Sécurité aérienne - Nouvelles 1/2004

Sécurité du système

Entrevue de Sécurité aérienne - Nouvelles avec Mike Doiron, directeur et chef de la direction du Moncton Flight College

par Edgar Allain, inspecteur de la sécurité de l'aviation civile, Sécurité du système, Région de l'Atlantique

Graham Sheppard (à gauche), agent responsable des normes et de la sécurité, et Mike Doiron

Graham Sheppard (à gauche), agent responsable des normes et de la sécurité, et Mike Doiron

Mike Doiron est devenu pilote en 1972 et a exercé les fonctions d'instructeur de classe 1, d'examinateur désigné de tests en vol et de chef-instructeur de vol. Il s'est joint à Transports Canada en 1979 en tant qu'inspecteur des normes de formation au pilotage et a occupé divers postes par la suite, dont celui de surintendant régional des Normes de formation au pilotage. Il a aussi travaillé comme gestionnaire régional de la Sécurité du système dans la Région de l'Atlantique pendant 12 ans. Mike a une connaissance approfondie des techniques d'instruction, de la gestion de la sécurité et des facteurs humains. En mai 1998, il a quitté Transports Canada pour devenir directeur et le chef de la direction du Moncton Flight College.

SA-N : Mike, quel est votre titre officiel et où vous situez-vous dans l'organisation?

Mike Doiron : Je suis le directeur et le chef de la direction du collège. Je relève d'un conseil formé de bénévoles, car le collège est un organisme sans but lucratif. Concrètement, toutes les décisions qui se rapportent aux activités quotidiennes sont prises par mon bureau.

SA-N : Pourriez-vous nous donner un aperçu des programmes offerts par le Moncton Flight College?

Mike Doiron : Le collège offre un programme pour les débutants, qui comprend une formation de pilote privé et de pilote professionnel, ainsi qu'un programme collégial de deux ans menant à un diplôme.

Le collège a aussi un volet supérieur appelé MFC Pro Select, qui consiste en une formation sur les King Air 200 pour les exploitants d'entreprise. Ce volet comprend entre autres des cours avancés sur les systèmes de gestion de la sécurité (SGS) et sur la gestion des ressources de l'équipage.

SA-N : Combien d'instructeurs avez-vous, et combien d'aéronefs utilisez-vous?

Mike Doiron : Nous avons 26 instructeurs, dont huit instructeurs principaux de classes 1 et 2. Nous sommes en train de renouveler toute la flotte. Nous avons acheté six aéronefs Diamond, et nous remplaçons progressivement nos Cessna 172. Nous avons aussi un Citabria pour la formation sur la perte de maîtrise de l'aéronef et la formation en voltige ainsi que deux Piper Seminoles pour la formation sur multimoteur et la formation IFR.

SA-N : Pourriez-vous nous décrire vos programmes de SGS?

Mike Doiron : Le collège a un programme exhaustif de SGS qui comprend plusieurs volets. Graham Shepard, notre agent responsable des normes et de la sécurité, a un rôle clé, celui de gérer le programme de SGS à temps plein. Il mène les enquêtes préliminaires, rédige les comptes rendus d'événements initiaux, etc. Notre équipe de maintenance compte aussi un gestionnaire de l'assurance de la qualité qui se nomme Ian Albert. Ian et Graham collaborent à toutes les questions relatives à la maintenance et aux opérations de vol qui peuvent être liées. Bien que le programme de SGS soit géré par notre agent de la sécurité, j'en demeure responsable, car je crois fermement que quiconque dirige une entreprise assume l'ultime responsabilité de la sécurité.

SA-N : Parlez-nous de votre comité de sécurité, de ses membres, de la fréquence de ses réunions, etc.

Mike Doiron : Le comité se réunit tous les mois. Je copréside le comité avec Jason Meunier, qui représente les employés. Tous les gestionnaires relèvent du comité de sécurité, ce qui veut dire que toutes les composantes de notre programme de SGS passent par le comité à un moment donné (le système de rapports confidentiels, les rapports d'incidents, les questions de santé et sécurité au travail ainsi que les questions et les processus opérationnels et de maintenance). Des représentants de l'assurance de la qualité, des employés et des étudiants font aussi partie du comité. Les deux ou trois étudiants qui participent en sont à leur dernière année de formation, et ils ont déjà suivi le cours complet sur les SGS. Ils peuvent ainsi étudier le programme de SGS dans un contexte opérationnel pour mieux le comprendre. La participation d'étudiants ayant une formation sur la gestion de la sécurité s'est avérée très utile, d'abord parce que les étudiants voient les choses d'un nouvel oeil, et ensuite parce que leurs pairs viennent souvent les consulter. Aux réunions, nous passons en revue les événements survenus au cours des 30 derniers jours, puis nous discutons des points en suspens depuis la dernière réunion et des mesures prévues. Le comité de sécurité a le dernier mot quant à toute mesure prise. Ainsi, même si une enquête a eu lieu et que des mesures sont en place, un événement n'est jamais clos jusqu'à ce que le comité de sécurité approuve les mesures en question.

SA-N : Vous avez parlé plus tôt d'un système de rapports confidentiels. Pouvez-vous nous expliquer comment vous donnez de la rétroaction avec un tel système?

Mike Doiron : Ce qui est intéressant, c'est que nous avons ce système confidentiel depuis environ trois ans et que personne ne s'en est jamais servi. Les gens inscrivent leur nom sur les rapports, car ils n'ont pas peur des répercussions. À mon avis, c'est à cause de notre approche non punitive. Nous sommes catégoriques sur le fait que des erreurs peuvent se produire et qu'il s'agit d'un problème de gestion et d'identification des erreurs. Il est arrivé au moins une douzaine de fois que quelqu'un nous dise « j'ai fait une énorme gaffe ». La plupart du temps, si cette personne n'avait rien dit, la gaffe serait passée inaperçue, car il n'y a souvent aucune trace de dommage matériel ou corporel; on a simplement frôlé la catastrophe. Ce système confidentiel nous a permis de constater que dans la plupart des cas, nous devons modifier l'une de nos procédures, politiques ou pratiques.

Au bout du compte, la personne qui a fait une gaffe tire une leçon de son erreur, et cette leçon est transmise à tous les membres de l'organisation afin que personne ne répète la même erreur. À mon avis, la clé d'un programme de sécurité n'est pas de déterminer quel a été le problème, mais d'anticiper les problèmes qui peuvent survenir et de tenter de les prévenir. L'élément clé de cet exercice est l'approche non punitive, qui incite les gens à parler. Plusieurs personnes sont venues directement à mon bureau pour me dire qu'un événement aéronautique s'était produit. Lorsque cette situation survient, nous menons une enquête complète, comme s'il s'agissait d'un véritable accident aéronautique. Nous cherchons simplement à trouver le problème. En réalité, cette personne n'a pas agi intentionnellement. Il y a une raison pour laquelle elle a commis cette erreur, et nous devons trouver cette raison. S'il s'agit d'un système défectueux, nous devons le réparer.

Je dois préciser que même si nous avons une approche non punitive, cela ne signifie pas que chacun peut faire ce qu'il veut sans rendre de comptes à personne. Notre politique et nos lignes directrices sont très claires à ce sujet. Il existe seulement trois situations où nous prenons des mesures disciplinaires : la négligence, les actes criminels et l'abus d'alcool ou de drogues.

SA-N : Croyez-vous que votre organisation a une bonne philosophie en matière de sécurité?

Mike Doiron : Je crois que oui, car nous l'avons instaurée dès le début. Nos étudiants apprennent, dès qu'ils commencent leur programme, l'importance d'utiliser les manuels, les procédures d'utilisation normalisées, la raison d'être de notre programme de SGS et notre approche non punitive - bref, le fonctionnement de notre organisation. Dès le premier jour, nous insistons sur la sécurité au sein de l'organisation.

SA-N : Comment arrivez-vous à inciter les gens à tenir compte de la sécurité?

Mike Doiron : Nous ne les incitons pas. Nous leur faisons tout simplement comprendre que c'est notre façon de travailler. Je crois que nous devons faire en sorte que les gens pensent inconsciemment à la sécurité.

SA-N : à votre avis, quels avantages avez-vous tirés du programme de SGS depuis sa mise en ouvre au Moncton Flight College?

Mike Doiron : Nous avons lancé le programme il y a cinq ans, et je vous avoue qu'il est toujours en cours d'élaboration, car nous l'améliorons chaque jour. Au point de vue financier, nous estimons avoir épargné entre 20 000 et 25 000 $ au cours des quatre dernières années. Ces chiffres sont significatifs, et quiconque connaît les marges de profit en formation au pilotage conviendrait que nous nous en tirons plutôt bien. Par ailleurs, malgré le fait que les primes d'assurance ne cessent d'augmenter, nous subissons des hausses minimes. Notre compagnie d'assurance nous demande comment nous réussissons à conserver un taux d'accidents aussi faible. Au cours des quatre dernières années, nous avons totalisé environ 85 000 heures d'entraînement en vol, dont près de la moitié a été effectuée par des pilotes ayant moins de 200 heures d'expérience de vol. Pendant ces 85 000 heures, deux trains avant ont été endommagés suite à des atterrissages durs effectués par des étudiants. Bref, si votre SGS fait partie de vos activités quotidiennes, il finit par devenir un réflexe.

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