur estimative d'une vie statistique, en tenant compte des dernières avancées technologiques en matière de prévention des incendies après impact. A06-08

Recommandation visant les normes de conception des nouveaux avions

La conception des aéronefs joue un rôle fondamental dans la prévention des incendies après impact dans le cas des accidents offrant des chances de survie. Il n'existe actuellement aucune norme de conception traitant spécifiquement des mesures de prévention capables de réduire la fréquence des incendies qui se déclarent après des accidents offrant des chances de survie mettant en cause des petits aéronefs de production nouvellement construits, et ce dans des circonstances autres qu'un atterrissage train rentré; par conséquent, les occupants des nouveaux modèles d'aéronef sont toujours exposés à des risques de mort et de blessures en cas d'accident suivi d'un incendie. Il existe de nombreux principes techniques et produits réputés pour éliminer les sources potentielles d'incendie et pour éviter les déversements de carburant lors d'un accident offrant des chances de survie. Le fait d'exiger de tenir compte et d'adapter des mesures de prévention dans les principes de conception des nouveaux avions pourrait réduire de façon notable les risques d'incendie et la fréquence des incendies qui se déclarent après des accidents offrant des chances de survie. En conséquence, le Bureau recommande que :

afin de réduire le nombre d'incendies qui se déclarent après des accidents offrant des chances de survie et mettant en cause de nouveaux avions de production ayant une masse inférieure à 5700 kg, Transports Canada, la Federal Aviation Administration et d'autres organismes de réglementation étrangers ajoutent dans les normes relatives à la définition de type des nouveaux avions :

  • des méthodes visant à réduire le risque que des articles portés à haute température ne deviennent des sources d'incendie;
  • des procédés techniques conçus pour neutraliser la batterie et le circuit électrique à l'impact pour empêcher les arcs électriques à haute température d'être une source d'incendie;
  • des exigences imposant la présence de matériaux isolants protecteurs ou sacrificiels aux endroits exposés à la chaleur ou aux étincelles dues au frottement lors d'un accident pour empêcher les étincelles de frottement d'être une source d'incendie;
  • des exigences en matière de résistance à l'écrasement du circuit carburant;
  • des exigences voulant que les réservoirs de carburant soient situés le plus loin possible des parties occupées de l'aéronef et voulant que les conduites de carburant passent à l'extérieur des parties occupées de l'aéronef afin d'augmenter la distance entre les occupants et le carburant;
  • de meilleures normes relatives aux issues, aux dispositifs de retenue et aux sièges afin d'améliorer les chances de survie et les possibilités d'évacuation des occupants. A06-09


Recommandation visant les aéronefs de production existants

Un grand nombre de petits aéronefs sont déjà en service, et leurs moyens de défense contre les incendies après impact dans le cas des accidents offrant des chances de survie sont insuffisants et vont le demeurer jusqu'à la mise en place de mesures de prévention visant à réduire les risques. Les moyens les plus efficaces de prévention des incendies après impact dans le cas des petits aéronefs existants consistent à éliminer les sources potentielles d'incendie, comme les articles portés à haute température, les arcs électriques à haute température et les étincelles dues au frottement, et à éviter tout déversement de carburant en préservant l'intégrité du circuit carburant, après un accident offrant des chances de survie. Les moyens techniques connus pour réduire la fréquence des incendies après impact en évitant l'inflammation et en confinant le carburant en cas d'accident pourraient être montés en rattrapage de façon sélective sur les petits aéronefs existants, y compris sur les hélicoptères certifiés avant 1994. En conséquence, le Bureau recommande que :

afin de réduire le nombre d'incendies qui se déclarent après des accidents offrant des chances de survie mettant en cause de nouveaux avions de production ayant une masse inférieure à 5700 kg, Transports Canada, la Federal Aviation Administration et d'autres organismes de réglementation étrangers effectuent des évaluations des risques des éléments qui suivent afin de déterminer la faisabilité du montage en rattrapage sur les aéronefs existants :

  • certains moyens techniques permettant d'éviter que des articles portés à haute température ne deviennent des sources d'incendie;
  • des procédés techniques conçus pour neutraliser la batterie et le circuit électrique à l'impact pour empêcher les arcs électriques à haute température d'être une source d'incendie;
  • la présence de matériaux isolants protecteurs ou sacrificiels aux endroits exposés à la chaleur ou aux étincelles dues au frottement lors d'un accident pour empêcher les étincelles de frottement d'être une source d'incendie;
  • certains composants du circuit carburant résistant à l'écrasement capables de confiner le carburant. A06-10


Réponse de Transports Canada aux recommandations A06-08, A06-09 et A06-10:

En référence à la recommandation A06-09, au cours des années, on a apporté de nombreuses modifications aux dispositions du chapitre 523 (FAR 23) du Manuel de navigabilité (MN) afin d’atteindre l’objectif susmentionné et, dans les faits, ces modifications traitent peut-être déjà de certains éléments de la présente recommandation. De nombreux aéronefs mentionnés dans le rapport du BST ont été certifiés en vertu de normes de conception datant des années 1960 ou avant. Ces appareils n'ayant pas dû être soumis aux normes révisées, cela signifie que les avantages de ces modifications ne sembleront pas nécessairement évidents dans les données utilisées par le BST, compte tenu de la date à laquelle bon nombre des avions touchés ont été certifiés.

En référence à la recommandation A06-10, Transports Canada n'est pas au courant d'une demande de l'industrie portant sur l’approbation de tels procédés techniques en vue de leur montage en rattrapage sur les aéronefs de production. Tout porte à croire que des procédés techniques de ce genre pouvant être appliqués aux aéronefs en sont encore largement aux étapes de la recherche et du développement et vont exiger d'autres travaux de développement et d'autres essais avant de pouvoir être utilisés (certifiés) dans une vaste gamme d'aéronefs. Les fonctionnaires du Ministère ne peuvent effectuer une évaluation des risques valable, ni rendre obligatoire une exigence post-certification, tant qu'il n'aura pas été établi que les procédés techniques pertinents sont disponibles, viables et nécessaires. Avant d’entreprendre une telle démarche, il faudrait d’abord déterminer clairement à l’aide d’une étude s’il serait avantageux de procéder de la sorte. Il faudrait aussi déterminer la technologie et la certifier, et effectuer l’évaluation de la conception de centaines d’aéronefs.

La très grande majorité des petits aéronefs immatriculés au Canada sont de conception étrangère, ce qui veut dire que ce sont avant tout les autorités de la navigabilité de l'aviation civile des pays concernés qui disposent du savoir-faire pour mettre en œuvre des modifications touchant ces aéronefs. Compte tenu de l'impact international qu'auront ces recommandations, il va falloir que Transports Canada demande la participation d’autres agences chargées de la navigabilité, comme l’Agence européenne de la sécurité aérienne et la Fédéral Aviation Administration des États-Unis.

Transports Canada est d'accord avec l’objectif du BST visant à réduire le nombre de décès et de blessures graves résultant de l'incendie après impact d'aéronefs de l’aviation générale cependant, la mise en œuvre complète de ces recommandations nécessiterait un immense effort au niveau des ressources que le Ministère n’est présentement pas en mesure d’engager.

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