Annexe 10 - Rapport de vérification

Vérification de la compagnie Acmé Aéro limitée
du 5 au 23 juin 2000

Rapport de vérification

Le présent rapport renferme quatre parties :

Partie I - Introduction

Objectif et portée

Cette vérification périodique de conformité de la compagnie Acmé Aéro limitée a été effectuée au cours de la période qui s'étend du 5 au 23 juin 2000. La vérification portait sur la période comprise entre le 20 juin 1997 et le 5 juin 2000 et elle comprenait l'examen des domaines suivants :

  1. maintenance (programmes de l'OMA et de l'exploitant aérien);
  2. opérations aériennes;
  3. sécurité des cabines;
  4. le transport des marchandises dangereuses;
  5. la sécurité et santé au travail - Aviation.

Renseignements généraux sur la compagnie

Acmé Aéro limitée est une compagnie aérienne formée en 1984. Elle offre à la fois des services aériens intérieurs réguliers et non réguliers à partir de sa base principale à l'aéroport international Macdonald-Cartier, et de ses deux bases secondaires aux aéroports internationaux de Toronto (Lester B. Pearson) et de Montréal (Dorval).

Acmé Aéro limitée exploite un PA31 et deux DA20 à partir de sa base principale, un HS-748 à partir de chacune de ses bases secondaires, ainsi qu'un PA31 à partir d'une base secondaire de Toronto. Les HS-748 offrent un service aérien régulier entre Toronto et Windsor (Ontario) et entre Montréal et Val D'Or (Québec). Les PA31 sont exploités pour des vols d'affrètement et sont également disponibles pour des évacuations médicales en vertu d'un accord d'offre permanente conclu avec le ministère de la Santé de l'Ontario. Les DA20 ont été ajoutés au certificat d'exploitant aérien (CEA) depuis la dernière vérification en juin 1997 et ils sont exploités dans le cadre d'un contrat conclu avec une importante entreprise de messageries. L'exploitant transporte également certaines marchandises dangereuses par la voie des airs.

La compagnie se charge elle-même de la maintenance de ses aéronefs à ses trois bases. Les effectifs à plein temps de la compagnie comprennent huit techniciens d'entretien d'aéronefs, cinq apprentis TEA et deux assistants techniciens. Les dossiers techniques des aéronefs sont conservés à la base principale à Ottawa.

La compagnie a connu une croissance soutenue et elle possède présentement plus d'une centaine d'employés.

Résumé de la vérification

M. R. Jonson, directeur régional de l'Aviation civile de la région de l'Ontario, a ordonné la vérification 2000 de l'entreprise Acmé Aéro conformément aux dispositions du manuel d'inspection et de vérification (MIV). La vérification a évalué le degré de conformité d'Acmé Aéro par rapport aux exigences réglementaires relatives aux opérations des exploitants aériens canadiens. La vérification s'est déroulée conformément à la politique et aux procédures stipulées en détail dans le MIV selon les techniques de vérification industrielle normalisées. Ces techniques comprennent notamment des entrevues avec le personnel clé, l'examen des documents approuvés, un échantillonnage des dossiers pertinents, et des inspections aléatoires dans tout le système d'Acmé Aéro.

La réunion initiale de la vérification s'est tenue dans les bureaux de direction d'Acmé Aéro à l'aéroport international Macdonald-Cartier à Ottawa, le 12 juin 2000. Au cours de cette réunion, le gestionnaire de vérification a informé le personnel de direction de l'exploitant du processus général de la vérification et des plans spécifiques de l'équipe pour la vérification d'Acmé Aéro. Tout au long de la vérification, les chefs d'équipe ont tenu les responsables d'Acmé Aéro informés de l'avancement des travaux de vérification et de toutes les constatations de vérification soumises. Pendant la vérification, les membres des équipes de la maintenance et des opérations ont inspecté leurs domaines de spécialité respectifs à la base principale à Ottawa de même que la structure de routes aériennes d'Acmé Aéro. Une fois la vérification terminée, la réunion de clôture s'est tenue dans les bureaux de direction d'Acmé Aéro, le 23 juin 2000, en présence du président-directeur général d'Acmé Aéro, M. Ian Stravinski, et de l'autorité de convocation.

équipe de vérification

Poste Nom Région Téléphone Cell./téléav
Autorité de convocation R. Jonson Ont 416-952-0001 416-987-6542
Gestionnaire de la vér T. Smith Ont 416-952-0002 416-987-6543
Administration S. Brown Ont 416-952-0003 416-987-6544
Chef d'équipe (Op.) J. Reynolds Ont 416-952-0004 416-987-1234
Opérations aériennes K. McLean Ont 416-952-0005 416-987-1235
Opérations aériennes M. Michaels Ont 416-952-0006 416-987-1236
Sécurité des cabines V. Bruce Ont 416-952-0007 416-987-1237
Marchand. dangereuses P. Gagnon Ont 416-952-0008 416-987-1238
SST-A N. White Ont 416-952-0009 416-987-1239
Chef d'équipe (Maint.) F. Lalonde Ont 416-952-0010 416-987-2345
Maintenance D. Jacobson Ont 416-952-0011 416-987-2346
Maintenance W. Preston Ont 416-952-0012 416-987-2347
Maintenance S. Wallace Ont 416-952-0013 416-987-2348
Maintenance J. Black Ont 416-952-0014 416-987-2349

Direction de la compagnie

Nom Titre No de téléphone
I. Stravinski Président, Acmé Aéro limitée (613) 974-2300
J. Anderson Directeur, Maintenance (613) 974-2306
T. Baynes-Armstrong Gest., Assurance de la qualité (613) 974-2307
B. Mathers Directeur, Opérations aériennes (613) 974-2301
N. Schaffer Chef pilote (613) 974-2302
F. Duquette Chef pilote (613) 974-2402
M. Tellier Chef, Régulation des vols (613) 974-2304
S. Lavallee Directeur, Services en vol (613) 974-2305
D. McIntyre Gestionnaire, March. dang. (613) 974-2308
C. Roberts Responsable de la sécurité (613) 974-2303

Plan des mesures correctives

Chaque constatation de vérification porte sur une situation où une politique, une procédure ou une activité d'Acmé Aéro qui n'est pas conforme à un manuel approuvé de la compagnie ou à la norme réglementaire pertinente. La compagnie doit répondre par écrit à chacune des constatations de vérification, en décrivant en détail la mesure corrective qu'elle entend prendre à court terme pour corriger les exemples spécifiquement indiqués, de même que la mesure corrective systémique qu'elle entend prendre à long terme pour éviter la répétition de situations semblables. Transports Canada aviation civile surveillera la mise en oeuvre du plan des mesures correctives d'Acmé Aéro conformément au processus de suivi de vérification décrit dans le MIV.

Analyse des constatations par la division de l'Application des règlements

La division de l'application des règlements de l'aéronautique analyse systématiquement toutes les constatations de vérification après une vérification et elle informera Acmé Aéro par la voie normale si elle entend prendre des mesures réglementaires à propos d'une ou de plusieurs constatations.

Partie II - Sommaire narratif

Généralités

La vérification a examiné les divisions de la maintenance et des opérations aériennes d'Acmé Aéro à l'aide des listes de vérifications maintenance et opérations mentionnées dans le manuel d'inspection et de vérification (MIV). On a soumis un total de 10 constatations de vérification relatives à la maintenance et de 17 constatations relatives aux opérations. Ces constatations indiquent des exemples de non-conformité au règlement de l'aviation canadien (RAC), aux normes ou aux politiques ou procédures d'Acmé Aéro. Certaines constatations étaient de nature administrative et elles peuvent être facilement corrigées, tandis que d'autres étaient systémiques et elles demanderont une attention particulière pour s'assurer que les mesures correctives parviendront à corriger efficacement les manquements du système identifiés.

Maintenance

L'équipe de maintenance de Transports Canada a examiné tous les domaines de spécialité pertinents d'Acmé Aéro limitée. Le système et les exigences de maintenance d'Acmé Aéro ont été évalués en fonction du règlement de l'aviation canadien (modification 20-1) et des manuels particuliers de contrôle de maintenance (original du 31 mai 1997) et de la politique de maintenance (3e rév. en date du 13 août 1999). Le manuel de politique de maintenance (MPM) avait été approuvé le 16 octobre 1996. Les éléments qui n'étaient pas conformes aux documents susmentionnés ont été consignés à titre de constatations de vérification.

L'équipe de vérification a retenu dans son échantillonnage deux HS74, un PA31 et deux DA20. Des formulaires de notification d'inspection ont été émis pour deux avions qui présentaient des défectuosités mineures. Au cours de l'inspection des aéronefs, l'absence constatée d'affiches extérieures sur certains appareils a donné lieu à une intervention immédiate de la part de la compagnie pour s'assurer que toutes les affiches de sécurité étaient en place sur tous les aéronefs de sa flotte. Globalement, la qualité des aéronefs inspectés était conforme aux normes pertinentes. Les installations de la compagnie étaient adéquates pour la somme de travail à effectuer et elles étaient bien entretenues.

Les secteurs les plus préoccupants étaient dans le domaine des manuels de contrôle de maintenance (MCM), de la conformité aux consignes de navigabilité et des dossiers techniques. En outre, le programme d'évaluation de la maintenance et le système d'assurance de la qualité doivent être améliorés afin d'être pleinement fonctionnels. La direction de la compagnie a fait montre d'une attitude positive envers le processus de vérification et a pris une approche proactive envers les constatations identifiées.

Opérations

L'équipe des opérations a vérifié 21 éléments du domaine de spécialité conformément aux dispositions du manuel d'inspection et de vérification afin de s'assurer que les opérations d'Acmé Aéro étaient conformes aux exigences du règlement de l'aviation canadien (RAC), des normes connexes et des manuels de contrôle de la compagnie. En plus d'un examen approfondi des documents de la compagnie, des procédures de contrôle et des qualifications du personnel de direction, l'équipe de vérification a effectué une série d'inspections en vol et sur l'aire de trafic.

Des manquements ont été notés dans neuf domaines de spécialité, ce qui a donné lieu à la rédaction de seize constatations de vérification. La plupart de ces constatations portent sur des manquements relatifs aux procédures administratives et aux lignes directrices qui doivent être précisées dans les manuels de contrôle de la compagnie, et plus particulièrement dans le manuel d'exploitation de la compagnie, le manuel de l'agent de bord et la liste d'équipement minimal du HS-748.

Les domaines suivants nécessitent une attention immédiate : les programmes de formation des équipages de conduite, dont il manque présentement certains éléments essentiels; les dossiers de formation des équipages de conduite, qui ont besoin d'un système détaillé pour s'assurer que les équipages de conduite satisfont à toutes les exigences de formation; et les procédures pour surveiller et rapporter les activités du PIC. La compagnie devra également réviser la MEL et le MCM du HS-748 qui contiennent présentement des procédures contradictoires.

Mis à part les manquements susmentionnés, l'examen a révélé que la compagnie Acmé Aéro limitée mène ses opérations de manière à assurer globalement la sécurité aérienne et qu'elle est dirigée par une équipe de gestion compétente et bien formée qui supervise efficacement le personnel et les équipages et qui possède la capacité et le désire d'exploiter l'entreprise conformément au cadre réglementaire. La réaction de la compagnie au signalement de tout manquement était immédiate et elle démontrait bien qu'Acmé Aéro se préoccupe grandement de la sécurité aérienne.

Partie III - Résumés du domaine de spécialité maintenance

La vérification a porté principalement sur 26 domaines relatifs aux exigences de maintenance de l'exploitant aérien et 17 domaines concernant les exigences de maintenance de l'organisme de maintenance agréé (OMA). Nous donnerons une brève description des domaines où nous avons fait des constatations.

Exigences de maintenance de l'exploitant aérien

AOC - 01 Manuel de contrôle de maintenance

La compagnie utilise des manuels de contrôle de maintenance et de politique de maintenance distincts. Nous avons constaté une divergence concernant la politique et les procédures pour le contrôle de maintenance et les renseignements sur les instructions de service. La responsabilité d'obtenir les renseignements techniques et de les rendre disponibles incombe à l'exploitant aérien, tandis que la politique et les procédures du MCM doivent stipuler de quelle façon l'exploitant doit s'assurer que les publications sont disponibles et à jour. On a constaté d'autres anomalies mineures dans le MCM; ces dernières sont explicitées dans une autre constatation.

AOC - 04 Dossiers techniques

Les certificats de conformité qui doivent fournir les renseignements détaillés sur les travaux de maintenance exécutés n'étaient pas générés conformément aux exigences ou étaient incomplets. Dans d'autres cas, la compagnie ne s'est pas conformée à l'exigence de transcrire les renseignements de maintenance dans le dossier technique permanent.

AOC - 05 Programme d'évaluation

Les vérifications sont généralement effectuées conformément au MPCM et les procédures de suivi ont été exécutées, ou sont en cours de l'être. Au cours de la vérification, nous avons découvert des inscriptions illisibles, des erreurs dans l'inscription de données et des omissions qui laissent croire que l'échantillonnage quotidien des carnets de route et la surveillance hebdomadaire ne sont pas effectués conformément aux exigences.

AOC - 11 Contrôle des défectuosités (report)

Nous avons examiné un échantillonnage de chaque type d'aéronef de la flotte d'Acmé Aéro. Les constatations indiquent que des anomalies ne sont pas identifiées comme telles, parce que la définition des anomalies utilisée par la compagnie diffère de celle du règlement de l'aviation canadien.

AOC - 12 Conformité aux consignes de navigabilité et aux bulletins de service

à une occasion, la compagnie a autorisé l'exploitation d'un avion pendant 43 heures alors qu'une exigence d'une consigne de navigabilité n'était pas respectée. De plus, cet avion était utilisé alors qu'une consigne de navigabilité donnée n'avait pas été entièrement exécutée. La compagnie a immédiatement retiré l'appareil du service actif et elle a procédé à un examen de suivi auprès de l'OMA qui a effectué le travail.

Organisme de maintenance agréé

AMO - 04 Formation de maintenance

La compagnie satisfait aux exigences de formation de maintenance stipulées aux articles 573.06 et 706.12 du RAC, quoique aucune procédure officielle n'a été élaborée pour la planification et le contrôle de la formation de maintenance. La compagnie a indiqué qu'une modification au MPM était en cours et qu'une fois celle-ci terminée, cette lacune sera corrigée.

Partie IV - Résumés du domaine de spécialité opérations

La vérification a porté principalement sur 21 domaines des opérations de la compagnie et a donné lieu à 17 constatations. Les éléments du domaine de spécialité non mentionnés ci-après étaient conformes aux exigences réglementaires.

FO-3 Manuels de la compagnie

Au cours de l'examen des manuels de la compagnie, on a découvert plusieurs domaines où les procédures n'étaient pas reliées d'un manuel à l'autre ou il leur manquait certains des éléments nécessaires pour se conformer entièrement aux exigences réglementaires. Ces anomalies, de même que certaines lacunes dans le manuel de régulation de vol (voir FO-9) et dans le manuel de l'agent de bord (voir CS-2), ont été regroupées dans une même constatation de vérification afin de simplifier la préparation du plan des mesures correctives et du suivi après vérification ultérieur. Une constatation porte également sur le manuel d'exploitation de la compagnie en raison de l'omission de toute mention au programme de sécurité aérienne, ce qui est une exigence pour toutes les opérations aériennes effectuées en vertu de la sous-partie 705 du RAC.

FO-6 Programme des pilotes vérificateurs de transporteurs aériens (PVTA)

Acmé Aéro possède trois PVTA de type A et un PVTA de type B. Nous avons découvert que l'un des PVTA de type A a effectué deux vérifications de compétence pilote (PPC) alors que son autorité pour le faire avait expiré, car il n'avait pas subi un vol de vérification obligatoire. Par conséquent, la compagnie a dû retirer l'autorisation de vol à deux pilotes jusqu'à ce que ces derniers aient pu renouveler leur PPC en compagnie d'un PVTA qualifié. Nous avons également constaté que la compagnie n'avait pas mis en oeuvre le système de contrôle requis pour s'assurer que l'autorité des PVTA est valide avant de leur demander d'effectuer une vérification en vol. De plus, la compagnie avait omis de soumettre à l'approbation de Transports Canada l'horaire mensuel des vérifications en vol proposées, et elle n'avait pas informé TC des PVTA qui n'étaient plus à son emploi.

FO-7 Programme de formation des équipages de conduite

Nous avons examiné les programmes de formation des équipages de conduite de la compagnie et nous avons constaté un certain nombre d'anomalies qui ont donné lieu à trois constatations de vérification. Il manquait des éléments essentiels à un certain nombre de programmes de formation, dont le plus important était l'absence de toute formation au vol de nuit au cours de la formation de vol initiale du HS74, et la formation pratique aux procédures d'urgence n'était pas effectuée conformément à la norme. De plus, aucune formation conjointe à la gestion des ressources de l'équipage (CRM) n'était prévue avec les agents de bord. Nous avons également noté que certains programmes de formation n'étaient pas accompagnés des examens requis pour confirmer que le candidat a bien assimilé la formation obligatoire reçue.

FO-8 Dossiers de formation des équipages de conduite

Nous avons analysé les dossiers de formation de 19 pilotes et nous avons noté un certain nombre d'erreurs et d'omissions. Dans un cas, nous avons demandé à Acmé Aéro de fournir les documents indiquant que trois équipages de conduite de HS74 avaient suivi la formation au sol technique annuelle et la compagnie a été incapable de les fournir. En outre, les cadres supérieurs de la compagnie ignoraient que la formation n'avait pas été suivie et que le bureau régional de TC avait accordé des prolongements. Cette situation s'explique par le fait que les autorisations de prolongement n'avaient pas été placées dans les dossiers de formation appropriés.

Nous avons également noté que la compagnie ne tient pas un dossier de tous les éléments de formation requis lorsque ces éléments sont intégrés à d'autres programmes de formation (p. ex. les formations CRM, HAI et MEL sont intégrées au programme de formation au sol annuel et par conséquent elles ne sont pas identifiées individuellement dans les dossiers de formation).

FO-9 Système de contrôle d'exploitation

Le bureau de régulation des vols comprend un gestionnaire principal, deux gestionnaires de service, quatre régulateurs des vols ainsi que du personnel chargé de la préparation des horaires des équipages et de la coordination des opérations. Le fonctionnement du système de contrôle d'exploitation est bien organisé, et il n'y a que quelques éléments du manuel de régulation des vols qui doivent être précisés. Une constatation porte sur le rapport hiérarchique des gestionnaires de régulation des vols en service. Ils ne devraient pas être placés sous l'autorité du vice-président des opérations pour les questions opérationnelles, car ce poste ne doit pas être obligatoirement occupé par un régulateur des vols dûment certifié.

FO-13 Liste d'équipement minimal

L'examen des manuels et procédures de listes d'équipement minimal de la compagnie a donné lieu à deux constatations de vérification. Ces dernières portaient sur des procédures MEL qui étaient en contradiction avec des procédures de maintenance stipulées dans le MCM, et sur des modifications périmées.

CS-2 Programme de formation des agents de bord

Même si nous avons noté certaines contradictions entre le programme de formation initial des agents de bord et le manuel de l'agent de bord, le programme global de formation des agents de bord était bien géré par le coordinateur de la formation et du développement de la compagnie. Les écarts ont été consignés à la rubrique des manuels de la compagnie (constatation FO-3-2).

DG-1 Marchandises dangereuses

Le programme d'Acmé Aéro relatif aux marchandises dangereuses est satisfaisant et le personnel de la compagnie possède les connaissances requises pour bien accomplir ses tâches. Nous avons cependant constaté que les dossiers de formation de deux employés ne contenaient pas une copie du certificat de formation requis.

AOSH-1 Santé et sécurité au travail - Aviation (SST-A)

Le programme de SST-A d'Acmé Aéro est mis en oeuvre par deux agents consciencieux qui montrent une grande préoccupation pour la santé et la sécurité des employés. Grâce à la coordination et à la coopération entre les bureaux de la sécurité et de la sécurité des installations et des lieux, les rapports de santé et sécurité au travail appropriés sont fournis conformément à la norme, à l'exception d'un cas où les mesures de suivi et les documents relatifs à une blessure à un agent de bord étaient incomplets.

Annexes - Constatations

  • Constatations de vérification de la maintenance
  • Constatations de vérification des opérations
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