Sécurité aérienne - Nouvelles 1/2005

Sécurité du système

Rapports du BST publiés récemment

NDLR : Les résumés suivants sont extraits de rapports finaux publiés par le Bureau de la sécurité des transports (BST) du Canada. Ils ont été rendus anonymes et ils ne comportent que le sommaire du BST et des faits établis sélectionnés. Pour de plus amples renseignements, communiquer avec le BST ou visiter son site Web à l'adresse http://www.bst.gc.ca/.

Rapport final numéro A02Q0119 du BST - Panne moteur et perte de contrôle

Panne moteur et perte de contrôle

Le 2 septembre 2002, un Mooney M20E devait effectuer un vol selon les règles de vol à vue (VFR) entre Québec (Qc) et Rimouski (Qc). L'appareil a décollé de la piste 30 à 13 h 46, heure avancée de l'Est, avec le pilote, un instructeur de vol et un passager à son bord. Alors que l'appareil franchissait une altitude de 600 pi ASL, la tour de contrôle a reçu un message radio en provenance de l'appareil qui signalait que le moteur était en panne et qu'un atterrissage d'urgence serait effectué. L'appareil a été vu en virage serré à droite, puis il a piqué du nez et s'est écrasé près d'un terrain de base-ball, à moins d'un NM au nord de l'extrémité de la piste 30. L'appareil a été détruit à l'impact mais n'a pas pris feu. Les trois occupants ont subi des blessures mortelles.

Faits établis quant aux causes et aux facteurs contributifs

  1. Après l'arrêt moteur, le pilote aux commandes n'a pas maintenu la vitesse minimale nécessaire pour assurer la sustentation de l'appareil. L'appareil a décroché alors que l'altitude disponible était insuffisante pour permettre au pilote de faire une manoeuvre de redressement.

  2. Le moteur de l'appareil s'est arrêté à basse altitude, ce qui donnait peu de temps au pilote aux commandes pour trouver un endroit propice à l'atterrissage, placer l'appareil à la vitesse de vol plané et effectuer les vérifications en cas d'urgence.

  3. À la suite de l'arrêt moteur, le pilote aux commandes a exécuté un virage serré, ce qui a augmenté la vitesse de décrochage.

  4. La cause de l'arrêt moteur n'a pas été établie.

Faits établis quant aux risques

  1. Le pilote instructeur ne connaissait pas plus les caractéristiques de vol de l'appareil que le pilote à qui il donnait de la formation en vol. Toutefois, la réglementation lui permettait d'offrir de l'entraînement en vol sur des types d'appareils qu'il ne connaissait pas très bien.

  2. La radiobalise de détresse ne s'est pas déclenchée lors de l'impact, ce qui aurait pu avoir des conséquences malheureuses si l'appareil s'était écrasé en région inhabitée.

Autres faits établis

Il peut être difficile d'avoir accès au sélecteur de carburant des Mooney M20, modèles A à G, sans interférer avec les commandes de vol, ce qui peut nuire à la pilotabilité de l'appareil.

Rapport final numéro A03P0133 du BST - Impact sans perte de contrôle (CFIT)

Impact sans perte de contrôle (CFIT)

Le 31 mai 2003, vers 18 h 40, heure avancée du Pacifique (HAP), un Cessna 182 décolle d'une bande d'atterrissage privée, près de Chilliwack (C.-B.), avec à son bord le pilote et quatre parachutistes sportifs. Deux de ces parachutistes sautent à 3 000 pi et deux autres, à 9 000 pi. L'appareil ne revient pas à la bande d'atterrissage. Aucun signal en provenance de l'ELT n'est reçu. Le Centre de coordination des opérations de sauvetage (CCOS) de Victoria est alerté, et des recherches sont lancées. Six jours plus tard, l'appareil est retrouvé sur le flanc nord-ouest d'une montagne du chaînon Skagit, à 4 NM de la bande d'atterrissage privée, à une altitude de quelque 4 600 pi ASL. Un incendie s'étant déclaré à l'impact, la majeure partie du poste de pilotage ainsi que l'aile gauche sont consumées. L'aéronef est détruit, et le pilote subit des blessures mortelles.

Faits établis quant aux causes et aux facteurs contributifs

Il est fort possible que le pilote soit entré dans les nuages par mégarde et qu'il ait continué de descendre en espérant en ressortir, mais il a heurté un relief montagneux.

Faits établis quant aux risques

À cause des dommages qu'elle a subis à l'impact, l'ELT, qui était armée, ne s'est pas déclenchée, ce qui a nui aux opérations de recherche et sauvetage.

Rapport final numéro A03O0135 du BST - Perte de maîtrise sur l'eau

Le 5 juin 2003, un avion amphibie de Havilland DHC-6-300 participe à des opérations de lutte contre les incendies dans les environs du lac Wicksteed, soit à environ 10 NM au nord de Hornepayne (Ont.), avec un pilote à bord. L'avion effectue de l'écopage à partir du lac Wicksteed afin de combattre un incendie qui fait rage tout près. Le lac a une longueur d'environ 7 300 pi, et le relief s'élève doucement autour de ses rives. Il s'agit du troisième écopage à partir du lac, et l'approche est exécutée vers l'est dans des vents légers. Le pilote effectue les vérifications à l'arrivée, sort les écopes afin de commencer le remplissage des flotteurs-réservoirs et touche l'eau du lac. Peu de temps après, il voit de l'eau qui est projetée des évents de trop-plein situés sur le dessus des flotteurs, indiquant que les réservoirs sont pleins. Il presse un bouton se trouvant sur le manche afin de rentrer les écopes et, immédiatement, l'avion pique dans l'eau, les ailes à l'horizontale, et il commence à couler. L'accident se produit vers 18 h, heure avancée de l'Est. Le pilote se dégage de l'avion et s'agrippe au côté de l'avion partiellement submergé. Un témoin de l'accident saute immédiatement dans un bateau motorisé en aluminium et porte secours au pilote, tandis qu'un second témoin se rend à Hornepayne afin d'alerter les autorités et les services d'urgence. Dès que le pilote regagne la rive, il est amené dans un chalet qui se trouve tout près, où il demeure jusqu'à l'arrivée des services d'urgence. L'avion se dépose au fond du lac peu profond en position inversée, les flotteurs dépassant au-dessus de la surface de l'eau.

Perte de maîtrise sur l'eau

Faits établis quant aux causes et aux facteurs contributifs

  1. Les procédures d'utilisation normalisées (SOP) de l'exploitant de l'appareil n'ont pas été suivies et la liste de vérifications intitulée Actions vitales n'a pas été passée en revue en entier pendant l'approche. Par conséquent, l'interrupteur d'armement des trappes de largage du panneau central n'a pas été placé en position « OFF » après le largage d'eau précédent et avant l'opération d'écopage.

  2. Après avoir terminé l'opération d'écopage, le pilote a appuyé par mégarde sur le bouton-poussoir des trappes de largage au lieu du bouton-poussoir des écopes qui se trouvait à proximité. Puisque l'interrupteur d'armement des trappes de largage était demeuré en position « ON », les trappes se sont ouvertes dans l'eau. La traînée occasionnée par les trappes et par l'eau qui s'engouffrait dans les flotteurs par les trappes a fait en sorte que l'avion s'est mis à piquer dans l'eau.

  3. Le cache à charnière du bouton-poussoir des trappes de largage n'avait pas été réinstallé après les travaux de maintenance visant à remplacer le bouton-poussoir. Celui-ci n'était plus protégé, ce qui augmentait les risques d'une utilisation intempestive.

Mesures de sécurité

L'exploitant a vérifié tous les Twin Otter de sa flotte afin de s'assurer que chacun des boutons-poussoirs des trappes de largage était bien équipé d'un cache. Il s'assurera à l'avenir de la normalisation de toutes les modifications apportées aux avions afin de réduire les risques que les systèmes soient actionnés par mégarde.

Rapport final numéro A03O0156 du BST - Panne moteur et amerrissage forcé

Panne moteur et amerrissage forcé

Le 24 juin 2003, un Mooney M20E n'ayant à son bord que le pilote décolle de l'aéroport Midland/Huronia (Ont.) à 7 h 15 HAE, pour un vol VFR à destination de Charleston (Virginie occidentale). Quelques minutes après le décollage, le pilote lance un appel de détresse à la station d'information de vol (FSS) de Toronto/Buttonville en indiquant que son moteur perd de la puissance et qu'il se déroute sur l'aéroport de Collingwood pour un atterrissage d'urgence. Peu après, il signale une panne moteur totale et son intention de faire un amerrissage forcé dans la baie Georgienne. À 7 h 23, il signale à la FSS de Toronto/Buttonville qu'il se trouve à 7,5 SM de Collingwood, à une altitude de 3 000 pi ASL et que son ELT est armée. Ce message radio est le dernier reçu de l'avion. L'appareil percute la surface de l'eau peu après. Deux pilotes qui volent dans les environs entendent l'appel de détresse. Ils se portent tous deux volontaires pour rechercher le Mooney dans la zone de la dernière position signalée, mais leurs recherches ne donnent aucun résultat. Le Centre de coordination des opérations de sauvetage (CCOS) est alerté et, à 9 h 12 HAE, on repère l'avion immergé à une profondeur de 58 p, à cinq NM à l'ouest-sud-ouest de Wasaga Beach (Ont.). Des plongeurs sont amenés sur place par hélicoptère. Ils plongent à 9 h 32 pour examiner l'épave, mais le pilote demeure introuvable. Après le départ du personnel de recherche et de sauvetage, les plongeurs de la police reprennent les recherches et ils découvrent le corps du pilote vers 19 h 30 HAE.

Faits établis quant aux causes et aux facteurs contributifs

  1. L'examen du servomécanisme de carburant a révélé la présence d'une contamination par l'eau et de corrosion dans l'unité de dosage du servomécanisme de carburant, ce qui a réduit la pression carburant de sortie vers les injecteurs de carburant. Le moteur s'est arrêté par manque de pression carburant et le pilote a dû effectuer un amerrissage forcé.

  2. L'ELT n'a pas émis de signal de détresse après avoir été réglée sur la position ON. L'absence de signal de la radiobalise a sans doute prolongé le temps nécessaire au personnel de recherche et de sauvetage pour localiser l'avion.
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