TP 13158 - SATOPS - Rapport final

Le groupe de travail estimait que la participation de l'industrie était essentielle au succès de ce projet. Tout au long du projet, le groupe de travail a demandé à l'industrie de lui « dire ce qu'elle pensait. » Les séances de consultation directe ont représenté l'approche la plus importante et la plus productive. En octobre 1996, les inspecteurs régionaux de l'Aviation commerciale et d'affaires et de la Sécurité du système de Transports Canada ont choisi 33 endroits où tenir des réunions. Ces endroits ont été choisis en fonction de la proximité des exploitants aériens afin que le plus grand nombre de gens puissent assister aux réunions. Les inspecteurs de la Navigabilité de Transports Canada ont été invités à prendre part aux réunions avec l'industrie pour compléter le groupe de travail. En décembre 1996, deux inspecteurs de la Sécurité du système de Transports Canada et un spécialiste des facteurs humains ont reçu une formation en techniques d'animation afin de maximiser la participation de l'auditoire. Parallèlement, on a défini le format de ces réunions.

On a envoyé aux pilotes d'hélicoptère et d'avion à voilure fixe détenteurs d'une licence professionnelle et aux techniciens d'entretien d'aéronefs un dépliant sur les réunions. Les diverses associations de l'industrie représentées au groupe de travail ont également informé leurs membres de ces réunions. On a envoyé une affiche sur les réunions à toutes les stations d'information de vol en leur demandant de l'afficher dans un endroit bien visible pour que les pilotes itinérants puissent la voir. Entre 4 et 70 personnes ont assisté à chacune des réunions et environ 660 au total y ont participé. Les participants ont beaucoup contribué au groupe de travail, même lorsqu'ils étaient moins nombreux.

Chaque réunion a commencé par un mot de bienvenue et une description du processus de sécurité de l'exploitation d'un taxi aérien (SATOPS). On a présenté un résumé statistique régional et national des accidents survenus dans le secteur des vols commerciaux de 1990 à 1995. à toutes les réunions, sauf à Dorval (anglais) et à Iqaluit, un représentant de Alexander and Alexander (Reed Stenhouse) a parlé de l'appui apporté par le secteur des assurances au projet SATOPS, a expliqué les raisons de l'approche adoptée par les assureurs à l'égard de l'aviation et a insisté sur le fait qu'il est important que les exploitants aériens communiquent leurs initiatives en matière de sécurité à leurs courtiers d'assurance afin d'obtenir le meilleur tarif possible. Bien souvent, si l'exploitant aérien fournit une formation supplémentaire à ses membres d'équipage de conduite, comme une formation sur simulateur, ou qu'il leur fournit une autre formation ou des programmes relatifs à la sécurité, leur prime d'assurance annuelle peut diminuer.

L'animateur a ensuite présenté un modèle d'erreur humaine en soulignant qu'un accident n'est pas un événement fortuit, mais le produit d'un processus qui peut prendre sa source bien avant. La plupart des accidents sont attribuables à une mesure ou à des conditions non sécuritaires. L'analyse de ces mesures et de ces conditions révèle généralement qu'elles existaient avant l'accident ou que leur existence peut se justifier par des facteurs déterminants comme la formation, l'expérience, les pressions provenant de l'exploitation, les communications, les pratiques prévalantes, la prise de décision, la gestion ou les coûts. Ces facteurs déterminants ont été présentés lors des séances de consultation avec l'industrie pour stimuler la discussion, mais la liste n'en était pas exhaustive.

La parole a été ensuite donnée à l'auditoire. Dans la plupart des cas, la participation a été lente à commencer, mais la discussion a pris de l'intensité à mesure que la réunion avançait. Les animateurs n'ont pas porté de jugement sur la qualité des idées, mais ont plutôt essayé de faire en sorte que tous les participants se mettent d'accord sur la définition des questions. Lorsque l'on a offert des solutions, celles-ci ont été consignées comme des mesures que Transports Canada pourrait prendre ou que l'industrie pourrait assumer.

On a remis à chacun un questionnaire demandant des commentaires sur l'intérêt de la réunion et des observations sur les questions de sécurité. On a encouragé les répondants à faire des observations sur les questions soulevées lors de la réunion et à soulever d'autres questions auxquelles ils auraient pu penser par la suite ou des préoccupations dont ils n'auraient pas pu parler ouvertement à la réunion. Les formulaires ont été remis au groupe de travail lors de la réunion ou ont été envoyés par la poste, sans affranchissement, au groupe de travail chargé de l'examen de la sécurité de l'exploitation d'un taxi aérien (SATOPS). On a également encouragé les participants à remettre les questionnaires à tous ceux qui ne pouvaient pas assister à la réunion, mais auraient aimé faire part de leurs commentaires sur des questions de sécurité qui les préoccupent. Au total, 230 questionnaires ont été remis au groupe de travail.

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