Sécurité aérienne - Nouvelles 1/2005

Sécurité du système

L'enquêteur vous informe : Exposés aux passagers et cartes des mesures de sécurité dans des opérations faisant appel à des hydravions

Une lettre d'information sur la sécurité aérienne du Bureau de la sécurité des transports du Canada (BST)

Visualisation dramatique d'un passager pris de panique dans une situation de vie ou de mort, tentant d'évacuer un aéronef sous l'eau. La visibilité vraie serait de beaucoup inférieure à cette illustration.

Visualisation dramatique d'un passager pris de panique dans une situation de vie ou de mort, tentant d'évacuer un aéronef sous l'eau. La visibilité vraie serait de beaucoup inférieure à cette illustration.

Le 7 juin 2004, un Cessna A185F qui avait à son bord un pilote et trois passagers s'est écrasé à l'amerrissage à Ferguson's Cabin, sur la rivière Taltson (T.N.-O.) D'après les circonstances dans lesquelles est survenu l'accident, tout indique qu'au posé, le flotteur gauche de l'appareil s'est enfoncé dans les eaux de la rivière, puis l'aile gauche a traîné à la surface de la rivière et l'appareil a effectué des tonneaux. L'appareil a subi des dommages importants et il s'est immobilisé, flottant à l'envers, avec seulement la partie inférieure des flotteurs émergeant de la surface de l'eau. Le pare-brise et la vitre de la fenêtre de la porte gauche de la cabine se sont brisés à l'impact, et la cabine s'est immédiatement remplie d'eau. Le pilote et le passager qui prenait place dans le siège avant droit n'ont réussi à ouvrir aucune des issues principales après l'immersion de l'appareil, et ils ont évacué ce dernier par la fenêtre de la porte gauche de la cabine, dont la vitre s'était brisée. Quatre pêcheurs se sont rendus sur les lieux de l'accident dans des embarcations et sont venus en aide aux survivants, lesquels ont été grièvement blessés sans que l'on craigne pour leur vie. Les deux passagers qui prenaient place à l'arrière n'ont subi aucune blessure physique dans cet accident, mais ils se sont noyés. On a retrouvé le corps de l'une des victimes à l'intérieur de l'appareil. Le corps de l'autre victime a été retrouvé deux jours après l'accident, près des lieux où l'appareil s'était abîmé, dans 55 pi d'eau. L'enquête (A04W0114) se poursuit.

Tous les occupants portaient une sangle sous-abdominale, et les forces d'impact étaient bien inférieures aux limites de la tolérance humaine. Même si les survivants n'avaient subi aucune blessure qui les empêchait de bouger, ils ont été incapables de déverrouiller et d'ouvrir les portes de la cabine à partir des sièges du poste de pilotage, ce qui a retardé leur évacuation de l'appareil immergé sur le dos. Une inspection après l'accident a permis d'établir que les poignées des portes de la cabine étaient fonctionnelles et accompagnées des affichettes appropriées; il se peut cependant que les dommages attribuables aux forces d'impact qu'a subis la cellule aient empêché les portes d'ouvrir, même si les poignées de ces dernières ont été tournées en position déverrouillée. Même si les victimes avaient toutes deux détaché leur ceinture de sécurité, il a été impossible d'établir les mesures d'évacuation qu'elles avaient prises.

Avant le décollage, les passagers avaient reçu un exposé standard sur la sécurité qui comportait des renseignements sur l'utilisation des dispositifs de retenue disponibles, sur l'emplacement et l'utilisation des gilets de sauvetage ainsi que sur l'utilisation des portes de la cabine principale comme issues de secours. Aucun renseignement spécifiquement relié à l'évacuation sous l'eau, comme la probabilité que les occupants deviennent désorientés sous l'eau ou la possibilité que les portes de la cabine ne s'ouvrent pas avant que le fuselage ne se soit suffisamment rempli d'eau pour que la pression d'eau à l'intérieur de l'appareil soit équivalente à celle à l'extérieur de ce dernier, n'a été fourni dans le cadre de cet exposé ni ne figurait sur la carte des mesures de sécurité. Comme il est probable que les dommages attribuables aux forces d'impact aient nui au fonctionnement normal des portes de la cabine, le point auquel le manque de renseignements concernant l'évacuation sous l'eau a nui à la réaction et à l'évacuation des passagers n'a pas encore été déterminé.

En janvier 1996, Transports Canada a mis sur pied le Groupe de travail sur la sécurité de l'exploitation d'un taxi aérien (SATOPS) pour traiter du taux d'accident élevé dans le cadre des opérations régies par la sous-partie 703. Le rapport qu'a produit ce groupe de travail comportait 71 recommandations visant à améliorer la sécurité du domaine des services de taxi aérien. Ce rapport mentionnait notamment ceci : « Les passagers d'avion à flotteurs et d'hélicoptère ne disposent pas de suffisamment d'information sur les procédures d'évacuation lorsque l'aéronef est immergé au cas où celui-ci se retourne au décollage, à l'atterrissage ou au cours d'un amerrissage d'urgence... »

De plus, le rapport recommandait que : « Les pilotes d'avion à flotteurs et les pilotes d'hélicoptère qui survolent des plans d'eau devraient inclure des renseignements sur l'évacuation d'un aéronef immergé dans leur exposé aux passagers. »

Au moment de l'accident, l'hydravion était exploité conformément à la sous-partie 703 du Règlement de l'aviation canadien (RAC). L'article 703.39 du RAC exige qu'un exposé avant le vol sur les mesures de sécurité soit donné aux passagers, conformément aux Normes de service aérien commercial. De même, l'article 602.89 du RAC exige que les passagers à bord d'un aéronef privé reçoivent un exposé avant le décollage. Aucun de ces articles ne comporte de renseignements concernant une exigence selon laquelle l'exposé doit comporter des renseignements spécifiques concernant les procédures d'évacuation sous l'eau dans le cadre d'opérations faisant appel à des hydravions. L'article 703.39 du RAC exige également que l'exploitant aérien s'assure que chaque passager reçoit, à son siège ou au moyen d'affiches visibles, les renseignements relatifs à la sécurité des passagers qui sont exigés par les Normes de service aérien commercial. Aucune exigence n'oblige que les cartes des mesures de sécurité des hydravions comportent des enseignements ou des procédures spéciales concernant uniquement l'évacuation sous l'eau. La consultation de plusieurs exploitants a permis d'établir qu'il n'est pas monnaie courante d'inclure ce genre de renseignements dans un exposé concernant les hydravions ni sur une carte de mesures de sécurité des hydravions.

L'Advisory Circular AC 91-69A (Seaplane Safety for 14 CFR Part 91 Operators) de la Federal Aviation Administration renferme de précieux renseignements concernant les exposés aux passagers d'hydravions et l'évacuation sous l'eau. Parmi les autres documents dignes de mention, on compte la plus récente édition du Guide d'instructeur - Qualification sur hydravion de Transports Canada et la publication TP 12365F (Hydravions : Guide du passager) de Transports Canada. La publication TP 12365F renferme des renseignements utiles sur l'évacuation des passagers d'un aéronef immergé. On a communiqué avec plusieurs exploitants d'hydravions, et la plupart d'entre eux ignoraient l'existence de la publication TP 12365F.

Lors de l'immersion d'un hydravion, la survie des occupants dépend de leur capacité à demeurer en mouvement et à évacuer rapidement la cabine. Il y a actuellement des centaines d'hydravions qui sont exploités de façon saisonnière au Canada, autant dans des services privés que commerciaux, et cet accident ainsi que d'autres accidents survenus récemment prouvent qu'un pourcentage élevé d'occupants d'hydravions survivent à un impact avec un plan d'eau, mais se noient parce qu'ils restent piégés à l'intérieur de la cabine. Les risques associés à la prise au piège d'occupants à l'intérieur d'un hydravion immergé s'accroissent lorsque l'exposé avant vol sur la sécurité et la carte des mesures de sécurité ne comportent aucun enseignement spécifique concernant l'évacuation sous l'eau. Les renseignements qui précèdent sont fournis afin de permettre la prise de toute mesure de suivi jugée appropriée.

NDLR : L'article 703.39 du Règlement de l'aviation canadien (RAC) exige que les exploitants aériens s'assurent que chaque passager assis à côté d'une issue de secours est mis au courant de la façon d'ouvrir cette dernière. Ce même article exige par ailleurs que les passagers disposent à leur siège d'une carte de mesures ou d'une affiche de sécurité. Ces exigences réglementaires sont considérées adéquates pour l'exploitation d'hydravions. Néanmoins, étant donné que Transports Canada tend à introduire des règlements axés sur le rendement dans le cadre de la mise en oeuvre des systèmes de gestion de la sécurité (SGS), nous avons comme objectif d'offrir une meilleure formation à nos inspecteurs et de sensibiliser davantage les exploitants régis par la sous-partie 703 du RAC à ce sujet afin de tenir compte des préoccupations mentionnées dans la lettre du BST.

Au cours des dernières années, nous avons élaboré plusieurs documents de promotion afin de mieux faire connaître les procédures d'évacuation en cas d'urgence sous l'eau, tant pour les passagers que pour les membres d'équipage. Parmi ceux s'adressant aux passagers figure un dépliant produit en 1995 et intitulé Hydravions : Guide du passager (TP 2365F). Ce dépliant fut distribué à grande échelle aux exploitants d'hydravions par l'intermédiaire des bureaux régionaux de la Sécurité du système. Le défi consistait à transmettre l'information aux passagers et, à cette fin, la collaboration des exploitants et des pilotes d'hydravions a été et demeure essentielle pour ce qui est d'inclure cette information dans les exposés obligatoires présentés aux passagers. Pour le moment, le TP 12365F est accessible uniquement en ligne à partir du site Web de la Sécurité du système. Toutefois, le dépliant en question est en voie d'être mis à jour et sera disponible en format papier avant l'été 2005. Les exploitants et les pilotes d'hydravions sont donc fortement encouragés à inclure dans leur exposé sur les mesures de sécurité présenté aux passagers des directives spécifiques concernant l'évacuation sous l'eau, y compris les effets sur la prise de conscience de la situation.

Toutefois, la sensibilisation et la formation ne constituent pas une solution universelle. Un changement de philosophie s'impose dans la façon dont les exploitants d'hydravions perçoivent la sécurité. La transition aux SGS facilitera peut-être ce changement. Ce dernier est valable non seulement en ce qui concerne la présentation de directives détaillées sur l'évacuation sous l'eau, mais aussi l'utilisation des gilets de sauvetage gonflables conformes à la norme TSO C13f. Bon nombre des personnes qui réussissent à sortir de l'aéronef mais qui se noient par la suite auraient pu survivre si elles avaient porté un gilet de sauvetage gonflable. La plupart des exploitants ont les gilets de sauvetage gonflables conformes à la norme TSO C13f, mais plusieurs pilotes et passagers ne les portent pas. Certains disent qu'ils effraient les passagers ou que ces derniers pourraient les gonfler avant de sortir, nuisant ainsi à l'évacuation. Pour ma part, j'estime qu'un passager qui a été correctement informé sur la façon de gonfler un gilet de sauvetage et le moment de le faire a de meilleures chances de survivre que s'il choisit de ne pas porter le gilet de sauvetage pendant le vol. Les dispositions réglementaires ne rendent pas obligatoire le port de ces gilets de sauvetage, et il est peu probable que cette situation change. Rien n'empêche cependant les exploitants d'aller au-delà des critères de sécurité établis dans la réglementation. La plupart des exploitants d'hélicoptères en mer exigent que toute personne à bord de l'appareil porte ce gilet de sauvetage. Il s'agit-là d'un bon exemple de différence de philosophie qui accroît les chances de survie.

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