Rapports du BST publiés récemment

NDLR : Les résumés suivants sont extraits de rapports finaux publiés par le Bureau de la sécurité des transports (BST) du Canada. Ils ont été rendus anonymes et ils ne comportent que le sommaire du BST et des faits établis sélectionnés. Pour de plus amples renseignements, communiquer avec le BST ou visiter son site Web à l’adresse http://www.tsb.gc.ca/.

Rapport final A03O0012 du BST - Perte de maîtrise et collision avec le relief

Le 21 janvier 2003, un hélicoptère Eurocopter AS 350 B2 quitte Sault Ste. Marie (Ont.) en vue d’un vol selon les règles de vol à vue (VFR) de jour, avec un pilote et trois passagers à bord, afin d’effectuer le relevé des orignaux à environ 45 NM au nord-est de Sault Ste. Marie. Au cours du relevé, soit à 11 h 43, heure normale de l’Est (HNE), le pilote signale à l’opérateur radio au sol du ministère des Richesses naturelles que l’hélicoptère éprouve des ennuis hydrauliques et qu’il se dirige vers la zone de débardage de Mekatina dans le but de s’y poser. Au moment où l’hélicoptère s’approche de la zone de débardage, des travailleurs voient l’hélicoptère se diriger vers le nord et amorcer un virage vers la gauche. L’appareil revient vers la zone de débardage au cours du virage vers la gauche lorsqu’il y a perte de maîtrise. L’hélicoptère percute un relief boisé ascendant à l’est de la zone de débardage et s’immobilise sur le dos. Tous les occupants sont mortellement blessés. Aucun incendie ne se déclare après l’accident.

L’hélicoptère percute un relief boisé ascendant à l’est de la zone de débardage et s’immobilise sur le dos.

Faits établis quant aux causes et facteurs contributifs

  1. À la suite d’une défaillance hydraulique, la maîtrise de l’hélicoptère a été perdue, et ce dernier s’est écrasé pendant les manœuvres en vue de l’atterrissage. La cause de la perte de maîtrise n’a pas pu être déterminée.
  2. Il est probable que la courroie d’entraînement de la pompe hydraulique a subi une défaillance en vol, ce qui a provoqué la défaillance du circuit hydraulique.
  3. Il est probable que le disjoncteur du circuit hydraulique était en position déclenchée pendant le vol, rendant inopérants les commutateurs CUTOFF et HYD TEST du circuit hydraulique. Cette situation donnerait lieu à la dépressurisation asymétrique des servocommandes du rotor principal.

Faits établis quant aux risques

  1. Les examens de laboratoire effectués sur la courroie d’entraînement hydraulique défaillante et sur d’autres courroies similaires non brisées provenant d’autres aéronefs ont révélé un criquage important au même endroit dans tous les échantillons. Il existe peut-être un problème à cet endroit, lequel entraîne une concentration d’efforts et de tensions qui mène à une défaillance cohérente et prévisible.

Autres faits établis

  1. Les forces auxquelles a été confronté le pilote pendant le virage à basse altitude peuvent avoir été trop élevées pour être surmontées, faisant en sorte qu’il était impossible pour le pilote de remettre l’hélicoptère en vol en palier.
  2. Le démontage ou l’examen des quatre servocommandes hydrauliques et des composants des commandes du rotor principal n’a révélé aucune anomalie antérieure à l’accident qui aurait pu nuire au fonctionnement normal.
  3. Les résultats des essais effectués sur le liquide hydraulique ont révélé une quantité d’eau qui se trouvait à l’intérieur des limites maximales permises.

Mesures prises en matière de sécurité

D’importantes mesures en matière de sécurité ont été prises à la suite de l’incident. Pour de plus amples renseignements, veuillez consulter le rapport final complet, de même que le communiqué pertinent (no A02/2005, publié le 16 mars 2005) sur le site Web du BST.



Rapport final A03Q0109 du BST - Panne sèche et atterrissage forcé

Le 26 juillet 2003, un Cessna 172M, avec à son bord le pilote et trois passagers, effectue un vol VFR de Sept-Îles (Qc) à destination de Rivière-du-Loup (Qc). Après avoir fait une courte escale à Rivière-du-Loup pour y déposer les passagers, le pilote décide de continuer son vol vers Québec (Qc) sans rajouter de carburant. En route, le pilote rencontre des conditions météorologiques défavorables et demande une autorisation de vol VFR spécial pour atterrir à l’aéroport de Québec. À environ 9 NM du seuil de la piste 24, le moteur (Lycoming O-320-E2D) a des ratés puis s’arrête. Vers 20 h 09, heure avancée de l’Est (HAE), le pilote déclare une urgence et effectue un atterrissage forcé sur l’autoroute de la Capitale. L’aéronef heurte un lampadaire puis pique du nez avant de s’écraser au sol. Le pilote est grièvement blessé et l’aéronef subit des dommages importants.          

Faits établis quant aux causes et facteurs contributifs

  1. L’arrêt du moteur dû à une panne sèche a contraint le pilote à effectuer un atterrissage forcé sur l’autoroute de la Capitale.
  2. Le pilote n’a pas utilisé le manuel de vol du Cessna 172 pour planifier la quantité de carburant nécessaire pour son vol-voyage; il croyait avoir suffisamment de carburant pour effectuer le vol de Rivière-du-Loup à Québec.


Rapport final A04C0016 du BST - Perte de maîtrise en direction et sortie de piste

Le 15 janvier 2004, un Fairchild Metro SA227-AC quitte Kenora (Ont.) et se pose sur la piste 11 à Dryden (Ont.). Il y a 2 pilotes et 10 passagers à bord. Au cours de la course à l’atterrissage, l’avion sort sur le côté gauche de la piste et finit sa course dans de la neige épaisse. L’avion ne subit aucun dommage à l’exception de deux pneus crevés sur le train principal gauche. L’équipage et les passagers ne subissent aucune blessure. L’incident se produit de jour, à 14 h 57, heure normale du Centre (HNC).

Au cours de la course à l’atterrissage, l’avion sort sur le côté gauche de la piste et finit sa course dans de la neige épaisse

Faits établis quant aux causes et aux facteurs contributifs

  1. L’avion était exploité dans des conditions météorologiques propices à l’introduction de neige dans les freins durant les opérations au sol à Kenora.
  2. Les freins du train principal gauche ont gelé, ce qui a empêché la rotation des roues pendant la course à l’atterrissage à Dryden.
  3. La position des pieds du copilote et la pression exercée sur les pédales de direction ont empêché l’utilisation efficace du freinage différentiel et de la commande d’orientation du train avant pour maintenir la maîtrise en direction de l’avion après l’atterrissage.

Faits établis quant aux risques

  1. Même si la technique des pilotes qui consiste à placer leurs pieds sur les pédales de manière à ce que leurs talons touchent le plancher réduit les risques de dommages aux pneus découlant d’un serrage accidentel des freins, cette technique expose les pilotes au risque qu’ils ne puissent être en mesure d’utiliser les freins pour maintenir la maîtrise en direction.
  2. Le manuel de vol de l’avionneur ne contient aucune procédure liée à une situation anormale ou d’urgence relative au gel des freins.
  3. Les procédures d’utilisation normalisées de la compagnie offrent très peu de conseils en ce qui a trait au gel des freins, et le Manuel d’information aéronautique (AIM) de Transports Canada n’offre aucun renseignement relatif aux risques associés au gel des freins.
  4. Les stratégies de gestion des risques liés au gel des freins mises en œuvre par le milieu aéronautique sont pour la plupart non documentées et appliquées inégalement. Dans certains cas, ces stratégies vont à l’encontre des procédures recommandées par le fabricant de freins.
  5. Certains mouvements de véhicules à l’aérodrome de Dryden n’ont pas été communiqués à Winnipeg Radio, créant le risque qu’un mouvement d’aéronef se produise alors qu’un véhicule se trouvait sur la piste.
  6. La poursuite des opérations sur la piste tandis qu’un avion accidenté et des véhicules se trouvaient dans la zone 1 de la bande de piste a augmenté les risques pour les avions qui utilisaient la piste.
  7. Les passagers ont traversé les surfaces de manœuvres en service pour se rendre à l’aérogare sans que leurs déplacements fassent l’objet d’un contrôle direct.
  8. Il existe un risque, dans le cadre d’autres enquêtes, que l’inexactitude des données d’un enregistreur de données de vol (FDR) ou la non-détection de l’affaiblissement du signal d’un enregistreur de la parole dans le poste de pilotage (CVR) causée par des écarts de phase entraînent une mauvaise identification des lacunes en matière de sécurité ou en retardent l’identification.

Autres faits établis

  1. La bande de piste nivelée ayant pour but de réduire les risques de dommages aux aéronefs qui sortent de la piste a rempli sa fonction en ce qui a trait à l’atterrissage dans le cas du vol BLS342.
  2. Il est très probable que la mesure prise par l’équipage, à savoir de couper les deux moteurs avant la sortie de piste, a prévenu une défaillance structurale des hélices et d’éventuels dommages ayant une incidence sur l’intégrité de la cabine.

Mesures de sécurité prises
L’exploitant a corrigé les connexions des prises audio/microphone du poste de pilotage et a confirmé le bon fonctionnement du CVR. L’exploitant a signalé qu’aucun autre problème ne s’est présenté en ce qui concerne le canal mixte.

Le fabricant du CVR FA2100 s’efforce présentement de réviser les procédures à suivre pour les tests de fonctionnement et d’intelligibilité qui se trouvent dans le manuel d’installation et d’utilisation du CVR afin de s’assurer que les exploitants vérifient le bon fonctionnement des canaux de 120 min. Le BST a envoyé l’avis de sécurité aérienne (615-A040037-1) à Transports Canada lui suggérant d’étudier la possibilité de prendre des mesures pour s’assurer que les pilotes comprennent les risques associés au gel des freins et qu’ils sont bien préparés pour conserver la maîtrise en direction à l’atterrissage.



Rapport final A04W0032 du BST - Atterrissage à côté de la piste

Le 25 février 2004, un Boeing 737-210C effectue un vol entre Lupin (Nt) et Edmonton (Alb.). La portée visuelle de piste (RVR) communiquée à l’équipage de conduite avant le début de l’approche de la piste 12 à Edmonton est de 1 200 pi, balisage lumineux réglé à l’intensité 5. L’équipage exécute dans l’obscurité une approche à l’aide du système d’atterrissage aux instruments (ILS) et, à 5 h 44, heure normale des Rocheuses (HNR), il se pose sur l’entrepiste, à gauche de la surface de la piste. L’avion parcourt quelque 1 600 pi avant de regagner la piste. Une fois l’avion complètement immobilisé, l’équipage de conduite demande l’aide des services de sauvetage et de lutte contre les incendies d’aéronefs. L’avion a percuté un feu de piste, quatre feux de voie de circulation ainsi qu’un panneau d’attente. Personne n’est blessé et les passagers quittent l’avion par la porte de l’escalier intégré arrière.

Vue aérienne de la piste 12 de l'aéroport d'Edmonton

Fait établi quant aux causes et aux facteurs contributifs

  1. Aux prises avec une visibilité qui se détériorait et ne pouvant compter que sur les feux de bord de piste pour se guider, le commandant de bord n’a pas réussi à manœuvrer l’avion de façon à ce que celui-ci reste dans les limites de la piste.

Faits établis quant aux risques

  1. La réglementation canadienne permet de faire des approches de catégorie I dans des conditions météorologiques équivalentes ou inférieures aux minimums d’atterrissage de catégorie II sans qu’il soit possible de tirer avantage des exigences d’exploitation propres aux approches de catégorie II — dans le présent incident, le manque d’un balisage lumineux de piste suffisant.
  2. L’approche a été effectuée en mode VOR/LOC plutôt qu’en mode AUTO/APP, ce qui n’a pas permis de bénéficier de la propriété de désensibilisation du pilote automatique pendant que l’avion suivait le faisceau du radiophare d’alignement de piste.
  3. Ni le Règlement de l’aviation canadien ni le Manuel d’exploitation de l’exploitant n’offrent des moyens de défense suffisants contre la programmation de périodes de service prolongées des équipages de manière à ce que les longues périodes d’éveil, le manque de sommeil réparateur et les brusques changements de quart de travail ne viennent pas nuire au rendement des équipages.

Autre fait établi

  1. L’équipage de conduite ne suivait pas les procédures d’exploitation normalisées (SOP) de l’exploitant aérien devant servir pendant les approches surveillées par le pilote (PMA).

Mesures de sécurité prises

Transports Canada
Par le passé, le BST a déjà identifié des manquements à la sécurité découlant de l’exécution d’approches par mauvaise visibilité. Le BST a enquêté sur un accident à l’atterrissage survenu à Fredericton, au cours duquel les conditions météorologiques au moment de l’accident étaient les suivantes : visibilité verticale de 100 pi avec ciel obscurci, visibilité horizontale de 1/8 de mi dans du brouillard et portée visuelle de piste de 1 200 pi. Le 20 mai 1999, le BST a publié le rapport A97H0011 dont voici un extrait :

« Toutefois, comme le montre le présent accident, la réglementation canadienne permet aux équipages de faire des approches de catégorie I dans des conditions météorologiques égales ou inférieures aux minima exigés pour un atterrissage de catégorie II sans être tenus de respecter les exigences opérationnelles associées aux approches de catégorie II. Par conséquent, pour réduire les risques d’accidents en approche et à l’atterrissage par mauvais temps, le Bureau recommande que le ministère des Transports réévalue les critères d’approche et d’atterrissage de catégorie I (de façon à ce que les minima météorologiques correspondent aux exigences opérationnelles) dans le but de garantir un niveau de sécurité équivalent à celui fourni par les critères de catégorie II. » (A99-05)

Des modifications au Règlement de l’aviation canadien proposées par Transports Canada afin d’améliorer la sécurité des approches par mauvaise visibilité, ont été publiées dans la Partie I de la Gazette du Canada le 20 novembre 2004, et une période de 30 jours a été accordée au public pour faire des commentaires. Une fois ces commentaires étudiés, on mettra la dernière main à la réglementation avant que celle-ci ne soit publiée dans la Partie II de la Gazette du Canada. Cette réglementation aidera à harmoniser les dispositions canadiennes avec les normes internationales et répondra aux recommandations du BST.

Le 18 mai 2004, le BST a envoyé à Transports Canada une lettre d’information sur la sécurité (A040029) pour informer le Ministère de l’absence d’une norme pertinente en matière de pratiques de maintenance préventive et régulière des aides visuelles aux aéroports. Le 6 juillet 2004, Transports Canada a répondu à cette lettre d’information en indiquant que la norme actuelle décrite dans le TP 312 donnait suffisamment de conseils aux exploitants d’aéroport en matière de normes de maintenance.

Exploitant

L’exploitant a modifié l’horaire des vols d’affrètement minier, et ceux-ci ont maintenant lieu de jour, ce qui évite aux équipages de conduite d’avoir à passer d’un quart de jour à un quart de nuit dans le cadre de l’horaire. L’exploitant a apporté des modifications aux SOP par mauvaise visibilité et aux SOP relatives aux PMA applicables à l’exploitation du B-737, qui font en sorte que le pilote automatique doit maintenant être en mode AUTO/APP s’il est utilisé au-dessous de la hauteur de décision.



Rapport final A04P0041 du BST - Collision avec un plan d’eau

Le 29 février 2004, un avion amphibie LA–4–200 Buccaneer de Consolidated Aeronautics Inc. quitte l’aéroparc Delta Heritage vers 13 h 10, heure normale du Pacifique (HNP), pour effectuer un vol VFR. Le départ se déroule normalement, et le fonctionnement du moteur est régulier. Un peu plus tard, l’avion effectue un posé-décollé vers l’est à Plumper Reach, près de Crescent Island, sur le fleuve Fraser. L’avion semble descendre pour un autre amerrissage lorsqu’il percute la surface de l’eau en piqué, les ailes à l’horizontale selon une vitesse verticale élevée. Des plaisanciers arrivent sur le lieu de l’accident en moins d’une minute. Cependant, l’avion a déjà sombré et il y a peu de débris à la surface. Des parties de l’aéronef sont récupérées deux jours plus tard, et le corps du pilote est repêché presque trois mois plus tard.

l’avion a déjà sombré et il y a peu de débris à la surface.

Fait établi quant aux causes et aux facteurs contributifs

  1. Il est très probable que le pilote a été atteint d’une incapacité au moment où il était aux commandes de l’avion, ce qui a provoqué la perte de maîtrise et la collision avec le plan d’eau.

Autre fait établi

  1. Même si les examens médicaux actuels visent à assurer que seuls les pilotes en bon état de santé puissent voler, une politique rationnelle en matière de dépistage ne peut détecter tous les facteurs de risque qui pourraient entraîner une incapacité.

Mesures de sécurité

  1. La Direction de la médecine aéronautique civile de Transports Canada a lancé un projet en collaboration avec le BST qui vise à examiner de nouveau tous les accidents des dix dernières années qui mettent en cause une incapacité cardiaque possible ou certaine. L’accident en question sera ajouté à ceux qui doivent faire l’objet d’un examen. À la suite de cet examen, il est possible que des tests plus fréquents ou plus approfondis soient proposés.


Rapport final A04P0047 du BST - Risque de collision sur la piste

Le 3 mars 2004, un Cessna 182 privé effectue un vol VFR de jour entre Victoria (C.-B.) et l’aéroport international de Vancouver (C.-B.). Le revêtement de l’avion est en aluminium non peint. Lorsque le Cessna se trouve à environ 5 NM de l’aéroport, le contrôleur sud de la tour de Vancouver autorise le pilote à se rendre directement sur le seuil de la piste 08 droite (08R), la piste en service. Au même moment, un Boeing 737 roule en direction de la piste 08R pour un vol à destination de Calgary (Alb.).

Tout juste après que le Cessna a franchi le seuil, le contrôleur sud de la tour autorise le Boeing 737, qui attend près du seuil, à s’aligner sur la piste 08R. Après avoir vu le Cessna toucher des roues, le contrôleur sud de la tour demande au pilote de quitter la piste vers la droite par la piste 12, située à 4 500 pi du seuil de la piste 08R, et de communiquer avec le contrôle sol de Vancouver. Le pilote collationne l’instruction correctement. Quelques secondes plus tard, le contrôleur sud de la tour détermine que le Cessna effectue un virage vers la piste 12 et autorise le Boeing 737 à décoller. Cependant, le pilote du Cessna a manqué sa sortie vers la piste 12 et est demeuré sur la piste 08R. Vers 14 h 37, heure normale du Pacifique (HNP), alors que le Boeing 737 est en pleine course au décollage, le contrôleur sud de la tour apprend que le Cessna n’a pas dégagé la piste en service. Il ordonne aussitôt au pilote du Cessna de quitter rapidement la piste par la prochaine voie de circulation et de demeurer du côté droit de la piste. Le Boeing 737 passe à environ 200 pi au-dessus du Cessna et à 100 pi à sa gauche, alors que ce dernier se trouve toujours sur la piste à l’entrée de la voie de circulation A2.

Aéroport international de Vancouver

Faits établis quant aux causes et aux facteurs contributifs

  1. La vitesse du Cessna à l’atterrissage était plus élevée que la vitesse normale, et l’avion a touché des roues plus loin sur la piste. Le pilote a donc manqué la sortie qu’il devait emprunter à la piste 12 et, ce faisant, il a chambardé le plan de gestion de la circulation aérienne du contrôleur sud de la tour.
  2. Le contrôleur sud de la tour a déterminé que le Cessna faisait un virage pour dégager la piste en service alors qu’il est demeuré sur la piste. Le contrôleur sud de la tour a donné l’autorisation au Boeing 737 de décoller sans s’assurer que la piste était dégagée, causant un risque de collision entre le 737 et le Cessna.
  3. Le pilote du Cessna n’a pas prévenu le contrôleur sud de la tour qu’il n’était pas certain de sa position sur la piste et qu’il avait raté sa sortie par la piste 12, empêchant ainsi le contrôleur sud de la tour de constater plus rapidement qu’un conflit se préparait.
  4. Même si le pilote du Boeing 737 a exploré visuellement la piste avant de commencer la course au décollage, il n’a pas vu le Cessna sur la piste 08R, ce qui a causé un risque de collision entre le 737 et le Cessna. Le peu de contraste entre le Cessna et les alentours, qui en réduisait la visibilité, sa petite taille et la distance entre les deux avions ont probablement été des facteurs contributifs.

Faits établis quant aux risques

  1. Les techniques d’exploration visuelle utilisées par les contrôleurs et les pilotes pour déceler et éviter le trafic incompatible sur la piste ou près de celle-ci ne permettent pas toujours de déceler les avions et les autres obstacles, et elles peuvent causer des risques de collision. Les contrôleurs qui ne connaissent pas les limites physiologiques de la vision humaine ne peuvent pas adapter leur technique d’exploration visuelle en conséquence.
  2. Le pilote du Cessna a accusé réception d’une instruction du contrôleur de la circulation aérienne qui lui disait de dégager la piste 08R par la piste 12, mais il a manqué sa sortie et a continué de rouler sur la piste 08R sans prévenir le contrôleur sud de la tour. La réglementation en vigueur n’oblige pas les pilotes à signaler immédiatement à la tour qu’ils ne sont pas en mesure de se conformer aux instructions reçues et de dégager la piste.
  3. Le système radar de surveillance des mouvements de surface de l’aéroport comprend le logiciel RIMCAS (système de surveillance des incursions sur piste et d’alerte de conflit) pour avertir le contrôleur lorsqu’il y a une situation potentiellement dangereuse sur la piste. Ce système d’alerte n’était toujours pas en service en mars 2005.

Mesures de sécurité prises
Transports Canada a noté que l’article 1.7 de la section RAC du Manuel d’information aéronautique (AIM de TC) indique clairement ce que doivent faire les pilotes commandants de bord qui déterminent qu’une autorisation de contrôle de la circulation aérienne (ATC) est inacceptable; toutefois, cette section n’indique pas clairement ce que doivent faire les pilotes commandants de bord qui ne sont pas en mesure d’exécuter une instruction ATC. Par conséquent, Transports Canada va modifier l’article 1.7 de la section RAC pour indiquer que les pilotes commandants de bord doivent immédiatement aviser l’ATC s’ils ne sont pas en mesure de se conformer à une instruction ATC qu’ils ont reçue et dont ils ont accusé réception.



Rapport final A04C0051 du BST - Perte des repères visuels et collision avec le relief

Le 4 mars 2004, un hélicoptère Bell 206B loué, ayant à son bord deux pilotes, effectue un vol de convoyage entre Kitchener (Ont.) et Calgary (Alb.), où demeure le propriétaire de l’hélicoptère. Le jour de l’accident, l’hélicoptère quitte Regina (Sask.), à 13 h 40 HNC, pour suivre un plan de vol VFR à destination de Medicine Hat (Alb.). L’équipage comprend deux pilotes, un pilote débutant titulaire d’une licence qui pilote l’hélicoptère à partir du siège droit et le pilote en chef de la compagnie, qui prend place à gauche et qui agit à titre d’instructeur tout en participant aux tâches de navigation. Vers 14 h 55, ils rencontrent des averses de neige qui réduisent grandement la visibilité. Le pilote en chef prend alors les commandes de l’hélicoptère. La visibilité continue de se détériorer jusqu’à ce que les pilotes se trouvent en conditions de voile blanc et qu’ils perdent tous leurs repères visuels avec la surface. Peu après, l’hélicoptère heurte la surface couverte de neige d’un champ situé à 4 NM au sud-ouest de l’aéroport de Swift Current (Sask.). L’appareil est détruit, le pilote débutant est grièvement blessé, tandis que le pilote en chef n’est que légèrement blessé. L’accident a lieu pendant les heures du jour, vers 15 h.

Faits établis quant aux causes et aux facteurs contributifs

  1. La décision du pilote en chef de poursuivre un vol VFR dans des conditions météorologiques de vol aux instruments a fait que l’équipage n’a pu conserver la maîtrise de l’hélicoptère et qu’il s’est accidentellement écrasé sur un sol couvert de neige.
  2. La décision du pilote en chef de poursuivre le vol dans des conditions météorologiques qui se détérioraient a été influencée par l’attente erronée que les conditions à Swift Current soient meilleures que celles qui étaient rapportées et par le désir d’atteindre Calgary le jour même de l’accident.
  3. Les pilotes n’ont pas tenu compte des limites de sécurité pour le vol VFR qui sont stipulées dans le Règlement de l’aviation canadien.

Faits établis quant aux risques

  1. L’utilisation du GPS par les pilotes les a aidés à assurer la navigation dans des conditions météorologiques qui ne leur permettaient pas de piloter l’hélicoptère en toute sécurité.


Rapport final A04P0110 du BST - Perte de contrôle et descente en parachute

Le 8 avril 2004, vers 20 h 30, heure avancée du Pacifique (HAP), un Cirrus SR20, avec un pilote et trois passagers à bord, décolle de Kelowna (C.-B.) pour effectuer un vol VFR de nuit. Il est parti à l’origine de Seattle (Washington) et doit se rendre à Lethbridge (Alb.). L’avion franchit en montée 8 800 pi ASL lorsqu’il se déporte assez brusquement vers la gauche. Le pilote corrige le cap et continue à monter. Environ 45 secondes après avoir repris le cap, l’avion se déporte encore vers la gauche et le pilote corrige encore une fois le cap. Trois minutes plus tard, l’avion atteint l’altitude de croisière de 9 500 pi ASL. Environ une minute plus tard, après que le pilote automatique a été embrayé, l’avion s’incline de 90° vers la gauche. Le pilote débraye le pilote automatique, mais se rend compte que l’appareil effectue un piqué en spirale et qu’il ne peut le redresser. Il coupe alors le moteur et déploie le système de parachute de cellule du Cirrus.

Le pilote débraye le pilote automatique, mais se rend compte que l’appareil effectue un piqué en spirale et qu’il ne peut le redresser 

Vers 21 h 11, l’avion sous parachute se pose sur un contrefort escarpé du versant sud du Mount O’Leary (C.-B.) à 2 300 pi d’altitude. L’avion subit des dégâts importants, mais personne n’est blessé. Une opération de recherche et de sauvetage est lancée. Les quatre occupants sont retrouvés et secourus tôt le lendemain matin, puis ramenés à Kelowna à bord d’un hélicoptère militaire.

Fait établi quant aux causes et aux facteurs contributifs

  1. Alors qu’il volait en croisière à 9 500 pi avec le pilote automatique embrayé, l’avion s’est incliné de 90°, aile gauche basse, pour des raisons indéterminées, et le pilote en a perdu la maîtrise.

Faits établis quant aux risques

  1. La radiobalise de repérage d’urgence (ELT) armée ne s’est pas déclenchée à cause des faibles forces d’impact et elle n’a pas été déclenchée manuellement, ce qui fait que l’équipage de l’hélicoptère de sauvetage a eu de la difficulté à localiser l’avion en difficulté.
  2. L’avion était surchargé au départ de Seattle (Washington) et de Kelowna (C.-B.). Par conséquent, pendant tout le vol précédent et pendant presque tout le vol où s’est produit l’accident, il ne respectait pas les paramètres établis lors des essais en vol du constructeur.

Autre fait établi

  1. Le système de parachute de cellule s’est déployé de façon satisfaisante, et il a probablement évité aux occupants des blessures mortelles.

Préoccupations relatives à la sécurité
Les forces d’impact de l’avion soutenu par le parachute ne sont pas suffisantes pour déclencher l’ELT. C’est pour cette raison que le Pilot’s Operating Handbook et le FAA Approved Airplane Flight Manual du Cirrus Design SR20 précisent qu’après le déploiement du parachute, la radiobalise doit être déclenchée.

Le Bureau est préoccupé par le fait qu’après avoir perdu la maîtrise de l’avion et déployé le parachute, le pilote peut oublier de déclencher l’ELT. L’absence d’un dispositif automatique de déclenchement de la radiobalise augmente le risque que le pilote ne soit pas retrouvé à temps.



Rapport final A04P0158 du BST - Perte de maîtrise

Le 8 mai 2004, vers 8 h 40 HAP (temps universel coordonné [UTC] moins sept heures), le pilote aux commandes d’un Cessna 305A privé monté sur flotteurs décolle de Ganges Harbour, sur l’île de Saltspring (C.-B.), et se rend jusqu’à l’île de Thetis pour prendre un passager. Il redécolle ensuite avec ce passager à bord pour effectuer un vol local, le but étant de photographier des bateaux et des activités nautiques qui se déroulent dans le cadre de la régate annuelle de l’île de Thetis. Le passager prend place sur le siège arrière. Les deux fenêtres arrière de l’appareil sont ouvertes vers l’intérieur et bloquées dans cette position afin que le passager puisse prendre des photos. Juste avant l’accident, pendant une manœuvre à basse altitude près de la flotte de bateaux, l’appareil vole en direction est, au sud de la flotte.

L’appareil est en vol lent à puissance moteur élevée; les volets sont sortis de 15° à 20° et l’appareil est cabré de 10° à 15°. Pendant la première phase du survol, on estime que l’appareil vole à une altitude de 30 à 50 pi au-dessus de la surface de l’eau. À mesure que l’appareil s’approche de l’île de Thetis, le son du moteur s’intensifie et l’appareil commence à monter en cabré prononcé jusqu’à ce qu’il atteigne 70 à 100 pi au-dessus de la surface de l’eau. L’appareil s’incline ensuite brusquement à gauche et le nez bascule subitement dans un piqué prononcé. Il n’y a aucun rétablissement consécutif à cette descente et l’appareil heurte la surface de l’eau en piqué, l’aile gauche basse. Le pilote subit des blessures mortelles à l’impact; quant au passager, il évacue l’appareil par la fenêtre arrière gauche avant d’être sauvé des eaux par des plaisanciers qui se trouvent à proximité.

Faits établis quant aux causes et aux facteurs contributifs

  1. L’appareil a décroché à une altitude trop peu élevée pour que le pilote ait assez de temps et d’altitude pour faire un rétablissement.
  2. Des niveaux sonores ambiants élevés ont réduit l’efficacité de l’avertisseur sonore de décrochage.
  3. Le fait d’avoir monté l’avertisseur de décrochage sous le tableau de bord, hors du champ de vision normal du pilote, a rendu inefficace l’avertisseur lumineux de décrochage.
  4. Placées aux mauvais endroits, les marques de vitesse ne pouvaient être utilisées efficacement comme indicateurs visuels des plages normales de vol en toute sécurité.


Rapport final A04A0050 du BST - Emballement du rotor principal et maîtrise difficile

Le 15 mai 2004, un hélicoptère AS350-B3 (Astar) effectue une surveillance aérienne au large de la côte de Tabusintac (N.-B.), à 700 pi ASL. Vers 16 h, heure avancée de l’Atlantique (HAA), l’alarme du poste de pilotage se fait entendre au cours d’un virage à droite, et le voyant d’alarme rouge GOV (régulateur) s’allume. Le pilote poursuit son virage à droite et il se dirige vers la côte en vue d’un atterrissage de précaution. Quelques secondes plus tard, le régime rotor dépasse sa limite maximale et de fortes vibrations du rotor se manifestent. Le pilote abaisse le collectif et réduit la puissance à l’aide de la poignée tournante de la manette des gaz, mais le régime rotor ne semble pas diminuer. Croyant qu’il est devenu impossible de contrôler manuellement la manette des gaz, il remet la manette sur le cran « FLIGHT », puis il tente d’atteindre le sélecteur de mode carburant supérieur pour le mettre à la position manuelle. À cause des fortes vibrations, il a cependant de la difficulté à régler le commutateur qui se trouve en position bloquée. Le pilote relève donc le collectif pour faire chuter le régime rotor, mais sans effet apparent. Puisque l’hélicoptère descend rapidement et s’approche du sol, le pilote se concentre sur l’atterrissage. Après ce dernier, une puissante résonance au sol se produit, et le pilote redécolle pour se mettre en vol stationnaire afin de la faire cesser. Puisque les vibrations persistent, le pilote atterrit une seconde fois, puis il tire sur la manette coupe-feu au plafond pour arrêter le moteur. Une fois le rotor principal immobilisé, le pilote et les deux passagers débarquent, indemnes.

Faits établis quant aux causes et facteurs contributifs

  1. Le pilote n’avait pas reçu une formation en vol convenable sur les urgences concernant le voyant rouge GOV et il ne s’est pas rendu compte que la poignée tournante de la manette des gaz commandait encore le débit carburant vers le moteur. Il a donc mal réagi devant l’urgence, ce qui a causé une importante survitesse des composants dynamiques de l’hélicoptère.
  2. L’examen du dispositif de régulation numérique du moteur (DECU) a confirmé que le voyant rouge GOV s’était allumé à cause du composant interne « coupleur optique U 13 » du DECU.


Rapport final A05P0032 du BST - Enfoncement avec moteur et basculement

Il heurte la neige en palier, bascule et s’immobilise sur le côté droit.

Le 11 février 2005, un  hélicoptère Bell 212 est utilisé pour des opérations d’héliski près de Whistler (C.-B.). Après ces opérations sur un glacier avec deux groupes de skieurs, les guides et le pilote conviennent de se déplacer vers le glacier Spearhead. Les skieurs et les guides sont laissés au sommet du glacier, et le pilote décide de prendre les skieurs près du pied du glacier. Le premier groupe qui descend le glacier comprend onze skieurs. Durant le décollage du pied du glacier avec ce groupe, l’hélicoptère commence à s’enfoncer au moment où il tourne sous le vent. Le pilote lui fait faire demi-tour vers l’aire de décollage, mais l’hélicoptère continue à s’enfoncer malgré l’application de la pleine puissance. Il heurte la neige en palier, bascule et s’immobilise sur le côté droit. L’hélicoptère subit des dommages importants. Le rotor principal sectionne la queue, le nez est écrasé, et la batterie est éjectée. Il n’y a pas d’incendie. Les passagers et le pilote s’en sortent avec des blessures mineures.

Fait établi quant aux causes et aux facteurs contributifs

  1. étant donné la masse brute de l’hélicoptère, sa situation à proximité du glacier et les forts vents descendants, l’hélicoptère n’a pas pu prendre assez d’altitude pour franchir le relief environnant. Lorsque le pilote a interrompu le départ, l’hélicoptère s’est enfoncé avec moteur dans la neige pour la labourer et il a basculé.

Autre fait établi

  1. Le fait que l’hélicoptère était équipé de raccords de conduite de carburant en acier inoxydable et que les exposés aux passagers avaient été bien ciblés a aidé à réduire au minimum les blessures subies dans le présent accident.


La Trousse d’été de la Sécurité du système est maintenant en vente!

Cette collection de six CD-ROM contient une variété de produits de sensibilisation à la sécurité aérienne, qui ont été produits par l’Administration centrale et les bureaux régionaux de la Sécurité du système. Cette collection a été conçue originalement pour l’usage des spécialistes régionaux de la Sécurité du système lors de leurs présentations de sécurité. Par contre, les membres du milieu aéronautique pourraient aussi bénéficier de l’usage de cette collection afin de mettre en place leurs propres présentations de sécurité. Nous avons aussi annoncé la disponibilité de la Trousse d’hiver de la Sécurité du système dans SA-N 3/2005. Le prix d’achat de la trousse d’été est de 25 $, et vous pouvez en lire plus sur son contenu en visitant le site Web à l’adresse suivante : http://www.tc.gc.ca/fra/aviationcivile/publications/tp14112-menu-316.htm

Elle comprend, entre autres:

  • Disque 1 : Incursions sur piste - Outils de prévention; ce disque comprend le film « Prudence sur la piste », les affiches sur la prévention des incursions sur piste, des articles parus dans Sécurité aérienne - Nouvelles et bien plus.
  • Disque 2 : Vol VFR de nuit (NVFR) - Outils de prévention; ce disque comprend notre présentation PowerPoint sur le NVFR et un questionnaire, l’affiche illustrée en page 28 de ce numéro de SA-N, le film « Trous noirs et petites cellules grises - La désorientation spatiale au cours des vols VFR de nuit », des articles parus dans Sécurité aérienne - Nouvelles et bien plus.
  • Disque 3 : Espace aérien et GPS - Prise de conscience; ce disque comprend le film « Une simple erreur : À un aérodrome non contrôlé, le contrôle est entre vos mains »,  les affiches sur les procédures d’exécution du circuit VFR et sur les procédures IFR à un aérodrome non contrôlé, des articles parus dans Sécurité aérienne - Nouvelles et bien plus.
  • Disque 4 : Sujets variés; ce disque comprend toutes les affiches « UN INSTANT! », du matériel sur la sécurité en hydravion, des présentations PowerPoint sur des sujets comme la fatigue, la prise de décision et la survie, des articles parus dans Sécurité aérienne - Nouvelles et bien plus.
  • Disques 5 &6 : Survol Météo; les deux disques « Survol Météo » contiennent une série de 26 modules vidéo d’une durée de deux minutes. Ces modules vidéo sont destinés aux pilotes d’aviation générale ainsi qu’au public. Ces modules visent à faire la promotion de la sécurité en vol en présentant aux pilotes les diverses incidences que les conditions météorologiques peuvent avoir sur leurs préparatifs de vol et le vol lui-même.

La Trousse d’été de la Sécurité du système (TP 14112F) est en vente sur le nouveau site Web Transact de Transports Canada à l’adresse http://www.tc.gc.ca/transact. Vous pouvez aussi communiquer avec le Centre de communications de l’Aviation civile, au 1 800 305-2059.


Date de modification :