Sécurité aérienne - Nouvelles 1/2005

Sécurité du système

Attention aux tentatives de retour sur la piste

Attention aux tentatives de retour sur la pisteLe 7 septembre 2002, un Cessna 172P monté sur flotteurs, ayant à son bord un instructeur et un élève pilote, a décollé du lac St. John, situé près d'Orillia (Ontario), pour un vol ayant pour but de permettre à l'élève d'effectuer des exercices de décollage, d'atterrissage et de panne moteur simulée au départ. Pendant la montée qui a suivi le deuxième décollage, l'instructeur a simulé une panne moteur en ramenant la manette des gaz au ralenti. L'élève a exécuté un virage de 180° dans le cadre d'une simulation d'approche forcée vers le lac St. John. Au cours de l'approche forcée simulée, l'hydravion a décroché, piqué du nez et s'est écrasé dans une zone marécageuse située près de la berge du lac. L'appareil s'est immobilisé sur le dos, avec le nez enfoncé dans le marécage. Des pêcheurs qui se trouvaient sur le lac sont parvenus à sortir les deux occupants de l'hydravion partiellement submergé. Ni l'instructeur ni l'élève pilote ne portaient de harnais de sécurité, et les deux ont été grièvement blessés. Le présent résumé est basé sur le rapport final numéro A02O0287 du Bureau de la sécurité des transports du Canada (BST).

L'hydravion était équipé et certifié conformément à la réglementation en vigueur. Le pilote instructeur détenait une licence de pilote professionnel - avion canadienne valide avec une qualification de pilote instructeur de classe 4. Il totalisait 571 heures de vol sur aéronef propulsé, dont 150 heures de vol sur hydravion à flotteurs. Pendant le vol en cause, il occupait le siège droit. L'élève pilote était titulaire d'un permis d'élève pilote - avion canadien valide, et il suivait son entraînement initial sur hydravion à flotteurs. Il totalisait 30,5 heures de vol, dont 19,5 heures de vol sur hydravion à flotteurs. Au cours de la semaine qui a précédé l'accident, l'instructeur et l'élève avaient effectué deux vols d'entraînement au cours desquels ils avaient surtout pratiqué les circuits et les situations d'urgence. Le vol en cause devait permettre à l'élève d'améliorer ses habiletés et de déterminer s'il était prêt à voler en solo.

L'instructeur a donné un exposé pré-vol non structuré à l'élève sur le quai et à l'intérieur de l'appareil pendant qu'ils circulaient à flots en vue du premier décollage. Il s'agissait là d'une pratique habituelle à cette école de pilotage, car aucun temps n'était prévu entre deux réservations pour les exposés avant et après vol. Tant l'instructeur que l'élève tenaient pour acquis que cette leçon serait la suite de la leçon de la veille où l'on avait fait des exercices de décollage et d'atterrissage combinés à des pannes moteurs simulées. Toutefois, toutes les simulations précédentes de pannes moteurs s'étaient déroulées à des altitudes d'au moins 1 000 pi au-dessus du sol (AGL).

Dans le cas présent, l'instructeur a simulé la panne moteur au moment de la montée au décollage, et l'élève n'y était pas préparé. La zone située directement devant l'hydravion était boisée, et tout porte à croire que l'altitude de l'appareil n'était pas suffisante pour virer à droite et se poser sur un lac voisin, c'est pourquoi l'élève a choisi de faire demi-tour pour se poser sur le lac St. John. Pendant que l'élève faisait demi-tour vers le lac St. John, il a trans-féré les commandes à l'instructeur ou bien ce dernier lui a enlevé les commandes. Pendant ou après le transfert des commandes, l'hydravion a décroché et s'est écrasé dans la zone marécageuse. À aucun moment au cours du scénario de panne moteur simulée, l'élève ou l'instructeur n'a tenté de remettre les gaz pour interrompre la simulation d'approche forcée.

Dans son rapport final, le BST affirme que ni le Guide de l'instructeur de vol de Transports Canada, ni le Manuel de pilotage, 4e édition (révisée), de Transports Canada, ni le Manuel d'utilisation du Cessna 172 ne contenaient de lignes directrices suffisamment claires pour permettre à un pilote de déterminer l'altitude minimale requise pour effectuer en toute sécurité un virage de 180° à la suite d'une panne moteur au décollage. Le BST cite le passage suivant qui se trouve à la page 128 du Manuel de pilotage de Transports Canada :

« On compte de nombreux exemples de blessures ou de mortalités dans les accidents résultant d'un demi-tour pour se poser sur la piste ou sur l'aérodrome après une panne moteur suivant le décollage. Comme l'altitude est critique, on a alors tendance à essayer de garder le nez de l'aéronef relevé pendant le virage sans tenir compte de la vitesse et du facteur de charge. Ces mesures sont susceptibles de provoquer une brusque entrée en vrille. L'expérience et la prise en considération réfléchie des facteurs suivants sont essentielles pour réussir un demi-tour vers l'aérodrome :

  1. l'altitude,
  2. la finesse du vol plané de l'aéronef,
  3. la longueur de la piste,
  4. la force du vent et la vitesse sol,
  5. l'expérience du pilote,
  6. l'expérience récente du pilote sur le type d'aéronef en cause. »

La section 3 du Manuel d'utilisation du Cessna 172 qui traite des pannes moteurs stipule ce qui suit :

[TRADUCTION] Dans la plupart des cas, on devrait effectuer un atterrissage en ligne droite avec seulement les petits changements de direction requis pour éviter les obstacles. L'altitude et la vitesse sont rarement suffisantes pour permettre un virage de 180° en vol plané vers la piste.

Le BST affirme plus loin dans son rapport que même si ces documents signalent le danger inhérent à toute tentative de virage à 180° après une panne moteur, ils ne disent rien sur la méthode par laquelle un pilote ou un élève pilote pourrait déterminer l'altitude minimale de sécurité nécessaire pour effectuer un demi-tour sans moteur. Le BST cite ensuite le document TP 13748F de l'Aviation civile de TC intitulé Rapport sur les accidents de décrochage-vrille survenus au Canada en 1999 qui aborde la question de la nécessité de disposer de renseignements clairs et concis en regard de l'altitude requise pour tenter d'effectuer un virage de 180° sans moteur. Le TP 13748F stipule notamment ce qui suit :

« Retour après décollage - Plusieurs décrochages se sont produits lorsque le pilote a décidé de revenir vers la piste suite à une panne de moteur. Normalement, les guides sur ce sujet recommandent que le pilote atterrisse en ligne droite à moins que l'avion n'ait suffisamment d'altitude pour effectuer le retour sur la piste. Cette règle est floue. C'est-à-dire que la règle exige une interprétation, mais offre peu ou pas de conseils pour faire cette interprétation. Dans quelle mesure une altitude est-elle suffisante? Est-ce toujours la même? Quelles variables peuvent influer sur l'exigence? Il est préférable que le pilote n'ait pas à penser à ces questions. On pourrait sauver des vies si l'on ne demandait pas au pilote de réfléchir ou d'évaluer en pareilles circonstances. Si une panne de moteur après décollage entraîne un accident, le pilote est au moins huit fois plus susceptible d'être tué ou gravement blessé en retournant plutôt qu'en atterrissant en ligne droite. Les décisions les plus faciles à prendre sont celles qui sont obligatoires. Dès qu'une situation se produit, la procédure à suivre est définie. Une panne de moteur après décollage devrait faire partie de ce genre de décision. »

Analyse du BST - Le manque de communication entre l'instructeur et l'élève a posé un problème. L'exposé pré-vol non structuré n'a pas bien préparé l'élève pour une panne moteur peu après le décollage et, contrairement aux recommandations contenues dans le Manuel de pilotage, on n'a pas pris suffisamment en considération les facteurs essentiels à la réussite d'un demi-tour.

L'élève pilote est néanmoins parvenu à compléter le virage à 180° qui a placé l'hydravion en approche vent arrière vers le lac. À ce point cependant, l'appareil était trop bas et trop lent pour garantir la réussite d'un amerrissage forcé, et l'instructeur a dû prendre les commandes. Étant donné les lacunes au niveau de la planification du vol avant cet exercice, l'instructeur n'était pas prêt à faire face à la dangereuse situation dans laquelle il s'est retrouvé et, par conséquent, il a tenté de poursuivre l'amerrissage forcé plutôt que de remettre les gaz pour effectuer une procédure d'approche interrompue efficace.

Faits établis par le BST quant aux causes et aux facteurs contributifs :

  1. L'instructeur a laissé une situation dangereuse apparaître et se poursuivre jusqu'au moment où l'hydravion a décroché à une altitude trop basse pour permettre un redressement.

  2. Ni l'instructeur ni l'élève pilote ne portaient le harnais de sécurité qui était à leur disposition, ce qui a sans doute contribué à la gravité de leurs blessures.

Faits établis par le BST quant aux risques :

  1. Même si le Manuel de pilotage, 4e édition (révisée), de Transports Canada reconnaît les dangers inhérents liés à un virage de 180° suivant une panne moteur, il ne fournit pas de lignes directrices suffisantes pour permettre à un élève ou à un instructeur de déterminer l'altitude minimale de sécurité requise pour effectuer un demi-tour vers la zone de décollage en cas de panne moteur réelle ou simulée après le décollage.

  2. Le vol d'entraînement s'est déroulé sans qu'il y ait eu au préalable un exposé pré-vol officiel détaillé. Par conséquent, l'élève pilote ne connaissait pas exactement les mesures qu'il devait prendre à la suite d'une panne moteur simulée à basse altitude, ce qui augmentait le risque que des erreurs soient commises.

NDLR : Nous partageons les conclusions du BST en regard du facteur qui a directement causé cet accident, mais nous avons des doutes en regard de la suggestion du BST que l'on devrait établir des lignes directrices plus spécifiques pour qu'un élève ou un instructeur puisse déterminer l'altitude minimale de sécurité pour effectuer un virage de 180° afin de retourner dans la zone de décollage en cas de panne moteur réelle ou simulée au décollage.

Alors que les faits sont correctement établis par le BST, les conclusions qu'il en tire sont contestables. TC connaît bien le risque qu'il y a à tenter de faire demi-tour vers la zone de décollage après une panne moteur à basse altitude, et d'ailleurs tous les manuels de formation au pilotage de TC ainsi que les manuels de formation des constructeurs contiennent des mises en garde contre cette technique et recommandent d'atterrir droit devant. La réglementation stipule également clairement que l'on doit consulter à la fois le Guide de l'instructeur de vol et le Manuel de pilotage pour élaborer un programme de formation complet. Le Manuel de pilotage fournit des lignes directrices générales claires en regard de ce type de manoeuvre lorsqu'il précise qu'il faut tenir compte de plusieurs facteurs pour déterminer l'altitude minimale de sécurité pour effectuer un virage de 180° afin de retourner dans la zone de décollage, et qu'il faut un niveau d'habileté élevé pour tenter une telle manoeuvre dans ce qui serait considéré comme une situation de grand stress. C'est un élément de formation qui sera enseigné progressivement à l'élève, en tenant compte des nombreux facteurs en présence.

Il faut également insister sur le fait que dans l'analyse de cet accident et d'autres accidents du même genre, le danger n'est pas lié à la décision de simuler une panne moteur à basse altitude, mais bien à la décision de l'élève de tenter d'effectuer un virage à 180°. Dans le cas présent, le pilote instructeur a laissé l'élève amorcer le virage et a tardé à prendre lui-même les commandes. La simulation d'une panne moteur au décollage a pour but de vérifier les habiletés de prise de décision de l'élève pilote et, lorsque c'est fait, il n'est pas nécessaire de tenter ou de poursuivre un virage à une altitude non sécuritaire. Il n'est pas nécessaire d'établir une altitude minimale de sécurité si l'on comprend bien qu'il n'est jamais acceptable de tenter un virage de ce type dans de telles circonstances au cours d'un vol de formation. Par conséquent, cet accident démontre davantage le besoin d'une supervision étroite des techniques et procédures utilisées dans les organisations d'entraînement au vol que la nécessité d'établir des lignes directrices arbitraires en regard d'une manoeuvre que l'on sait être dangereuse.

Néanmoins, même si ce n'est pas mentionné dans le rapport final du BST, TC possède des lignes directrices supplémentaires sur cette question. Le TP 13747F intitulé Sensibilisation au décrochage et à la vrille - Notes d'orientation - Formation de pilote privé et professionnel décrit en détail une démonstration d'instructeur, en altitude, d'un retour vers la piste après une panne moteur au décollage. La section « Formation au décrochage » contient le paragraphe suivant :

« Panne moteur au décollage (suivie d'une tentative de retour sur la piste)

Cette démonstration donnera à l'élève une idée de l'altitude que perd l'appareil à la suite d'une panne moteur au décollage suivie d'une tentative de retour sur la piste d'où il vient de décoller. Pour effectuer cette manoeuvre, on doit inverser le cap de l'appareil ET réaligner ce dernier avec la piste, ce qui nécessite beaucoup plus qu'un simple virage à 180°. Pour les pilotes novices, faire demi-tour n'est pas une solution envisageable. Une évaluation des accidents avec vrille et décrochage au Canada a démontré que les pilotes courent huit fois plus de risques d'être tués ou blessés gravement en faisant demi-tour qu'en atterrissant droit devant. Dans le cas de pilotes experts au courant de l'altitude requise pour effectuer la manoeuvre désirée, faire demi-tour peut être une solution envisageable, mais même les pilotes experts devraient chercher des aires d'atterrissage nécessitant moins de manoeuvres et présentant moins de risques. On peut effectuer cette démonstration avec une inclinaison moyenne ou prononcée, mais il faut insister sur le fait d'éviter tout décrochage.

Instruction en vol

À une altitude sécuritaire :

  1. En configuration de croisière, réglez l'avion pour qu'il prenne le meilleur taux de montée (Vy). Notez l'altitude de l'avion.

  2. Passez lentement au régime de ralenti pour simuler la panne moteur.

  3. Abaissez le nez de l'avion pour maintenir la meilleure vitesse de plané et effectuez un virage à 270°, suivi d'un virage à 90° en direction opposée, afin de placer l'avion dans un cap inverse au cap original.

  4. Soulignez la perte d'altitude et insistez sur la rapidité de la réduction de la vitesse après une perte de puissance dans une assiette de montée.

  5. Effectuez de nouveau la manoeuvre et laissez l'appareil décrocher pendant le virage. (Il s'agit en fait d'une variante d'un décrochage en approche.) Insistez sur le fait que ces types de décrochages peuvent provoquer une vrille.

Remarque : on doit insister sur le fait que le retour en toute sécurité d'un appareil à l'aéroport après une vraie panne moteur au décollage dépend de nombreux facteurs, dont les surfaces d'atterrissage disponibles, l'altitude au-dessus du sol au moment de la panne, les conditions météorologiques, la turbulence, le type d'aéronef ainsi que le niveau de compétence et le niveau de stress du pilote. Soulignez que la perte d'altitude subie lors de la démonstration contrôlée a été bien inférieure à ce qu'elle aurait été dans une situation réelle. Pour minimiser l'usure du moteur, il est recommandé d'effectuer cette démonstration dans la configuration de croisière. »

En conclusion, nous aurions préféré que ce rapport insiste davantage sur les facteurs humains et organisationnels qui ont mené à l'accident, plutôt que sur le manque perçu de lignes directrices prescriptives sur la façon d'exécuter une manoeuvre reconnue comme étant dangereuse.

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