Sécurité aérienne - Nouvelles 1/2004

Sécurité du système

Collision avec un andain

Vue d'artiste de la collision avec l'andain
Vue d'artiste de la collision avec l'andain

Le 11 janvier 2003, un Beech 1900D circulait sur la piste 02/20 de l'aéroport international de St. John's (Terre-Neuve) lorsqu'il a heurté un andain haut de 2 pieds qui se trouvait en travers de la piste, juste au nord de la voie de circulation Charlie. Les 10 passagers et les 2 membres d'équipage s'en sont tirés indemnes. L'avion a subi d'importants dommages. Ce résumé est basé sur le rapport final numéro A03A0002 du Bureau de la sécurité des transports (BST) du Canada.

L'aéroport de St. John's comporte trois pistes - 11/29, 16/34 et 02/20 - et elles sont toutes trois utilisées durant toute l'année. À cause de ses possibilités d'approche aux instruments de catégorie II de la piste 11 et à moins qu'il ne soit évident que les conditions de vent favorisent l'utilisation de la piste 16/34, on concentre d'abord les efforts de déneigement sur la préparation de ladite piste ainsi que des pistes et voies de circulation connexes nécessaires à l'accès. La piste 02/20, située au nord de la voie de circulation Charlie à l'entrée de la voie de circulation Bravo, se voit octroyer la dernière priorité lorsque les pistes 11/29 ou 16/34 sont en service. Le plan de maintenance hivernale de l'aéroport de St. John's comporte des critères relatifs à la fermeture d'une piste en service en cas de contamination. L'un de ces critères est qu'une piste en service doit être fermée s'il y a sur cette dernière des andains hauts de plus de 12 pouces. Mais ce plan ne renferme pas de directive concernant la fermeture de pistes non en service, comme la partie de la piste 02/20 située au nord de la voie de circulation Charlie.

Dans les zones comme celle se trouvant au nord de la voie de circulation Charlie, les aéronefs circulant au sol ne rencontrent normalement pas d'andains, et ces derniers ne sont habituellement pas signalés au contrôleur au sol ni mentionnés dans les rapports d'état de la surface des pistes (RSC). La pratique normale à l'aéroport veut que les équipes de déneigement avertissent le contrôleur au sol des dangers que représentent les andains lorsqu'ils entendent une autorisation ou une demande de circuler dans une zone où se trouve un andain. L'alinéa 302.07(2)b), Obligations de l'exploitant du Règlement de l'aviation canadien (RAC) exige que l'exploitant d'un aéroport avise immédiatement l'unité de contrôle de la circulation aérienne (ATC) de la présence d'obstacles ou de l'existence d'une situation dangereuse compromettant la sécurité aérienne à l'aéroport.

La nuit avant l'accident, les conditions météorologiques avaient été variées. Il y avait eu une faible chute de neige, et on avait orienté les activités de maintenance sur le déneigement de la piste 11 et des voies de circulation connexes. Il a été impossible d'établir avec précision à quel moment et de quelle façon s'étaient formés ces andains, mais c'est au cours de cette période initiale que les activités des chasse-neige ont provoqué la formation de l'andain au nord de la voie de circulation Charlie.

Entre 6 h et 6 h 30, de la bruine verglaçante a commencé à tomber à l'aéroport, et un Airbus qui circulait au sol a glissé en remontant la piste 11; l'équipage a communiqué par radio avec la tour pour dire qu'il se trouvait sur le bord de la piste, incapable de se déplacer. C'est alors qu'est survenue une saute de vent favorable à l'utilisation de la piste 16. Deux tâches allaient dorénavant préoccuper le chef d'équipe et les équipes de maintenance sur le terrain : le retrait de l'Airbus de l'extrémité de la piste 11 ainsi que la préparation et l'inspection de la piste 16 en vue de son utilisation. Aux environs de 7 h 55, l'Airbus avait été remorqué et inspecté par le personnel de maintenance de la compagnie.

Vers 8 h 15, le chef d'équipe de jour s'est rendu sur le terrain d'aviation pour relever le chef d'équipe de nuit. Normalement, l'une des premières choses que fait un chef d'équipe de relève est l'inspection de la totalité du terrain d'aviation à bord d'un véhicule, mais, dans ce cas-ci, le chef d'équipe de relève s'est dirigé directement vers la piste 11/29 pour rencontrer le chef d'équipe de nuit et l'aider à retirer l'Airbus de l'extrémité de la piste. L'inspection habituelle du terrain d'aviation n'a pas été effectuée. Une autre saute de vent est survenue, et on a décidé d'utiliser la piste 29. L'équipe de maintenance du terrain d'aviation a procédé à l'épandage de sable sur la piste 29 et sur le seuil de cette dernière. Le chef d'équipe de nuit a inspecté la piste 29 avant de quitter le terrain d'aviation vers 8 h 22. L'Airbus a décollé de la piste 29 à 8 h 40.

À 8 h 41, le Beech 1900 a été autorisé à circuler en passant par la voie Foxtrot ainsi que par la piste 02, et à attendre à l'écart de la piste 29. L'analyse des renseignements fournis par l'enregistreur de données de vol (FDR) a révélé que l'appareil circulait à quelque 8 noeuds et qu'il accélérait lorsqu'il a roulé en dehors de la piste, pendant qu'il se dirigeait vers la piste 02. Pendant que l'appareil s'approchait de l'intersection des pistes 02 et 34, il y avait plusieurs véhicules de déneigement sur la piste 34, à l'est de l'intersection. Après avoir vérifié que ces véhicules attendaient à l'écart, l'équipage s'est engagé dans l'intersection en commençant la partie « instruments » de la vérification pendant le roulage au sol 9 secondes avant de heurter l'andain. D'après les procédures d'utilisation normalisées (SOP) de l'exploitant en matière de recoupement des indications instrumentales, le commandant (pilote aux commandes) doit regarder à l'intérieur du poste de pilotage pour faire état à haute voix des indications des instruments de vol de l'appareil. Pendant ce temps, le copilote (pilote non aux commandes) est supposé surveiller les instruments et, lorsque les indications sont exactes, il doit répondre : « Vérifié et réglé gauche/droite ». C'est pendant que l'équipage procédait à cette vérification que l'andain a été repéré. L'appareil se trouvait alors à 3,5 secondes, ou 146 pieds de l'andain et il se déplaçait à 24 noeuds. Quelque 2 secondes plus tard, alors que l'appareil se trouvait à 60 pieds de l'andain, le commandant de bord a tenté de stopper l'avion au moyen des freins de roue. Lorsqu'il a freiné, l'appareil a commencé à déraper sur la surface glissante de la piste. Le commandant de bord a tenté d'inverser la poussée, mais il n'a pas eu le temps de le faire avant que le train avant ne percute l'andain, alors que l'appareil se déplaçait à 23,5 noeuds. Les hélices ont ensuite heurté l'andain puis, ½ seconde plus tard, le train principal a heurté l'andain alors que l'appareil se déplaçait à quelque 20 noeuds.

Sur le Beech 1900D, le point le plus bas du plan du disque rotor de l'hélice se trouve à 14,07 po du sol. Lorsque les pales ont heurté l'andain haut de 2 pieds, les 4 pales du moteur droit et 1 pale du moteur gauche se sont rompues près du moyeu. Les pales du moteur droit ont heurté la partie tribord du fuselage de l'appareil située au niveau du hublot avant de la cabine. Ce hublot a éclaté et ses fragments ainsi que son cadre ont été projetés avec force à l'intérieur de la cabine. Une mère et son enfant, qui prenaient place juste à côté de ce hublot, ont failli être blessés. L'équipage a arrêté l'appareil 175 pieds après l'andain, effectué un arrêt complet des moteurs, coupé l'alimentation électrique et escorté les passagers hors de l'appareil. Le contrôleur au sol a remarqué que les passagers débarquaient de l'appareil, et il a actionné l'avertisseur d'accident.

Avant l'accident, entre la voie de circulation Charlie et la piste 29, aucun véhicule n'avait traversé la piste 02. La nuit précédente, la piste 02 n'avait pas été dégagée et elle n'avait fait l'objet d'aucun rapport RSC. Comme l'emplacement de l'andain au nord de la voie de circulation Charlie était bien au nord de la piste 16/34, l'andain ne figurait sur aucun rapport RSC produit cette nuit-là. Après l'accident, on a observé que la partie de la piste 02/20 située au nord de l'andain était recouverte d'un mélange de glace et de minces plaques de neige.

Analyse - Une combinaison de plusieurs facteurs a fait en sorte que ce gros andain demeure non signalé. À cause de la pratique selon laquelle seuls les andains se trouvant sur les pistes en service sont signalés, ni le chef d'équipe ni le contrôleur au sol n'étaient au courant de la formation de cet andain. Cet andain se trouvait dans une zone qui n'était utilisée ni par les véhicules au sol ni par les aéronefs jusqu'à ce que la piste 29 devienne en service, et il se trouvait en dehors des zones inspectées par le chef d'équipe de nuit au cours de son quart de travail. À cause de la bruine verglaçante, de l'Airbus en détresse et des fréquents changements de piste, la charge de travail du quart de nuit a augmenté de façon importante. Il se peut que ces facteurs aient détourné l'attention de la nécessité d'assurer que le cheminement au nord de l'intersection Charlie soit utilisable lorsque la piste 29 est devenue en service. Le changement de quart des équipes de déneigement a coïncidé avec le remorquage de l'Airbus, avec le changement de piste et avec la délivrance de l'autorisation de circuler du Beech 1900. La formation de l'andain avait été provoquée par les activités des chasse-neige, et il est probable que quiconque était au courant de l'existence de cet andain avait quitté le terrain d'aviation avant même que l'autorisation de circuler n'ait été accordée et n'aurait pas été disponible pour signaler l'existence de cet andain. À cause du besoin urgent de préparer la piste 29 et de déplacer l'Airbus en détresse, le chef d'équipe de relève n'a pas effectué l'inspection habituelle du terrain d'aviation. Une telle inspection aurait permis le repérage de l'andain et la prise de mesures pour le retirer de la piste ou pour signaler sa présence au contrôleur au sol.

La piste 02 au nord de Charlie est une surface à faible priorité et, avant le Beech 1900, elle n'était utilisée ni pas les véhicules ni par les aéronefs. La surface n'avait pas été dégagée, elle n'était pas utilisable et elle n'était pas nécessaire, même si elle était demeurée ouverte. Le plan de maintenance hivernale de l'aéroport de St. John's ne comporte aucun conseil à l'endroit du personnel de maintenance du terrain d'aviation en matière de fermeture et de réouverture de ces surfaces non essentielles.

Le passage antérieur en toute sécurité de l'équipage à cette intersection et l'absence d'avertissement concernant la présence d'obstacles le long du trajet de roulage de l'équipage ont fait que ce dernier a suivi la procédure habituelle de circulation au sol sans faire preuve d'une vigilance particulière pour déceler des dangers potentiels, comme les andains peuvent en constituer. Le temps laiteux et le fond blanc des parties non éclairées du terrain d'aviation ont également contribué à ce que l'andain se forme dans l'arrière plan, ce qui a rendu l'andain moins visible de loin. Alors que l'équipage s'approchait de l'intersection, son attention a été détournée par la présence de véhicules de déneigement sur la piste 16/34, lesquels se dirigeaient vers lui. Au cours de la vérification au roulage qui a suivi, le copilote lisait la liste de vérifications et l'attention du commandant de bord était dirigée à l'intérieur du poste de pilotage, pour la vérification des instruments de vol. Cette situation ainsi que l'invisibilité de l'andain ont empêché l'équipage de déceler plus tôt la présence de ce dernier.

La vitesse de roulage de l'appareil et les conditions givrantes de la piste ont nui à l'arrêt de l'appareil et, par la suite, n'ont pas laissé au commandant de bord le temps d'inverser la poussée. Si la vitesse de roulage de l'appareil avait été moindre, l'équipage aurait disposé de plus de temps pour repérer l'andain et réagir. Dans ces conditions, il aurait été possible que l'équipage stoppe l'appareil avant qu'il n'y ait collision.

À la suite de cet accident, l'administration aéroportuaire de St. John's a publié une note de service qui permet au chef d'équipe de fermer la piste 02/20 lorsque les conditions le justifient.

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