TP 13158 - SATOPS - Rapport final

Il est devenu évident, lors des séances de consultation avec l'industrie, que les responsables des exploitants de taxi aérien, les pilotes et les TEA souhaitent obtenir plus de renseignements et de formation sur la prise de décision et les facteurs humains. Les responsables d'une entreprise soucieuse de la sécurité s'engagent à adopter des pratiques d'exploitation sécuritaires et fournissent à leurs employés les outils, l'encouragement et le soutien nécessaires. Les responsables des exploitants de taxi aérien ne connaissent pas toujours les services ou la formation que la Sécurité du système de Transports Canada peut offrir, et la Direction de la sécurité du système n'est pas toujours au courant des changements qui surviennent dans le personnel de l'exploitant aérien. Les inspecteurs de l'Aviation commerciale et d'affaires ont des entrevues avec les candidats postulant à des postes de pilote en chef et de gestionnaires des opérations avant que Transports Canada les embauche. Ces nouveaux gestionnaires devraient être au courant des cours sur les facteurs humains et de toute autre formation offerte.

RS 27 - Transports Canada devrait fournir aux pilotes en chef et aux gestionnaires des opérations, lors de leur nomination à ce poste, des renseignements sur les cours et la formation qu'offre la Sécurité du système (prise de décision et facteurs humains, agent de la sécurité aérienne de compagnie, etc.).

RS 28 - Transports Canada devrait encourager les responsables des exploitants de services de taxi aérien à assister au cours à l'intention des agents de la sécurité aérienne de compagnie.

MI 28 - Les responsables des exploitants de services de taxi aérien devraient assister au cours à l'intention des agents de la sécurité aérienne de compagnie et mettre en application dans l'entreprise les principes appris.

Bien que le Règlement de l'aviation canadien n'exige pas de programme de sécurité pour les exploitants de taxi aérien, de nombreuses entreprises ont établi le leur. Ce genre de programmes ne figurent pas nécessairement officiellement dans le manuel d'exploitation, mais comportent normalement la tenue occasionnelle de réunions sur la sécurité, l'affichage de bulletins sur la sécurité, une communication franche entre le personnel d'exploitation et les responsables, des discussions ouvertes sur les problèmes rencontrés quotidiennement et surtout, l'insistance de la part des responsables sur des pratiques d'exploitation sûres. L'absence d'incident ou d'accident se traduit notamment par une baisse des coûts de maintenance, des primes d'assurance, du temps d'immobilisation des aéronefs, une plus grande productivité des pilotes, une bonne réputation auprès des clients et enfin une motivation accrue et une attitude positive du personnel.

RS 29 - Transports Canada devrait promouvoir auprès des responsables des exploitants de services de taxi aérien les avantages que comporte un programme de sécurité d'entreprise et devrait examiner la possibilité d'exiger que les exploitants de ce genre de services se dotent d'un programme de sécurité.

MI 29 - Les exploitants de services de taxi aérien devraient établir un programme de sécurité d'entreprise qui jouit de l'appui solide des responsables.

Lorsqu'un accident se produit, le pilote est souvent tenu pour seul responsable. Même si le pilote peut être en tort pour avoir pris une mauvaise décision ou une série de décisions qui ont abouti à l'accident, il faut également se poser d'autres questions. Existait-il des problèmes généralisés dans l'entreprise? Quel a été le rôle de la direction dans l'accident? Qu'a fait la direction pour empêcher l'accident? Que fait la direction pour empêcher qu'il ne se reproduise? La direction doit être responsable de la sécurité de l'exploitation quotidienne. Si la direction est tenue responsable d'un accident, elle s'engagera davantage à promouvoir des pratiques d'exploitation sûres.

RS 30 - Le Bureau de la sécurité des transports du Canada devrait évaluer les facteurs de gestion qui ont contribué à l'accident qui fait l'objet de l'enquête.

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