Sécurité aérienne - Nouvelles 1/2004

Sécurité du système

Parfois oui, parfois non.

À 9 h 20, l'avion s'est écrasé à une importante intersection routière et a percuté des feux de signalisation ainsi que plusieurs véhicules.

Le 11 juin 2002, un Piper PA-31-350 Chieftain effectuait un vol aux instruments (IFR) du lac Gunisao (Manitoba) à Winnipeg. Le pilote et six passagers se trouvaient à bord. À 9 h 13, heure avancée du Centre, l'avion a commencé une approche de la piste 13 de l'aéroport international de Winnipeg à l'aide du système d'atterrissage aux instruments (ILS). Le commandant de bord a effectué l'approche à une vitesse supérieure à la vitesse d'approche normale et bien au-dessus de la trajectoire de descente. Lorsque l'avion est sorti des nuages, il n'était pas en position pour atterrir en toute sécurité sur la longueur de piste restante. Le commandant de bord a effectué une procédure d'approche interrompue à 9 h 16 et, peu après, soit à 9 h 18, il a lancé un appel « Mayday » et déclaré une panne moteur. Moins de 20 secondes plus tard, le commandant de bord a signalé que son avion avait subi une double panne moteur. À 9 h 20, l'avion s'est écrasé à une importante intersection routière et a percuté des feux de signalisation ainsi que plusieurs véhicules. Les sept passagers de l'avion et plusieurs personnes qui se trouvaient dans les véhicules ont été grièvement blessés; un passager est mort des suites de ses blessures. L'avion a subi des dommages structuraux importants; les ailes et les moteurs ont été arrachés lors de l'atterrissage forcé. Un petit incendie s'est déclaré après l'accident du côté de l'aile droite et du moteur droit. Ce résumé est basé sur le rapport final numéro A02C0124 du Bureau de la sécurité des transports (BST) du Canada.

L'avion aurait été ravitaillé à pleine capacité à la base de la compagnie qui se situe à Swan River (Manitoba). L'avion a ensuite été mis en place à Winnipeg en vue de transporter un groupe en direction du lac Gunisao et d'assurer le retour d'un autre groupe. Le vol de mise en place, qui a été effectué par un autre pilote de la compagnie, a duré 1 h 38 min, et l'avion n'a pas été ravitaillé après son arrivée à Winnipeg.

Le pilote totalisait quelque 3 000 heures de vol, et il avait été instructeur de vol avant de joindre les rangs de la compagnie, 16 mois avant l'accident. Il avait effectué de nombreux autres vols similaires à destination du lac Gunisao, et il savait qu'il n'y avait pas d'essence aviation 100 LL au lac Gunisao. Le matin de l'accident, le pilote s'est présenté au travail à 4 h 20. Il a vérifié la météo et a remarqué qu'il existait des conditions météorologiques de vol aux instruments (IMC) à Winnipeg et le long d'une partie de son trajet. Il a déposé un plan de vol établi selon les règles de vol aux instruments pour le trajet aller-retour entre Winnipeg et le lac Gunisao. L'aérodrome de dégagement qu'il a choisi pour les deux vols est celui d'Island Lake situé à environ 258 milles marins (NM) au nord de Winnipeg. Au cours de ses vérifications avant le vol, il a remarqué que les réservoirs de carburant étaient remplis aux ¾ de leur capacité totale. Le pilote a accepté sept passagers et leurs bagages pour un vol à destination du lac Gunisao. Il n'a pas effectué les calculs de masse et de centrage ni les calculs liés au carburant sur le formulaire de plan de vol opérationnel et de contrôle du chargement fourni dans le manuel d'exploitation de la compagnie. Selon lui, une pleine charge de carburant lui donnait un temps de vol d'environ cinq heures. Il a donc conclu, après estimation mentale, qu'il y avait suffisamment de carburant pour effectuer un vol aller-retour à destination du lac Gunisao. Il a aussi estimé que, les réservoirs étant remplis aux ¾, il avait assez de carburant pour revenir à Winnipeg et disposait même d'une réserve de carburant pour un vol de 50 minutes. Il n'a donc pas ravitaillé l'appareil. (Cette gymnastique arythmétique ayant trait aux calculs de carburant a fini par provoquer la mort d'un passager, et cette pratique survient malheureusement trop souvent dans l'industrie aérienne.continuez à lire.)

Selon son plan de vol opérationnel, le pilote a estimé le temps de vol entre Winnipeg et le lac Gunisao à 1 h 20 min. Le temps de vol réel a été d'environ 1 h 31 min. Au lac Gunisao, les sept passagers ont débarqué de l'avion avec leurs bagages, et le pilote a accepté six passagers et 450 livres de bagages pour le vol de retour. Il n'a effectué aucun autre calcul de masse et de centrage, ni aucun calcul lié au carburant sur le formulaire de plan de vol opérationnel et de contrôle du chargement. Le pilote a estimé le temps de vol entre le lac Gunisao et Winnipeg à 1 h 20 min. Le temps de vol réel entre le lac Gunisao et la remise des gaz à Winnipeg a été de 1 h 30 min.

Les conditions météorologiques figurant dans les bulletins étaient les suivantes pour Winnipeg lorsque le pilote a commencé son approche : vents de 200 degrés à 8 noeuds; ciel couvert avec plafond à 300 pieds; visibilité de 1 mille terrestre dans de la bruine et de la brume légère; calage altimétrique de 29,81 pouces.

Pour la planification de vol, la compagnie considère une consommation de carburant de 240 livres à l'heure (lb/h) pour la première heure. Cette donnée comprend 30 lb/h pour la circulation au sol, le décollage et la montée. Pour les heures de vol suivantes, la compagnie utilise une consommation de 210 lb/h. Le pilote avait aussi noté que les réservoirs se vidaient complètement en 4 h 45 min. Un examen du carnet de route de l'avion et des dossiers de ravitaillement disponibles couvrant les cinq jours précédant l'accident a permis de déterminer que l'avion en cause dans cet accident avait une consommation moyenne de 225 lb/h.

Avant que l'avion ne soit en approche de Winnipeg, le voyant de faible niveau de carburant du moteur droit s'est allumé, et le moteur droit a connu des ratés. Le robinet d'intercommunication a été ouvert. Le voyant de faible niveau de carburant s'est éteint, et le moteur s'est remis à fonctionner normalement. Le pilote n'a pas déclaré de situation d'urgence pas plus qu'il n'a demandé de l'aide au cours du vol de retour vers Winnipeg avant d'effectuer l'approche interrompue. (Il est malheureusement monnaie courante chez certains pilotes de retarder une déclaration de situation d'urgence liée au carburant jusqu'à ce qu'il soit trop tard; même s'ils risquent ainsi leur vie, les pilotes préfèrent frôler la mort que de devoir expliquer leur planification téméraire et remplir tous les documents associés à une déclaration de situation d'urgence. continuez à lire.)

Le pilote a effectué une approche ILS de la piste 13 de Winnipeg, tout en sachant que la situation relative au carburant était critique et qu'une panne des moteurs était imminente. Il a intentionnellement positionné l'appareil bien au-dessus de la trajectoire de descente de l'ILS et a adopté une vitesse considérablement supérieure à la vitesse normale dans le but d'avoir plus de temps pour réagir en cas de panne moteur. L'avion a croisé le point d'approche interrompue bien au-dessus de la trajectoire de descente. Le pilote a continué la descente au-delà du point d'approche interrompue. Les contrôleurs de la tour ont vu l'appareil, après sa sortie des nuages, à environ 200 pieds AGL. Il restait 3 200 pieds de piste. (Au point d'approche interrompue, le pilote savait qu'il avait de graves problèmes et qu'il lui était impossible de réussir une approche interrompue; il n'a cependant pas déclaré de situation d'urgence car, à ce moment, il croyait toujours qu'il s'en sortirait. continuez à lire.)

Le pilote n'était pas en position pour atterrir en toute sécurité sur la longueur de piste restante, et il a effectué une approche interrompue environ 4 minutes avant l'écrasement. Le pilote a finalement tenté, pendant l'approche interrompue, d'informer le contrôleur qu'il avait un problème urgent de carburant. Cependant, cet important renseignement n'est pas parvenu au contrôleur. Au cours de l'approche interrompue, le pilote a déplacé le sélecteur de carburant de la position intercommunication à réservoirs principaux dans le but de conserver le carburant restant du réservoir gauche pour le moteur gauche. Le moteur droit est alors tombé en panne, et le pilote a mis son hélice en drapeau. Environ 3 minutes avant l'écrasement, le pilote a averti le contrôleur d'approche qu'il désirait retourner le plus rapidement possible à l'aéroport. Environ 30 secondes plus tard, le moteur gauche est tombé en panne, et le pilote a lancé un appel « Mayday ». L'avion n'était pas en position pour retourner sur une autre piste, et le pilote a effectué un atterrissage forcé à une intersection de la ville.

L'avion n'a été victime d'aucun problème mécanique déjà existant, et rien n'indiquait une fuite ou une vidange de carburant. Le manuel d'exploitation exige du pilote commandant de bord d'un avion Navajo effectuant un vol IFR qu'il s'assure qu'il y a suffisamment de carburant pour se rendre à destination, effectuer une approche, une approche interrompue, se rendre à un aérodrome de dégagement et se poser tout en ayant une réserve lui permettant d'évoluer pendant 45 minutes. Il stipule également que tous les vols doivent être autorisés par le gestionnaire des opérations ou le pilote en chef et qu'une autorisation de vol ne sera délivrée que lorsque le pilote commandant de bord aura rédigé un plan de vol opérationnel. Cependant, les membres du personnel de supervision de la compagnie ont indiqué qu'en pratique, il n'est pas nécessaire d'obtenir une autorisation de vol et qu'un système de régulation des vols par les pilotes eux-mêmes était utilisé. Le manuel d'exploitation exige en outre qu'un formulaire de masse et de centrage soit rempli pour chaque vol et qu'il soit signé par le pilote commandant de bord.

Le Règlement de l'aviation canadien (RAC) exige qu'un aéronef soit équipé d'un pilote automatique lorsque le vol est effectué par un seul pilote dans des conditions météorologiques de vol aux instruments (IMC), mais les dossiers techniques indiquaient que le pilote automatique avait été déposé de l'avion en avril 2002, et ce, sans que les inscriptions appropriées n'aient été faites dans le carnet de bord. Des membres du personnel de supervision de la compagnie étaient présents et au courant, tout comme le pilote en question, que l'avion n'était pas équipé d'un pilote automatique et qu'il devait l'être pour les vols effectués par un seul pilote dans les conditions qui prévalaient ce matin-là.

Analyse - L'estimation de la quantité de carburant qu'a faite le pilote avant le vol, estimation qui l'a amené à conclure qu'il lui resterait assez de carburant pour 50 minutes de vol à son arrivée à Winnipeg, était incorrecte. Le temps de vol total de Swan River à Winnipeg, ajouté aux estimations du plan de vol pour le trajet aller-retour à destination du lac Gunisao, était de 4 h 18 min. Ces vols auraient nécessité 993 livres de carburant si on se réfère aux données de la compagnie qui sont de 240 lb/h pour la première heure et de 210 lb/h pour la deuxième heure. Il y aurait donc eu une réserve de 99 livres de carburant ou assez de carburant pour 28 minutes de vol, ce qui n'était pas suffisant pour effectuer le vol à destination de l'aérodrome de dégagement d'Island Lake et disposer d'une réserve de 45 minutes.

Le temps de vol réel entre le moment du ravitaillement à Swan River et le début de l'approche interrompue à Winnipeg était de 4 h 38 min. Puisque ce temps de vol incluait trois vols distincts, le calcul du carburant restant à l'arrivée à Winnipeg a permis de déterminer qu'il resterait environ 25 livres de carburant ou 6 minutes de vol. L'avion a subi une panne moteur complète 4 minutes plus tard. Par conséquent, il a été conclu que la perte de puissance a été provoquée par une panne sèche.

La décision du pilote d'effectuer l'approche ILS bien au-dessus de la trajectoire de descente et à une vitesse supérieure à la vitesse normale a résulté en une approche inefficace à partir de laquelle un atterrissage ne pouvait être effectué, même si les conditions météorologiques publiées pour l'approche étaient supérieures aux minimums d'atterrissage à l'ILS de la piste 13. La décision du pilote de continuer l'approche au-delà du point d'interruption de l'approche ILS n'a pas permis d'assurer une marge de franchissement des obstacles au moment où l'appareil s'est trouvé près du sol par temps nébuleux. La décision du pilote de modifier l'approche a réduit la sécurité du vol plutôt que de la rehausser.

Même si des membres du personnel de supervision étaient présents lorsque le pilote a entrepris son vol, aucun d'eux n'a pris de mesures lorsque le pilote a décollé dans des conditions IMC sans pilote automatique. Le niveau de supervision que la compagnie aurait dû fournir n'a pas été atteint au cours de la série de vols en question. Les pratiques de la compagnie ne respectaient pas le manuel d'exploitation de ladite compagnie en ce qui a trait aux autorisations de vol.

NDLR : Est-il possible de gérer le carburant de façon inadéquate et de s'en tirer? Parfois oui, parfois non.

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