Sécurité aérienne - Nouvelles 1/2004

Sécurité du système

La culture de l'aviation dans la mire : la « courtoisie professionnelle »

Excusez-moi mais... croyez-vous que nous devrions mentionner ça au commandant?

Après avoir vu récemment le terme « courtoisie professionnelle » dans un document sur la sécurité aérienne, j'ai décidé de faire une recherche sur ce sujet. Comme je m'y attendais, le terme a plusieurs sens qui varient selon le milieu auquel nous l'appliquons. Dans le milieu médical, le terme sert à décrire un certain nombre de pratiques qui sont essentiellement différentes, mais qui d'habitude se réfère à la pratique selon laquelle le médecin renonce à ses frais en partie ou complètement lorsque le patient est soit un employé de son cabinet, un autre médecin ou un membre de leur famille. Dans le milieu juridique où la pratique du droit est souvent un processus d'opposition, les avocats sont tenus par éthique professionnelle de respecter certaines normes de courtoisie envers leurs collègues.

Néanmoins, la « courtoisie professionnelle » ne semble pas être limitée aux milieux médical et juridique. J'ai vu cette expression en lisant un article sur l'écrasement du F28 le 10 mars 1989 à Dryden (Ontario) dans le livre Air Disasters (volume 3) de MacArthur Job. Dans la section intitulée « Inquiétudes des autres membres d'équipage et des passagers », on traite brièvement des quelques minutes cruciales qui ont précédé le décollage final de l'aéronef. J'ai cru que ce sujet valait la peine d'être traité dans Sécurité aérienne - Nouvelles. Mais avant d'aller plus loin, au cas où il y en aurait parmi vous qui ne sont pas au courant de l'accident de Dryden, voici une brève récapitulation des événements tels qu'ils sont décrits sur le site Web Aviation Safety Network (http://www.aviation-safety.net/) :

Le 10 mars 1989 à 11 h 55, HNE, le Fokker F28 d'Air Ontario a quitté Thunder Bay avec une heure de retard. L'appareil s'est posé à Dryden à 11 h 39, HNC. Il a été ravitaillé en carburant avec moteur en marche parce que le groupe auxiliaire de bord (APU) était hors d'état de marche. Bien qu'il se soit accumulé entre 1/8 et 1/4 de pouce de neige sur les ailes, il n'y a eu aucune opération de dégivrage parce qu'une telle opération est interdite par Fokker et par l'exploitant lorsqu'un moteur est en marche. Puisqu'il n'y avait aucun groupe de parc à Dryden, il aurait été impossible de redémarrer les moteurs si on les avait arrêtés. À 12 h 9, HNC, l'avion a amorcé sa course au décollage à partir de la piste 29, laquelle était recouverte de neige mouillée. Le Fokker a tenté un premier cabrage, mais en vain, puis s'est envolé au second cabrage qui s'est produit à 5 700 pieds de la piste longue de 6 000 pieds. L'avion n'a pas pris d'altitude, et il s'est mis en cabré avant de percuter des arbres. L'avion s'est écrasé dans une zone boisée, et il s'est immobilisé à 3 156 pieds au-delà de l'extrémité de la piste et a pris feu. Vingt quatre des 69 personnes à bord ont perdu la vie dans cet accident. LA CAUSE PROBABLE? L'enquête de 20 mois a permis de conclure que « le commandant Morwood, à titre de commandant de bord, devait assumer la responsabilité de sa décision d'atterrir et de décoller à Dryden le jour en question. Cependant, il est également clair que le système de transport aérien n'a pas fait son travail en le plaçant dans une situation où il n'avait pas tous les outils nécessaires pour prendre une décision éclairée. »

L'accident de Dryden a donné lieu à une commission d'enquête présidée par l'honorable Virgil Moshansky, un juge de la Cour du Banc de la Reine de l'Alberta. Le rapport final de la « Commission Moshansky » comprend quatre volumes et un total de 191 recommandations relatives à la sécurité aérienne. Cette enquête sur un accident aéronautique allait devenir l'enquête la plus exhaustive de l'histoire canadienne. On pourrait penser que ce titre revient aujourd'hui à l'enquête sur l'accident du vol 111 de Swissair, mais la Commission Moshansky avait un mandat plus large qui l'a amenée à examiner l'ensemble du réseau de transport aérien et la raison de l'existence des circonstances entourant l'accident de Dryden. Ces quatre volumes sont sans l'ombre d'un doute un jalon dans le domaine de la sécurité aérienne au Canada et une lecture indispensable pour toute personne intéressée par le sujet. Les 191 recommandations de la Commission Moshansky ont entraîné une grande vague de changements dans la façon dont nous menons l'industrie aérienne dans notre pays. Revenons maintenant à notre sujet principal. Comment une mentalité mise au goût du jour aurait-elle pu prévenir l'accident tragique survenu en mars 1989?

Peu avant le décollage, le F28 circulait pour aller se placer en vue de son dernier décollage. Il y avait une quantité considérable de neige sur les ailes, et bien qu'un agent de bord et deux pilotes de ligne d'une compagnie aérienne voyageant comme passagers aient remarqué cet état de fait, les pilotes du F28 n'ont jamais été informés de la situation. L'agent de bord, qui a été le seul membre d'équipage à survivre, a plus tard témoigné qu'elle avait des inquiétudes à propos de la neige, mais puisque par le passé, elle avait déjà essuyé des rebuffades par d'autres pilotes dans des situations similaires, elle avait décidé de ne pas aller dans le poste de pilotage. Ce genre de situation entre membres d'équipage de conduite et personnel de cabine ne devrait plus se produire aujourd'hui, étant donné la méthode adoptée pour bien former le personnel en gestion des ressources de l'équipage.

Le silence de l'agent de bord a préoccupé les membres de la Commission d'enquête, mais le résumé tiré du livre Air Disasters offre les commentaires suivants sur les deux pilotes de ligne :

Dans le cas des deux pilotes de ligne voyageant comme passagers, leur inaction a pour le moins été malheureuse. En tant que pilotes professionnels, ils comprenaient très bien le danger qui les guettait, et s'ils avaient exprimé leur inquiétude au commandant Morewood, qui était habituellement minutieux, celui-ci aurait au moins pris le temps de s'intéresser à ce qu'ils lui disaient.

La raison pour laquelle ils ne se sont pas manifestés est différente pour chacun, mais ils s'entendaient sur deux points. Chacun a tenu pour acquis que l'équipage était au courant de l'état des ailes et que l'avion allait être dégivré.

Pendant que l'avion s'éloignait de l'aérogare et qu'il remontait la piste, le pilote de DC 9 croyait que l'avion se dirigeait vers l'aire de dégivrage la plus éloignée de l'aéroport. Il s'agissait d'une hypothèse raisonnable, puisque Air Canada dégivre souvent ses appareils DC-9 à des endroits éloignés des postes de stationnement. Selon ce qu'il se rappelle, il ne faisait aucun doute pour lui que l'avion devait être dégivré avant le décollage.

Le pilote de Dash 8 savait qu'à Dryden, l'équipement de dégivrage se trouvait sur l'aire de trafic près de l'aérogare, et il s'attendait à retourner à cet endroit. Il croyait que si l'avion n'était pas dégivré, le décollage serait interrompu dans le cas où la neige ne tomberait pas des ailes pendant la course au décollage (une pratique par ailleurs très dangereuse). Il a de plus indiqué que la « courtoisie professionnelle » a empêché un pilote de ligne en congé de porter à l'attention de l'équipage de conduite une inquiétude liée à la sécurité.

L'interférence provient du fait que la « courtoisie professionnelle » entre pilotes a été plus important que la sécurité, ce qui laisse croire à un code d'honneur qui interdit de tels échanges, même dans les cas où il s'agirait d'une situation mettant potentiellement la vie de personnes en danger.

D'autres facteurs pourraient pousser un pilote de ligne en congé à ne pas faire part de ses inquiétudes comme la confiance dans le professionnalisme de l'équipage en poste, la peur d'offenser le personnel et la peur de se faire reprocher d'avoir donné des conseils non sollicités, la peur d'avoir honte si l'inquiétude n'était pas fondée, et l'hésitation à perturber la charge de travail élevée dans le poste de pilotage.

Peu importe la raison, la preuve présentée devant la Commission d'enquête tend vers une hésitation générale qui a poussé le personnel de cabine et les pilotes en congé à ne pas se mêler du travail de l'équipage de conduite, et ce, même en présence d'un danger potentiel.

La Commission croit que les transporteurs aériens devraient faire part à leurs pilotes du fait qu'il est non seulement acceptable, mais souhaitable qu'un pilote de ligne en congé qui se trouve à bord fasse part de ses inquiétudes au commandant de bord. Étant donné la complexité - et la grosseur - des avion à réacteurs d'aujourd'hui, l'équipage de conduite ne pourrait que bénéficier des yeux et des oreilles de toutes les personnes à bord, et encore plus quand cette personne possède les qualifications pertinentes. - MacArthur Job, Air Disasters, vol 3, page 62

Je serai le premier à admettre qu'il faut beaucoup de courage à un pilote en congé pour laisser de côté son rôle de passager et s'exprimer comme on vient de le décrire. Heureusement, les changements de mentalités opérationnelles dans l'industrie moderne de l'aviation ont permis, en grande partie, de venir à bout de ce problème culturel. En effet, les membres d'équipage aujourd'hui considèrent sans aucun doute ces conseils comme acceptables et même bienvenus. C'est vraiment la bonne façon de faire les choses. En fait, ce sont ces yeux et ces oreilles d'expérience qui transforment la « courtoisie professionnelle » en un outil permettant de sauver des vies et non une occasion manquée d'éviter une tragédie.

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