A09Q0203

  • Conception et représentation des procédures d’approches aux instruments canadiennes
  • Descente finale stabilisée avec un angle constant

IMPACT SANS PERTE DE CONTRÔLE EN APPROCHE
DU BEECH A100 C-GPBA
EXPLOITÉ PAR EXACT AIR INC.
À 3 MILLES MARINS AU NORD-OUEST DE L’AÉROPORT
DE CHICOUTIMI/SAINT-HONORÉ (QUÉBEC)
LE 9 DÉCEMBRE 2009

Lien au rapport final A09Q0203 (http://www.tsb.gc.ca/fra/rapports-reports/aviation/2009/a09q0203/a09q0203.asp)

Résumé

Le Beech A100 (immatriculé C-GPBA, et portant le numéro de série B-215), exploité par Exact Air Inc. et assurant le vol ET822, effectue un vol selon les règles de vol aux instruments entre Val-d’Or et Chicoutimi/Saint-Honoré (Québec). Deux pilotes et 2 passagers sont à bord. À 22 h 40, heure normale de l’Est, l’aéronef est autorisé à effectuer une approche RNAV (GNSS) sur la piste 12 et est ensuite transféré sur la fréquence de trafic d’aérodrome. À 22 h 50, le système international de satellites pour les recherches et le sauvetage détecte le signal de la radiobalise de repérage d’urgence de l’aéronef. Ce dernier est localisé à 2 h 24 dans un boisé à environ 3 milles marins (nm) avant le seuil de la piste 12, sur l’axe d’approche. Les secouristes arrivent sur les lieux à 4 h 15. Les 2 pilotes ont subi des blessures mortelles et les 2 passagers, des blessures graves. L’aéronef est détruit par l’impact, mais aucun incendie ne se déclare après ce dernier.

Recommandations

Réponse de Transports Canada aux recommandations en matière de sécurité aérienne no A12-01 et A12-02 et à la préoccupation du Bureau de la sécurité des transports du Canada (BST)

Recommandation A12-01 du Bureau de la sécurité des transports du Canada

« Transports Canada exige que la conception et l’illustration des cartes d’approches de non-précision comprennent la trajectoire optimale à suivre. »

Recommandation A12-02 du Bureau de la sécurité des transports du Canada

« Transports Canada exige l’utilisation de la technique de l’approche stabilisée avec angle de descente constant dans l’exécution des approches de non-précision par les exploitants canadiens. »

Réponse de Transports Canada aux recommandations no A12-01 et A12-02

Transports Canada (TC) convient que la conception et l’illustration des cartes d’approches de non-précision devraient comprendre une illustration de la trajectoire optimale à suivre et qu’il existe déjà un cadre réglementaire pour aborder ces recommandations. Selon la partie VIII du Règlement de l’aviation canadien (RAC), les fournisseurs de services doivent satisfaire aux exigences de l’annexe 4 de l’Organisation de l’aviation civile internationale (OACI). L’annexe 4 de l’OACI exige que la trajectoire optimale survolée soit illustrée sur une carte d’approche aux instruments.

TC a signifié une différence à l’OACI au nom de NAV CANADA, car cette information n’était pas disponible. Cependant, NAV CANADA a élaboré des normes sur l’illustration de l’angle de descente constant, et ces illustrations seront appliquées aux procédures d’approche aux instruments de non-précision des aéronefs à voilure fixe et à voilure tournante. Ces normes comprennent des angles de descente de 3,0 à 3,5 degrés pour les avions et de 3,0 à 4,5 degrés pour les hélicoptères. De plus, le TP 308 recommande que la conception et l’illustration des approches de non-précision soient à un angle de 3 degrés. Il est prévu que NAV CANADA achève cette tâche d’ici avril 2013. À ce moment-là, Transports Canada demandera que la différence soit retirée, et la conformité au RAC et à l’annexe 4 de l’OACI sera entièrement atteinte.

De plus, TC rédigera une lettre officielle à l’intention de NAV CANADA pour mettre en évidence les avantages d’inclure l’information concernant l’angle de descente constant dans les cartes d’approche de non-précision et pour encourager la poursuite et la priorisation de ces travaux. TC continuera de surveiller les progrès de NAV CANADA à cet égard.

Dans la plupart des cas, l’utilisation des procédures d’approches stabilisées avec angle de descente constant (SCDA), lors de l’exécution d’approches de non-précision, a un effet positif sur la sécurité du vol. L’élément stabilité de cette procédure réduit la charge de travail de l’équipage de conduite déjà très occupé pendant cette phase du vol. En effet, la procédure SCDA réduit la possibilité qu’un aéronef dévie de sa trajectoire optimale à suivre au cours de l’approche, diminuant ainsi le nombre et l’importance des mesures correctives à apporter. De même, cette procédure n’est pas toujours souhaitable dans toutes les situations. Une bonne partie de la procédure s’exécute à une altitude bien au-dessus de l’altitude sécuritaire minimale pour le secteur. En fonction des conditions locales, une altitude plus élevée pourrait faire en sorte que l’équipage de l’aéronef soit obligé d’affronter des conditions météorologiques adverses provoquées par le trafic, le vent, l’ennuagement ou le givre – conditions qui pourraient être évitées en exécutant une autre procédure permettant le survol à une altitude plus basse et plus sécuritaire bien à l’abri de ces conditions adverses.

Par conséquent, même s’il existe des situations où l’exécution de l’approche SCDA est recommandée, il peut arriver que l’exécution de cette technique augmente les facteurs de risque associés à une approche aux instruments. L’équipage doit donc pouvoir disposer de toute la latitude nécessaire pour utiliser la procédure la plus sécuritaire possible lorsqu’il exécute une approche aux instruments. Même si TC convient que les exploitants devraient utiliser l’approche SCDA dans l’exécution d’une approche de non-précision — lorsque les conditions le permettent — le Ministère n’entend pas imposer cette technique pour toutes les approches de non-précision.

TC continuera de promouvoir les procédures SCDA pour les approches de non-précision lorsque les conditions le permettent. Les exploitants aériens qui fournissent le guidage vertical à leurs équipages de conduite ont déjà, dans une grande mesure, adopté la technique SCDA. Selon des communications officieuses avec les exploitants aériens et les membres des associations, environ 50 % des aéronefs exploités en vertu de la partie VII, sous-partie 4 du RAC et environ 20 % des aéronefs exploités en vertu de la partie VII, sous-partie 3 du RAC utilisent actuellement des techniques d’approche SCDA avec guidage vertical comme procédure normale dans l’exécution des approches de non-précision. Au fil des ans, cette augmentation de l’utilisation des approches SCDA avec guidage vertical semble compatible avec l’introduction de nouveaux aéronefs ayant une capacité de guidage vertical ou avec la mise à niveau d’un aéronef existant au moyen d’instruments plus évolués. TC s’attend à ce que ces chiffres continuent d’augmenter à mesure que la technologie devient plus accessible.

L’ajout d’information relative à l’angle de descente constant aux cartes d’approche éliminera la nécessité pour l’équipage d’effectuer des calculs à bord d’aéronefs incapables de fournir des renseignements en matière de guidage vertical. TC s’attend à ce que les équipages de conduite adoptent la technique SCDA lorsque cette information sera mise à leur disposition. NAV CANADA a déjà décidé de publier de nouvelles cartes d’approches qui contiennent de l’information sur le profil vertical, conformément à l’annexe 4 de l’OACI. L’accès à cette information facilitera l’utilisation de la technique SCDA par les membres d’équipage de conduite pendant la planification de l’approche. On s’attend également à ce que la mise en œuvre du nouveau règlement sur les systèmes d’avertissement et d’alarme d’impact (TAWS), publié dans la Gazette du Canada, Partie II, le 4 juillet 2012, réduise considérablement les risques d’accident en phase d’approche ou d’atterrissage.

Plusieurs exigences réglementaires ont déjà été mises en œuvre pour le traitement des procédures, comme celles de l’approche SCDA. Une norme visant l’exécution des approches SCDA est publiée dans les articles 723.41, 724.37 et 725.48 des Normes de service aérien commercial (NSAC). Une norme sur la formation est publiée dans les paragraphes 723.98(32), 724.115(37) et 725.124(54) des NSAC. Les NSAC contiennent déjà une exigence concernant le manuel d’exploitation de la compagnie visant à inclure l’information sur les « procédures d’approche aux instruments (y compris les approches de la compagnie), et les exigences à l’aérodrome de dégagement ». Les NSAC exigent également que l’exploitant établisse et maintienne des procédures d’utilisation normalisées pour les « approches IFR, à vue, VFR et indirecte ».

Une promotion supplémentaire a également eu lieu sous forme d’article dans Sécurité aérienne – Nouvelles, numéro 1/2011, intitulé « Pourquoi les avions volent-ils aux altitudes IFR minimales? ». Cet article met l’accent sur la nécessité d’éviter les altitudes IFR minimales lors des procédures d’approche de non-précision et fournit des règles pratiques en ce qui a trait aux approches SCDA.

Cet effort promotionnel se poursuivra par la collaboration avec les associations de l’industrie, notamment l’Association du transport aérien du Canada (ATAC) et la Helicopter Association of Canada (HAC), en vue d’encourager l’exécution d’approches SCDA ainsi que l’utilisation de la trousse de réduction des accidents en approche et à l’atterrissage (ALAR) de la Fondation pour la sécurité aérienne.

Préoccupation du Bureau

« Que malgré les efforts passés, les stratégies d’atténuation reconnues pour la réduction des ALA figurant dans les recommandations de la FSF ne soient pas mises en œuvre dans le secteur commercial. »

Réponse de Transports Canada à la préoccupation du Bureau

TC a pu déterminer que 95 % à 98 % des aéronefs exploités en vertu de la partie VII, sous-partie 5, du RAC utilisent actuellement les techniques d’approche SCDA avec guidage vertical comme procédure normale d’approche de non-précision.

La question de l’utilisation des approches SCDA est une préoccupation qui s’applique davantage aux petits exploitants.

Pour la traiter, TC collaborera avec les associations de l’industrie, notamment l’Association du transport aérien du Canada (ATAC) et la Helicopter Association of Canada (HAC), pour faire la promotion de la trousse ALAR de la Fondation pour la sécurité aérienne. De plus, au cours de l’année, TC publiera un article vedette dans Sécurité aérienne – Nouvelles, au sujet de la trousse ALAR de la Fondation pour la sécurité aérienne. TC mettra également son site Web à jour afin de fournir un lien vers la trousse (http://flightsafety.org/current-safety-initiatives/approach-and-landing-accident-reduction-alar/alar-tool-kit-cd). Le document est disponible gratuitement en anglais et en français pour les membres de la Fondation pour la sécurité aérienne et coûte 95 $ pour les non-membres. Selon TC, ces mesures aideront à promouvoir l’utilisation des approches SCDA en tant que norme de l’industrie et réduiront le nombre d’accidents et d’incidents en phase d’approche et d’atterrissage.

De plus, TC est également d’avis qu’avec la mise en œuvre du nouveau règlement sur les systèmes d’avertissement et d’alarme d’impact (TAWS), publié dans la Gazette du Canada, Partie II, le 4 juillet 2012, les risques d’accident à la phase d’approche ou d’atterrissage seront grandement réduits.

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