A07A0134: Accès à l'information sur la hauteur entre les yeux et les roues - Connaissance des limites des indicateurs visuels d'alignement de descente - Surveillance

Toucher des roues avant la piste du Bombardier BD-700-1A11 (Global 5000) C-GXPR exploité par Jetport Inc. à l'aérodrome de Fox Harbour (Nouvelle-Écosse)

Lien au rapport final A07A0134 (http://www.tsb.gc.ca/fra/rapports-reports/aviation/2007/a07a0134/a07a0134.asp)

Résumé
Le 11 novembre 2007, le Bombardier Global 5000 (immatriculé C-GXPR, numéro de série 9211) exploité par Jetport Inc. décolle de Hamilton (Ontario) à destination de Fox Harbour (Nouvelle-Écosse) avec 2 membres d'équipage et 8 passagers à son bord. Vers 14 h 34, heure normale de l'Atlantique, l'avion touche le sol 7 pieds avant le seuil de la piste 33 de l'aérodrome de Fox Harbour. Le train d'atterrissage principal de l'avion est endommagé au contact du bord de piste, et le train d'atterrissage droit s'affaisse, entraînant une perte de maîtrise en direction. L'avion sort par le côté droit de la piste et s'immobilise à 1000 pieds du point de poser initial. Tous les occupants évacuent l'appareil. Un membre d'équipage et un passager sont grièvement blessés; les 8 autres occupants de l'avion sont légèrement blessés. L'avion est lourdement endommagé.

Recommandations

Réponse de Transports Canada aux recommandations en matière de sécurité aérienne nos A09-03, A09-04 et A09-06 du Bureau de la sécurité des transports du Canada (BST)

Recommandation no A09-03 du Bureau de la sécurité des transports du Canada
« Que le ministère des Transports veille à ce que l’information sur la hauteur entre les yeux et les roues (EWH) soit directement accessible aux pilotes qui exploitent des avions de plus de 12 500 livres. »

Réponse de Transports Canada à la recommandation no A09-03
Transports Canada est d’accord avec la recommandation et comme le prévoit la Directive du Cabinet sur la rationalisation de la réglementation (DCRR), le processus de réglementation débutera par une évaluation plus détaillée des risques pour déterminer quelle est la réponse réglementaire appropriée. Le Ministère vise à soumettre l’évaluation des risques et une recommandation d’appui à l’étude du Comité réglementaire de l'Aviation civile (CRAC), à l’automne 2010. La recommandation qu’adoptera le CRAC deviendra l’élément déclencheur du processus d’établissement des règles.

Recommandation no A09-04 du Bureau de la sécurité des transports du Canada
« Que le ministère des Transports exige que les pilotes reçoivent une formation sur les indicateurs visuels d’alignement de descente (VGSI) pour leur permettre de déterminer si le système utilisé convient au type d’avion qu’ils pilotent. »

Réponse de Transports Canada à la recommandation no A09-04
Les pilotes reçoivent une formation sur les indicateurs visuels d’alignement de descente dans le cadre de leurs cours de pilote privé et professionnel. La formation d’un pilote pour sa qualification de vol de nuit abordera des aspects additionnels des indicateurs visuels d’alignement de descente.

Transports Canada a passé en revue la formation prévue et déterminé qu’aucune formation additionnelle n’était requise. Cela dit, le Ministère va revoir le chapitre du Manuel d’information aéronautique (MIA) consacré aux indicateurs visuels d’alignement de descente, en accordant une attention particulière à ces éléments :

  • Les pilotes doivent s’assurer que les indicateurs visuels d’alignement de descente conviennent au type d’aéronef qu’ils utilisent, d’après l’information de l’avionneur sur les hauteurs entre les yeux et les roues (EWH);
  • Si l’information EWH ne figure pas dans le Manuel de pilotage de l’aéronef (AFM) ou tout autre manuel autorisé (p. ex., Manuel d'exploitation d'équipage de conduite de l'exploitant (FCOM)), on devrait entrer en contact avec l’avionneur afin d’obtenir l’information nécessaire sur le type d’aéronef en question; et,
  • Si la compatibilité de l’information EWH et des indicateurs visuels d’alignement de descente n’est pas évaluée, cela pourrait entraîner une marge réduite de franchissement de relief et, de ce fait, un contact prématuré avec le relief.

Transports Canada va également produire une Circulaire d’information à ce sujet à l’intention des équipages de conduite. Ces mesures seront prises d’ici au printemps 2010.

Recommandation no A09-06 du Bureau de la sécurité des transports du Canada
« Que le ministère des Transports veille à ce que l’Association canadienne de l’aviation d’affaires adopte un programme d’assurance de la qualité efficace pour la vérification de ses titulaires de certificat. »

Réponse de Transports Canada à la recommandation no A09-06
Transports Canada est d’accord avec la recommandation. Un examen complet du programme réglementaire de l’Association canadienne de l’aviation d’affaires (ACAA), y compris l’exigence d’y inclure un programme d’assurance de la qualité efficace pour la vérification des titulaires de certificats, a été lancé dans le but que les résultats seront présentés pour consultation devant le Conseil consultatif sur la réglementation aérienne canadienne (CCRAC).

Entre-temps, Transports Canada continue de collaborer avec l’ACAA en vue de renforcer le programme d’assurance de la qualité de celle-ci et le Ministère apportera les modifications nécessaires à son programme de surveillance. À cette fin et pour donner suite à d’autres conclusions, tout en  répondant indirectement à cette recommandation du BST, le Ministère :

  • a affecté des ressources additionnelles (inspecteurs de pilote de niveau opérationnel et de supervision, avec soutien administratif et orientation fournis par le titulaire d’un poste de niveau de chef), à la surveillance du Programme CEP de l’ACAA et à l’amélioration des processus et procédures connexes, notamment des communications régulières avec l’ACAA, la surveillance des événements déclarés et un examen de suivi avec l’ACAA; et,     
  • a entrepris le suivi officiel de l’évaluation effectuée en 2007 et des progrès réalisés par l’ACAA pour donner suite aux conclusions présentées au printemps 2009. C’est ainsi qu’il a été constaté qu’on n’avait pas pleinement donné suite à la conclusion portant sur la mise en œuvre d’un programme d’assurance de la qualité par l’ACAA pour son programme de vérification. De ce fait, cette conclusion demeure la même. L’ACAA a informé récemment le Ministère de changements envisagés dans ses processus et ses procédures pour donner suite à cette conclusion. Transports Canada a révisé ces changements et a rencontré l’ACAA en janvier 2010. Conséquemment, l’ACAA a modifié son programme d’assurance de qualité.
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