Sécurité aérienne - Nouvelles 1/2005

Sécurité du système

Manettes des gaz coincées ou mauvaise technique utilisée par le pilote?

Une lettre d'information sur la sécurité aérienne du Bureau de la sécurité des transports du Canada (BST)

Manettes des gaz coincées ou mauvaise technique utilisée par le pilote?Le 3 juin 2004, durant des exercices de formation, le commandant de bord d'un Beech 99 Airliner n'a pas été en mesure de pousser sur les manettes des gaz au cours d'une procédure d'approche interrompue. Durant la remise des gaz, le commandant de bord a annoncé l'augmentation de la puissance et la rentrée du train d'atterrissage et des volets, mais il a découvert que les manettes des gaz étaient coincées lorsqu'il a tenté de les déplacer. Le train et les volets ont été rentrés par le pilote instructeur assis en place droite. L'avion, dont la puissance était réduite, a commencé à toucher le sol. Le pilote instructeur a alors poussé sur les manettes en tentant d'aider le commandant de bord. Les moteurs ont fini par réaccélérer et la remise des gaz a été effectuée. L'équipe l'ignorait, mais la nacelle ventrale avait touché la piste avant la remise des gaz. Les dommages à la nacelle ventrale ont été découverts plus tard durant une inspection de maintenance.

Durant l'exposé après le vol et l'inspection de l'avion après l'incident, on a découvert que si les manettes des gaz sont légèrement soulevées durant le mouvement vers l'avant, celles-ci butent contre un cran et se coincent. Le commandant de bord en question était assis relativement bas dans son siège et utilisait la paume de sa main pour soulever et pousser les manettes des gaz. Le mouvement vers le haut a fait en sorte que les manettes ont buté contre le cran et se sont coincées. Lorsque le pilote instructeur a poussé sur les manettes, il a exercé un mouvement horizontal et les commandes se sont dégagées du cran.

L'exploitant a vérifié les autres avions de ses flottes de Beech 99 et de King Air A100 et a découvert que cette situation pouvait se produire dans tous ses appareils si on soulevait suffisamment les manettes. L'exploitant a depuis inclus cette mise en garde dans le plan de la formation au sol. On ne sait pas à quel modèle de Beech 99 et de King Air cette anomalie s'applique. Cependant, le coincement des manettes des gaz de n'importe quel modèle pourrait entraîner des conséquences fâcheuses, si une augmentation immédiate de la puissance était requise et qu'il était impossible de l'obtenir. Les renseignements qui précèdent sont fournis afin de permettre la prise de toute mesure de suivi jugée appropriée.

NDLR : Transports Canada a examiné cet incident et est d'avis que les manettes de gaz fonctionnaient normale-ment, qu'elles n'étaient pas « coincées » et que l'avion ne montrait aucune anomalie ni aucun problème de conception. La butée de ralenti est conçue de façon telle que les manettes ne peuvent être tirées pour être mises en inversion de pas que si elles sont soulevées et, à l'opposé, elles ne peuvent être poussées pour donner une puissance normale que si elles n'ont pas été soulevées. Dans le cas présent, lorsque le pilote a soulevé par inadvertance les manettes, celles-ci ne se sont pas déplacées vers l'avant parce qu'elles étaient bloquées par le cran avant de ralenti. Tous les avions de la famille King Air sont conçus de la même façon. Les manettes étaient « bloquées » par le cran, mais elles n'étaient pas « coincées ». Dans le cas en question, les manettes fonctionnaient comme elles le devaient.

Il est acceptable qu'un pilote exerce une pression vers le haut suffisante pour que les manettes se butent au « cran » et que le mouvement vers l'avant soit bloqué, prévenant ainsi l'augmentation de la puissance au-delà du ralenti. Cependant, dans le cas en question, le noeud du problème se situait au niveau de la force exercée vers le haut couplée à la procédure de rentrée du train (et des volets) avant l'atteinte de la pleine puissance ou de la puissance maxi-male continue. La procédure, comme elle est décrite dans la lettre ci-dessus, est contraire aux procédures recommandées dans le manuel de vol et contraire aux règles de professionnalisme en aéronautique. Le manuel de vol laisse entendre qu'avant de rentrer le train, il faut non seulement obtenir la puissance, mais il faut également obtenir un taux de montée franc. Le fait de laisser le train sorti jusqu'à l'obtention de la puissance permet de s'assurer que l'avion touche le sol sur ses roues dans l'éventualité où le taux de descente ne serait pas stoppé à temps. TC est d'accord pour dire que le « coincement » des manettes des gaz mériterait de faire l'objet d'une enquête et d'être corrigé, mais croit par ailleurs que, dans le cas en question, le mot « coincement » ne décrit pas adéquatement ce qui s'est passé. Les plus importantes leçons à tirer de cet incident sont les faiblesses dans la technique utilisée par le pilote, les pratiques de formation sécuritaires, la gestion des ressources de l'équipage, les procédures d'utilisation normalisées et le respect des procédures du manuel de vol. Rentrer les volets et le train avant d'avoir atteint la puissance et la vitesse de montée démontre clairement un manque de professionnalisme et est contraire aux procédures du manuel de vol de l'avion. Ces questions ont été abordées avec l'exploitant concerné.

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