Circulaire d'information (CI) Nº 107-001

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Guide sur l'élaboration des sytèmes de gestion de la sécurité (SGS)

7.0 ÉLÉMENTS COMMUNS RÉACTIFS ET PROACTIFS

Le signalement d'événements et de dangers ainsi que l'évaluation de la sécurité sont deux fonctions individuelles dans le système de gestion de la sécurité. Toutefois, quand un rapport a été soumis, l'organigramme du processus est le même. On trouvera plus bas les aspects communs dont il faut tenir compte dans ces éléments, lors de l'élaboration d'un système de gestion de la sécurité.

7.1 Procédures reliées aux rapports

  1. Les procédures de préparation d'un rapport d'un événement ou d'un danger devrait être simplifié à l'extrême. Les procédures de soumission des rapports devraient être bien documentées et comprendre des détails sur l'endroit où déposer les rapports et la personne à laquelle il faut les soumettre. Ces indications réduiront toute confusion possible quant à la destination des rapports de sécurité et auront pour effet que tous les événements seront portés à l'attention de la personne appropriée.

  2. Lors de la conception d'un formulaire de rapport de sécurité, il importe de prendre en considération le fait qu'il puisse servir à la soumission de renseignements concernant des événements et des dangers. Le formulaire devrait être structuré de façon à correspondre aux deux types, réactif et proactif, de rapport. Les informateurs devraient disposer d'un espace suffisant qui leur permette de suggérer des mesures correctives reliées aux problèmes qu'ils rapportent.

  3. Il existe plusieurs façons de soumettre un rapport. La taille et la complexité de l'organisme détermineront le degré de perfectionnement du système. Dans certains cas, cette situation peut exiger de prévoir à cette fin un réceptacle verrouillé sur le plancher d'un hangar; dans d'autres cas, il peut s'avérer plus judicieux de soumettre le rapport directement au bureau de la sécurité. Il revient à chaque organisme de déterminer la méthode qui convient le mieux.

7.2 Collecte des données

  1. Lors de la production d'un rapport sur un événement ou un danger, on devrait prendre toutes les mesures pour que le formulaire soit facile à comprendre et convivial. L'organisme devrait s'efforcer de rendre tous les formulaires de rapport compatibles avec chaque secteur d'opération. Cela facilite le partage des données et l'analyse des tendances, en plus de simplifier le processus d'enquête sur l'événement ou le danger.

  2. En fonction de la taille de l'organisme, la méthode de collecte de données la plus opportune consiste à utiliser les documents existants, comme les rapports de vol et d'entretien. Les rapports écrits à la main et les renseignements tirés des rapports oraux sont deux formules acceptables. Toutefois, comme il a été mentionné précédemment, les comptes rendus oraux devraient toujours être suivis d'un rapport écrit.

  3. Les comptes rendus peuvent aussi être préparés à l'aide d'un rapport spécialisé sur l'événement ou le danger. Un progiciel général standard peut être utilisé ou encore un rapport prédéfini, généré à partir de systèmes intégrés tels que le Aviation Quality Database (AQD) ou le Aviation Events Reports Organiser (AERO). Ces types de système « tout compris » permettent de générer des rapports, de recueillir et de stocker des données, en plus de servir à l'analyse des tendances et à la préparation de rapports de sécurité.

7.3 Systèmes de collecte de données

  1. AQD et AERO sont des exemples de systèmes électroniques de collecte de données conçus pour être utilisés par des organismes variés et de taille différente.

  2. L'usage de systèmes électroniques préexistants de collecte et de stockage de données n'est pas une exigence du SGS. On peut se servir d'une simple base de données ACCESS de Microsoft ou d'un système de classement manuel. Il faudrait fonder le choix du système de collecte de données sur la taille et sur la complexité de l'organisme.

7.4 Gestion des risques

  1. La gestion des risques est une activité proactive permettant d'examiner les risques associés aux dangers et de déterminer des mesures propres à maintenir un niveau de sécurité adéquat lorsqu'on est face à ces dangers.

  2. Après avoir détecté les dangers, soit par un rapport d'événement ou de danger, soit par une évaluation de la sécurité, le processus de gestion des risques commence. La gestion des risques consiste en une évaluation des possibilités de blessures ou de pertes causées par un danger, et en la gestion de cette probabilité. Ce concept tient compte de la probabilité d'une perte et de son ampleur. Les éléments de base du processus de gestion des risques sont les suivants :

    1. l'analyse des risques;

    2. l'évaluation des risques;

    3. le contrôle des risques;

    4. la surveillance.

  3. L'analyse des risques est le premier élément du processus de gestion des risques. Il comprend la détection des risques et l'estimation des risques. Après qu'un danger a été détecté, les risques qui y sont associés doivent être déterminés à leur tour, et le niveau de risque estimé.

  4. L'évaluation des risques reprend le travail achevé lors de l'analyse des risques et procède à une autre étape, soit l'évaluation des risques. La probabilité et la gravité du danger sont alors évaluées afin de définir le niveau de risques. Le schéma 7 présente un exemple d'une matrice de l'analyse des risques. Dans ce schéma, la matrice indique une méthode de déterminer le niveau de risques.

7.5 SCHÉMA 7 – Matrice d'analyse des risques

GRAVITÉ 5 5 10 15 20 25
4 4 8 12 16 20
3 3 6 9 12 15
2 2 4 6 8 10
1 1 2 3 4 5

 
1 2 3 4 5

 
PROBABILITÉ

7.6 SCHÉMA 8 – Matrice d'évaluation des risques

Chiffres Risque Mesure selon le niveau de risque
1 – 6 Risque minimal Procéder après avoir envisagé tous les éléments du risque
6 – 14 Risque moyen Poursuivre après avoir pris les mesures permettant de gérer le niveau d'ensemble du risque
15 – 25 Risque élevé ARRETEZ! Ne procédez pas tant que des mesures de contrôle suffisantes n'auront pas été mises en œuvre pour réduire le risque à un niveau acceptable.
  1. Pour utiliser efficacement la matrice d'évaluation des risques, il est important que tout le monde ait la même compréhension de la terminologie utilisée pour la probabilité et la gravité. Pour cette raison, il faudrait fournir les définitions de chaque niveau de ces composants. Il revient à chaque organisme de définir quand une intervention est nécessaire. En d'autres termes, l'organisme doit décider où se situe son niveau de tolérance des risques. La figure 5 illustre un exemple de ce à quoi peut ressembler un index de classification des risques. La description devrait indiquer la mesure nécessaire et, au besoin, un calendrier pour son exécution.

  2. Il existe quantité d'exemples de matrices d'évaluation et de classification des risques ainsi que leurs définitions. Certains utilisent des indicateurs économiques tels que des montants d'argent pour définir le niveau acceptable de risque.

  3. Le contrôle des risques traite tous les risques détectés au cours du processus d'évaluation qui nécessitent l'adoption d'une mesure visant à ramener les risques à un niveau acceptable. C'est à cette étape qu'un plan de mesures correctives est établi.

  4. La surveillance est essentielle si l'on veut s'assurer de l'efficacité du plan de mesures correctives mis en place, pour ce qui est des problèmes ou des dangers évoqués.
7.6.1 Processus existants de gestion des risques
  1. Plusieurs processus existants peuvent aider un organisme à satisfaire aux exigences réglementaires relatives à la composante d'évaluation des risques de leur SGS. L'étendue et la complexité de ces processus varient considérablement. Il importe que le processus sélectionné satisfasse aux capacités et aux exigences de l'organisme concernée. La liste qui suit propose quelques exemples parmi tant d'autres qui comprennent les composantes requises :


  2. Association canadienne de normalisation (CSA) - Norme CAN/CSA-CEI/IEC 300- 9-97, Gestion de la sûreté de fonctionnement – Partie 3, Guide d'application – Section 9  : Analyse du risque des systèmes technologiques. Ce document fournit les lignes directrices pour la sélection et l'utilisation des techniques d'analyse des risques techniques, principalement pour l'évaluation des risques des systèmes technologiques. Il contient des directives concernant :

    1. les concepts d'analyse des risques;

    2. les processus d'analyse des risques;

    3. les méthodes d'analyse des risques.

  3. Association canadienne de normalisation (CSA) – Norme CAN/CSA-Q850-97 Gestion du risque : lignes directrices à l'intention des décideurs. Cette ligne directrice vise à aider les décideurs à gérer efficacement tous types de questions relatives aux risques, y compris les blessures ou les dommages à la santé, à la propriété, à l'environnement ou à tout ce qui possède quelque valeur. Elle décrit le processus d'acquisition, d'analyse, d'évaluation et de communication de l'information nécessaire à la prise de décision. Cette ligne directrice fournit aussi une description des composants essentiels d'un processus de gestion des risques procédant étape par étape de la façon suivante :

    1. l'initiation;

    2. l'analyse préliminaire;

    3. l'estimation des risques;

    4. l'évaluation des risques;

    5. le contrôle des risques;

    6. les mesures prises/la surveillance.

  4. Les programmes informatiques offerts sur le marché. Il existe plusieurs logiciels qui dans leur publicité, proposent un composant d'évaluation des risques aux exploitants. Certains composants sont conçus directement pour la gestion de la sécurité dans le secteur aéronautique, tandis que d'autres ont un caractère plus générique, mais peuvent répondre aux besoins particuliers de certaines compagnie aériennes. Des renseignements sur ces logiciels sont facilement accessibles sur Internet.
7.6.2 Plan de mesures correctives
  1. Après avoir procédé à une enquête sur un rapport d'événement touchant la sécurité et à son analyse ou après avoir détecté un danger, il faut soumettre un rapport de sécurité qui souligne cet événement, comprenant si possible les résultats d'une évaluation des dangers, au directeur fonctionnel concerné, afin de déterminer quelle mesure corrective ou préventive il convient d'adopter. En réponse aux conclusions dégagées, le directeur fonctionnel devrait établir un plan de mesures correctives (PMC), qui précise la façon dont l'organisme envisage de corriger les anomalies documentées dans le rapport. En fonction de ces conclusions, le PMC pourrait comprendre des mesures à court et à long terme. La documentation de TC concernant la surveillance définit ces mesures de la façon suivante :

    1. Mesures correctives à court terme – Ces mesures visent à corriger un problème particulier visé par l'une des constatations découlant de la vérification et est préliminaire à la mesure à long terme qui prévient la récurrence du problème. Les mesures à court terme devraient être achevées à la date ou à l'heure indiquée dans le plan de mesures correctives.

    2. Mesures correctives à long terme – Les mesures correctives à long terme ont deux composants. Le premier composant sous-entend qu'on a déjà déterminé la cause fondamentale du problème et indiqué les mesures que l'entité vérifiée adoptera pour prévenir une récurrence. Ce type de mesure devra apporter une modification au système. Le second composant comporte un délai de mise en œuvre des mesures correctives. Les mesures correctives à long terme devraient proposer une date d'achèvement.

  2. Certaines mesures correctives à long terme peuvent exiger des délais d'exécution qui excèdent les délais établis acceptables par l'organisme, lorsque, par exemple, d'importantes acquisitions de matériel sont en jeu. S'il y a lieu, l'organisme aérien devrait indiquer des points de repère ou des étapes d'examen des progrès qui ne dépassent pas le délai établi menant à la date d'achèvement proposée. Si la mesure corrective à court terme satisfait les exigences relatives à la mesure corrective à long terme, ce fait devrait être mentionné dans la section réservée à la mesure corrective à long terme du formulaire des mesures correctives.
7.6.3 Surveillance continue

En vue de s'assurer de leur efficacité, les mesures correctives devraient régulièrement faire l'objet d'une surveillance et d'une évaluation. Les activités de surveillance devraient être menées en s'appuyant sur le processus de vérification interne. Ces activités comprennent la documentation complète des constatations découlant de la vérification, des mesures correctives et des procédures de suivi.

7.6.4 Diffusion de l'information
  1. Tous les renseignements reliés à la sécurité devraient être diffusés dans l'ensemble de l'organisme. Le fait de tenir celle-ci au courant des questions relatives à la sécurité permet une meilleure compréhension de plusieurs aspects de l'état de cet organisme sur le plan de la sécurité et la mise au point de solutions inédites applicables aux problèmes complexes. Pour y parvenir, on peut souscrire à des programmes en matière de sécurité, mettre à la disposition les rapports pertinents du Bureau de la sécurité des transports du Canada (BST) et inciter le personnel à prendre part à des cours de formation, à des séminaires et à des ateliers portant sur des questions de sécurité. Les constructeurs d'aéronefs peuvent aussi fournir des renseignements importants en matière de sécurité, ainsi que des données relatives à la fiabilité qui répondent aux besoins particuliers de l'organisme.

  2. Un autre aspect de la diffusion de renseignements porte sur la rétroaction à l'égard des rapports de sécurité soumis. Les employés devraient être avisés de la réception d'un rapport de sécurité ou de la découverte éventuelle d'une menace potentielle à la sécurité. De plus amples renseignements devraient être fournis à la suite de l'enquête, de l'analyse et de la mesure corrective. La diffusion des renseignements peut aussi s'appuyer sur la publication d'un magazine de l'organisme ou par le biais de son site Web. L'organisme devrait s'efforcer d'informer tous les employés des endroits où ils peuvent obtenir de l'information en matière de sécurité. De cette façon, l'ensemble de l'organisme est sensibilisé aux questions de sécurité et prend acte que l'organisme déploie tous les efforts voulus pour traiter ces questions.

7.7 Comment savez-vous si votre SGS fonctionne efficacement?

Component 3 – Surveillance de la sécurité Oui/Non
Élément 3.1 – Processus réactif - Signalement  
L'organisme dispose d'un processus ou d'un système réactif qui prévoit la saisie des renseignements internes, notamment sur les incidents, les accidents et les autres données ayant un rapport avec le SGS.  
Le système de rapports réactifs est simple, accessible et adapté à la taille de l'organisme.  
Les rapports réactifs sont analysés au niveau de gestion approprié.  
Un processus de rétroaction est prévu pour aviser les contributeurs que leurs rapports ont été reçus et pour échanger avec eux sur les résultats de l'analyse.  
Un processus est en place pour surveiller et analyser les tendances documentées.  
Il existe des mesures correctives et préventives pour répondre à l'analyse des événements.  
Élément 3.2 – Processus proactif – Identification des dangers  
L'organisme dispose d'un processus ou d'un système proactif qui prévoit la saisie des renseignements internes rangés dans la catégorie dangers et ayant un rapport avec le SGS.  
Le processus de rapports proactifs est simple, accessible et adapté à la taille de l'organisme (parties V et VII seulement).  
Les rapports proactifs sont analysés au niveau de gestion approprié.  
Un processus de rétroaction est prévu pour aviser les contributeurs que leurs rapports proactifs ont bien été reçus et pour échanger avec eux sur les résultats de l'analyse.  
Un processus est en place pour surveiller et analyser les tendances.  
L'organisme dispose de processus d'autoévaluation planifiés, tels que des examens, des évaluations, des enquêtes, des vérifications opérationnelles régulièrement prévus, etc.  
Des mesures correctives et préventives sont prises à la suite de l'analyse des dangers.  
Élément 3.3 – Enquêtes et analyses  
Des procédures sont en place pour mener des enquêtes.  
Des mesures sont prévues afin que tous les événements et les lacunes signalées fassent l'objet d'une enquête.  
Un processus permet d'assurer que les événements et les lacunes signalés sont analysés afin d'en déterminer les causes premières et contributives.  
Des mesures correctives et préventives sont prises à la suite de l'enquête et de l'analyse d'un événement.  
Élément 3.4 – Gestion des risques  
Un processus structuré permet d'évaluer les risques qui se rattachent aux dangers décelés, selon la gravité, le niveau d'exposition et la probabilité.  
Il y a un critère d'évaluation des risques et du niveau de risque tolérable que l'organisme est prête à accepter.  
L'organisme a établi des stratégies de contrôle des risques qui comportent des plans de mesures correctives et préventives pour prévenir la répétition d'événements et des lacunes signalés.  


 

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