Formulaire de demande de ACD

Drapeau du Canada  Transports Canada

Formulaire de demande de ACD

Autorisation initiale ( )
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Date (aa/mm/jj)
Révision ( )
RVA candidat
Nom ______________________ Certificat No  5802-
Autorisation demandée pour l'RVA
( )  Système de contrôle opérationnel de type A ( )  Système de contrôle opérationnel de type B
Domaine Functionel et/ou équipement RAC (sanctionnant l'exploitation)
( ) Tous les domaines et équipement
( ) Domestique seulement
( ) Internationale seulement
( ) Équipement Specifique (énumeré d'équipement)
 ____________________
( ) 704
( ) 705
Cours et exposé reçus par le régulateur vérificateur agréé (le cas échéant)
( )  Cours reçu
Endroit(s)

( )  Exposé reçu  ( )  S.O.
Date(s) (aa/mm/jj)

Déclarations
( ) RVE (régulateur vérificateur d'une compagnie) (à signer par l'exploitant aérien)
Je certifie que le candidat désigné ci-dessus satisfait à toutes les exigences énoncées dans le Manuel du régulateur vérificateur agréé (TP 14114F) relativement à l'autorisation demandée pour un RVA, sauf indication contraire dans le présent formulaire ou dans le sommaire joint.
 
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Nom
 
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Poste
 
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Signature (RVA candidat)
 
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Exploitant aérien ou privé
( ) RVAC (régulateur vérificateur agrée et à contrat) (à signer par l'exploitant aérien contractant
La présente demande vise à obtenir pour l'RVA candidat désigné l'autorisation de faire subir périodiquement des VCR à des régulateurs à l'emploi de notre compagnie.
 
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Nom
 
__________________________
Poste
 
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Signature (RVA candidat)
 
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Exploitant aérien ou privé
Je certifie que l'RVA candidat désigné ci-dessus satisfait à toutes les exigences énoncées dans le Manuel du régulateur vérificateur agréé (TP 14114F) en vue de l'autorisation demandée pour lui, sauf indication contraire dans le présent formulaire ou dans le sommaire joint.
 
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Nom
 
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Signature (DFO ou son délégué)
Entérinement par l'exploitant aérien responsable
J'entérine notre entente visant à autoriser l'RVA candidat ci-désigné à effectuer des vérifications de compétence au titre de 
( ) RVE 
( ) RVAC (à contrat).
 
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Signature (DFO ou son délégué)

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Poste

__________________________
Signature

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Exploitant aérien ou privé
RVA candidat
Je certifie que les renseignements fournis dans la présente demande ainsi que le sommaire joint (dans le cas d'une demande initiale seulement) sont exacts et que je respecterai les politiques et les procédures énoncées dans le Manuel du régulateur vérificateur agréé (TP 14114F).

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Signature

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Date (aa/mm/jj)

À l'usage exclusif de Transports Canada
Vérification de l'inspecteur
Déléguation initiale de pouvoirs
L'RVA candidat ci-désigné :
( ) satisfait à toutes les exigences énoncées dans le Manuel du régulateur vérificateur agréé (RVA), tout écart en matière de qualifications ou d'expérience étant admissible;
( ) a reçu un exposé sur les procédures de vérification de compétence; et
( ) a subi avec succès une observation initiale comme RVA, s'il y a lieu.
Révision de la déléguation de pouvoirs
( ) satisfait à toutes les exigences énoncées dans le Manuel du régulateur vérificateur agréé (RVA) relativement à la révision de délégation.
Recommendation d'approuver
( ) Oui ( ) Non
( ) tel que demandé ( ) VCR périodique seulement 
Commentaires:





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Nom de l'inspecteur

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Signature

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Date (aa/mm/jj)
Demande de délégation de pouvoirs à l'RVA approuvée :
( ) Oui ( ) Non
( ) tel que demandé ( ) VCR périodique seulement 
Commentaires:





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Autorité compétente

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Signature

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Date (aa/mm/jj)
Délégation révisée ( )
La présente approbation annule et remplace l'approbation datée du :
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Date (aa/mm/jj)
Date de modification :