TP 13844 - Pour tester votre culture de la sécurité

Promotion en matière de sécurité

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Dans son livre « Managing Risks of Organizational Accidents », le Dr James Reason soutient que trois éléments, que l’on pourrait surnommer « les trois C », sont essentiels pour assurer la sécurité au sein d’une compagnie : conviction, compétence et connaissance. Mais il faut bien se rendre à l’évidence : les gestionnaires sont appelés à changer de poste avec le temps. C’est une réalité de la vie!

Comment une compagnie peut-elle alors s’assurer que la sécurité demeure un objectif primordial alors qu’elle doit faire face à un renouvellement du personnel constant, à un marché et à une réalité économique imprévisibles?

Selon James Reason, c’est là qu’entre en jeu la philosophie d’une organisation en matière de sécurité!

Le Dr Reason énonce qu’une philosophie saine résiste à tout et constitue ainsi l’élément moteur nécessaire pour assurer la sécurité.

Pour déterminer si votre entreprise fait déjà preuve d’une philosophie saine ou est en voie d’en adopter une, le Dr Reason a élaboré la liste de vérification suivante.

MISE EN GARDE

Si vous avez obtenu un pointage élevé sur cette liste de vérification, cela ne garantit pas l’absence totale d’accidents ou d’incidents. Même les établissements les plus « en santé » peuvent connaître des événements malheureux. Mais si vous avez obtenu un pointage acceptable ou élevé (entre 8 et 15), cela signifie que vous déployez beaucoup d’efforts pour que votre établissement parvienne à un niveau de santé optimal tout en continuant d’atteindre vos autres buts organisationnels. La sécurité nécessite une préoccupation constante : le relâchement est votre pire ennemi.

Il n’existe aucune victoire définitive dans la bataille pour la sécurité.

LISTE DE VÉRIFICATION POUR ÉVALUER LA SANTÉ DE VOTRE ÉTABLISSEMENT

POINTAGE  :

OUI = Cet énoncé s’applique parfaitement à mon organisation (compter 1 point);
? = « Je ne sais pas », « Peut-être » ou « Cela est vrai dans certains cas » (compter 0,5 points);
NON = Cet énoncé ne s’applique pas du tout à mon organisation (aucun point).

1. TENIR COMPTE DU DANGER : Les cadres supérieurs sont toujours conscients des facteurs humains organisationnels qui peuvent rendre leurs activités dangereuses.

A Oui
B ?
C Non

2. ACCEPTER LES REVERS : Les cadres supérieurs considèrent les revers occasionnels et les mauvaises surprises comme inévitables. Les cadres s’attendent à ce que les membres du personnel fassent des erreurs, mais les forment afin qu’ils puissent les détecter et être en mesure de les corriger.

A Oui
B ?
C Non

3. ENGAGEMENTS : Les cadres supérieurs ont véritablement la sécurité aérienne à coeur et fournissent les ressources appropriées à cette fin.

A Oui
B ?
C Non

4. RÉUNIONS RÉGULIÈRES : Les questions liées à la sécurité sont discutées lors de réunions de haut niveau tenues régulièrement et non simplement à la suite d’un incident.

A Oui
B ?
C Non

5. EXAMEN DES ÉVÉNEMENTS : Les événements passés sont examinés sous tous leurs angles au cours de réunions de haut niveau et les leçons tirées sont appliquées dans des réformes générales plutôt que dans des correctifs locaux.

A Oui
B ?
C Non

6. AMÉLIORER LES MÉCANISMES DE DÉFENSE : Après un incident quelconque, les cadres supérieurs ont comme principal objectif de déterminer les mécanismes de défense du réseau qui ont flanché et les moyens pour les améliorer au lieu de jeter le blâme sur des personnes en particulier.

A Oui
B ?
C Non

7. BILANS DE SANTÉ : Les cadres supérieurs adoptent une démarche proactive en ce qui concerne la sécurité. En d’autres termes, les cadres prennent toutes ou la plupart des mesures suivantes : faire le nécessaire pour déterminer les pièges les plus fréquents qui peuvent causer des erreurs et les éliminer; s’efforcer d’éliminer tous les facteurs qui, dans l’organisation ou dans le lieu de travail, sont susceptibles d’entraîner une erreur; effectuer un remue-méninges pour trouver d’autres scénarios de défaillance et effectuer régulièrement des « bilans de santé » sur le processus organisationnel reconnu comme facteur contributif des incidents.

A Oui
B ?
C Non

8. RECONNAÎTRE LES FACTEURS INSTITUTIONNELS : Les cadres supérieurs reconnaissent que les facteurs institutionnels pouvant causer des erreurs (manque de personnel ou d’expérience, matériel inadéquat, formation de piètre qualité, mauvaises interfaces homme-machine, etc.) sont plus faciles à gérer et à corriger que les états d’esprit momentanés comme la distraction, l’inattention et l’étourderie.

A Oui
B ?
C Non

9. DONNÉES : Il va de soi que la gestion efficace de la sécurité, comme tout autre processus de gestion, dépend grandement de la collecte, de l’analyse de données pertinentes, et de leur diffusion.

A Oui
B ?
C Non

10. SIGNES VITAUX : Les cadres comprennent la nécessité de combiner les données recueillies à la suite d’événements (c.-à-d. une quasi-collision et le système de rapports sur les incidents) avec le processus actif d’information. Ce dernier suppose beaucoup plus que des vérifications occasionnelles. Il comprend en fait l’échantillonnage fréquent de divers paramètres institutionnels (établissement des horaires et des budgets, encouragements, procédures, moyens de défense, formation, etc.), la détermination des signes vitaux nécessitant une attention particulière, ainsi que la mise en application des mesures correctives.

A Oui
B ?
C Non

11. PRÉSENCE DU PERSONNEL AUX RÉUNIONS PORTANT SUR LA SÉCURITÉ : Les membres du personnel de divers services et niveaux sont présents aux réunions ayant trait à la sécurité.

A Oui
B ?
C Non

12. AVANCEMENTS : La nomination à un poste lié à la sécurité (gestion de la qualité et des risques) est perçue comme un avancement de carrière rapide et non une impasse. Ces nouvelles fonctions entraînent un statut et un salaire appropriés.

A Oui
B ?
C Non

13. LA RENTABILITÉ PAR OPPOSITION À LA SÉCURITÉ : Il est possible que les objectifs commerciaux entrent en conflit avec les questions relatives à la sécurité. Des mesures sont en place afin de reconnaître et de résoudre de tels conflits en toute efficacité et transparence.

A Oui
B ?
C Non

14. ENCOURAGER LES RAPPORTS : Les politiques en place encouragent tous et chacun à soulever tous les problèmes ayant trait à la sécurité (une des caractéristiques déterminantes d’une culture pathologique reste que l’on « fait taire » les messagers et que les dénonciateurs ne sont pas écoutés et sont discrédités).

A Oui
B ?
C Non

15. CONFIANCE : L'organisation reconnaît le lien essentiel qui existe entre un système de gestion de la sécurité et la confiance de l'effectif en ce système, spécialement en ce qui concerne les systèmes de comptes rendus. Une culture de la sécurité, c'est-à-dire celle où chacun est informé, est le résultat d'une culture de communication de l'information qui, à son tour, ne peut se développer que dans une culture qui favorise l'équité.

A Oui
B ?
C Non

16. INDEMNITÉ QUALIFIÉE : Les politiques liées aux quasi-collisions et au système de rapports sur les incidents rendent la position de l’organisation évidente en ce qui a trait à l’indemnité qualifiée contre les sanctions, la confidentialité et la séparation, au sein de l’organisation, du service chargé de la collecte des données des autres services s’occupant des audiences disciplinaires.

A Oui
B ?
C Non

17. CULPABILITÉ : Les politiques disciplinaires se fondent sur une distinction convenue (c.-à-d. négociée) entre un comportement acceptable et non acceptable. Le personnel reconnaît qu’une infime partie des comportements dangereux sont bel et bien imprudents et justifient des sanctions, mais que la grande majorité de ces comportements ne doivent pas, à juste titre, être punis. Le critère déterminant le blâme n’est pas tant l’activité elle-même (l’erreur ou l’infraction) mais bien la nature du comportement dans lequel l’action s’inscrit. Ce comportement comprenait-il une prise de risque injustifiée et intentionnelle ou un plan d’action entraînant des erreurs qui auraient pu être évitées? Si tel est le cas, alors l’action demeure une faute peu importe s’il s’agissait d’une erreur ou d’une infraction.

A Oui
B ?
C Non

18. APTITUDES À CARACTÈRE NON TECHNIQUE : Les cadres hiérarchiques encouragent leur personnel à acquérir les aptitudes mentales (ou non techniques) et les compétences techniques nécessaires pour atteindre une performance sécuritaire et efficace. Les aptitudes mentales comprennent la capacité de prévoir les erreurs possibles et d’envisager un redressement approprié, le cas échéant. Une préparation mentale sur le plan personnel et organisationnel est l’un des critères des systèmes à haute fiabilité et va au-delà des vérifications régulières sur simulateur.

A Oui
B ?
C Non

19. RÉTROACTION : L’organisation possède un réseau permettant une rétroaction rapide, utile et intelligible afin de communiquer les leçons tirées des deux systèmes d’information sur la sécurité (système réactif et proactif). Dans toute l’organisation, on met l’accent sur l’application des leçons dans tout le réseau.

A Oui
B ?
C Non

20. ADMETTRE SES ERREURS : L’organisation a la volonté et les ressources pour admettre ses erreurs, s’en excuser et rassurer les victimes (ou leur parenté) en leur disant que les leçons tirées de ces accidents contribueront à empêcher que d’autres erreurs du même type ne se reproduisent.

A Oui
B ?
C Non

Votre pointage:
 
 

INTERPRÉTATION DE VOTRE POINTAGE

16-20 Votre établissement est incroyablement en santé!

11-15 Votre établissement est en forme, mais prudence!

6-10 Bien, mais il vous reste du chemin à faire.

1-5 Votre établissement est très vulnérable.

0 Vous en êtes encore à l’ère jurassique.

 

Cette liste de vérification a été écrite par le professeur James Reason et présentée à la conférence tenue à Manly en 2000.

http://www.tc.gc.ca/fra/aviationcivile/normes/sgs-menu-618.htm

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