Rapports du BST publiés récemment

Rapports du BST publiés récemment

NDLR : Les résumés suivants sont extraits de rapports finaux publiés par le Bureau de la sécurité des transports du Canada (BST). Ils ont été rendus anonymes et ne comportent que le sommaire du BST et des faits établis sélectionnés. Dans certains cas, quelques détails de l’analyse du BST sont inclus pour faciliter la compréhension des faits établis. Pour de plus amples renseignements, communiquer avec le BST ou visiter son site Web à l’adresse http://www.tsb.gc.ca/.

Rapport final A03P0247 du BST — Perte de puissance et collision avec le sol

Le 17 août 2003, un hélicoptère Bell 204B participe à des opérations de lutte contre les incendies de forêts à Bonaparte Lake (Colombie-Britannique). Vers 11 h 05, heure avancée du Pacifique, l’hélicoptère décolle de l’aire de rassemblement, en direction est, en transportant un réservoir à eau vide à l’aide d’une élingue de 100 pi de longueur. Peu après le décollage, l’hélicoptère fait entendre un son aigu oscillant. La trajectoire de vol et le comportement de l’hélicoptère sont normaux jusqu’au moment où l’appareil disparaît de la vue à cause des arbres. Tout de suite après, on entend le bruit prononcé du claquement des pales du rotor principal, suivi de bruits de collision avec les arbres. L’hélicoptère s’est écrasé au sol juste avant d’atteindre une petite clairière située à proximité d’un chemin forestier à environ un quart de mille marin au sud-est de l’aire de rassemblement. L’écrasement est suivi d’un incendie qui détruit l’hélicoptère. L’arbre de transmission principal demeure fixé au moteur et à l’arbre creux d’entrée transmission. On a trouvé le réservoir à eau dans un arbre, détaché de l’élingue, sur la trajectoire d’approche vers le lieu de l’accident. L’élingue était enroulée autour d’un autre arbre et reposait en ligne directe avec l’hélicoptère. Le pilote a subi des blessures mortelles.

Le cercle indique l’endroit ou le réservoir à eau est resté accroché
Le cercle indique l’endroit ou le réservoir à eau est resté accroché

Faits établis quant aux causes et aux facteurs contributifs

  1. Un déséquilibre de l’ensemble rotor du compresseur du moteur s’est produit pendant l’utilisation du moteur, ce qui a provoqué un contact entre les ensembles rotor et stator. Ce contact a provoqué la destruction de l’ensemble rotor du compresseur et la panne totale du moteur. Aucune conclusion n’a pu être tirée sur le mode de défaillance qui a causé le déséquilibre.
  2. La combinaison d’altitude, de caractéristiques du relief et de la présence d’une élingue traînante a compromis la capacité du pilote à réussir un atterrissage d’urgence en autorotation.

Faits établis quant aux causes et aux facteurs contributifs

  1. Certaines procédures utilisées dans le processus de révision du moteur n’étaient pas conformes au manuel de révision du motoriste; l’omission de suivre les instructions du motoriste pourrait compromettre l’intégrité de l’ensemble et provoquer une panne.
  2. Les réglages sur place de la compensation de décollage du régulateur carburant du moteur sans la confirmation d’une vérification de rendement maximal N1 entraînent le risque d’une utilisation fréquente ou continue à des régimes de générateur de gaz et à des températures internes supérieures aux limites prescrites.
  3. Le fait que l’interrupteur de largage de charge externe n’est pas placé toujours au même endroit augmente le risque de confusion du pilote dans une situation d’urgence lorsqu’il tente d’actionner le mécanisme d’ouverture du crochet de charge externe, ce qui pourrait rendre plus compliqué un atterrissage d’urgence.
  4. Le dispositif de largage rapide de charge externe à pédale de secours est un système approuvé, mais son efficacité est réduite, car le pilote doit lever le pied d’une commande de vol primaire dans une situation d’urgence.

Mesures de sécurité

Le 9 décembre 2003, la Federal Aviation Administration (FAA) a effectué une inspection des installations et des procédures de l’atelier de réparation et de révision du moteur mis en cause dans cet accident. La FAA a déterminé que, au moment de l’inspection, les inspecteurs étaient convaincus que cette firme possédait les données, l’expérience et les connaissances nécessaires pour effectuer correctement la révision des moteurs pour lesquels elle était qualifiée.

Tous les utilisateurs canadiens du moteur T5311B ont été informés des préoccupations reliées à la sécurité identifiées au cours du processus de révision dans les ateliers de cette firme.

L’exploitant d’hélicoptères a normalisé les poignées de manche de pas cyclique de tous ses aéronefs (à l’exception des Robinson 44, qui ne sont pas compatibles pour une telle modification) afin que les interrupteurs soient dans la même position sur chaque type d’appareil. Il aégalement installé la commande de largage d’urgence (manuelle) sur le manche de pas collectif dans ses Eurocopter AS350 et il est présentement à la recherche de certificats de type supplémentaires applicables aux autres appareils de sa flotte. La raison de cette modification est que l’actionnement des systèmes de largage d’urgence (poignées ou pédales distinctes) installés dans les autres aéronefs nécessite également l’utilisation de la main ou du pied, ce qui oblige le pilote à lâcher une commande de vol pour larguer la charge externe à l’aide du dispositif manuel. Lorsque la commande est placée sur le collectif, il devient possible de l’actionner sans que le pilote doive retirer ses mains ou ses pieds des commandes de vol primaires.



Rapport final A04C0098 du BST — Perte de maîtrise et collision avec le relief

Le 18 mai 2004, vers 17 h, heure avancée de l’Est, un de Havilland DHC-2 Beaver quitte l’hydrobase de l’entreprise, située à quelque 22 km au sud de Sioux Lookout (Ontario), avec un pilote et trois clients à bord pour effectuer un vol de jour selon les règles de vol à vue à destination d’un camp de pêche au lac Fawcett. Un peu plus tard un second DHC-2 Beaver du même exploitant arrive avec d’autres clients, et ceux-ci constatent que le premier groupe n’est pas arrivé. L’avion accidenté fut retrouvé, reposant sur le dos dans le lac. Les plongeurs de la Police provinciale de l’Ontario récupèrent les corps du pilote et des trois passagers. L’avion a subi des dommages considérables. Il n’y a pas eu d’incendie.

Vue de l’épave lors de l’opération de renflouage
Vue de l’épave lors de l’opération de renflouage

Faits établis quant aux causes et aux facteurs contributifs

  1. Le pilote a effectué une approche en configuration de traînée élevée pour laquelle ses compétences n’avaient pas été établies.
  2. Il est probable que le pilote a laissé la vitesse diminuer jusqu’au point où l’avion a décroché en approche, à une altitude à laquelle une sortie était peu probable.
  3. Il n’était pas possible de survivre à cet accident en raison des forces d’impact élevées.

Faits établis quant aux risques

  1. Le pilote n’a pas arrimé le fret avant le vol, ce qui a permis au fret de se déplacer vers l’avant au moment de l’impact.
  2. La masse et la position du centre de gravité n’étaient pas indiquées dans le plan de vol opérationnel ni dans le dossier de chargement, et on n’a pu qu’estimer la position du centre de gravité de l’avion.


Rapport final A04W0114 du BST — Déséquilibre à l’amerrissage

Le 7 juin 2004, un hydravion Cessna A185F quitte le lac Four Mile (Alberta) pour se rendre, selon les règles de vol à vue, à la rivière Taltson (Territoires du Nord-Ouest). L’hydravion transporte trois passagers jusqu’à un endroit au bord de la rivière connu sous le nom de Ferguson’s Cabin. Vers 17 h, heure avancée des Rocheuses, alors que l’appareil amerri près de Ferguson’s Cabin, le flotteur gauche s’enfonce dans l’eau et l’aile gauche percute la surface de l’eau. L’appareil part immédiatement en tonneau et finit par s’immobiliser en flottant à l’envers sur les eaux de la rivière, seule la partie inférieure des flotteurs étant visible à la surface. Le pilote et le passager assis à l’avant sont grièvement blessés mais réussissent à sortir de l’hydravion immergé et endommagé en passant par la fenêtre cassée de la porte gauche de la cabine. Quatre pêcheurs qui se trouvent dans des embarcations se rendent sur les lieux de l’accident, extraient les survivants des eaux froides et les transportent jusqu’à un abri chauffé. Quant aux occupants des places arrière, ils périssent noyés. L’une des victimes est retrouvée à l’intérieur de l’appareil, tandis que l’autre est découverte deux jours après l’accident par 55 pi de fond, à l’extérieur de l’hydravion, près de l’endroit où celui-ci s’est abîmé.

Aire d’amerrissage à Ferguson’s Cabin
Aire d’amerrissage à Ferguson’s Cabin

Faits établis quant aux causes et aux facteurs contributifs

  1. Pour des raisons indéterminées, l’hydravion a amerri en piqué ou a pris une assiette en piqué peu après s’être posé. Le flotteur gauche s’est alors enfoncé dans l’eau et l’hydravion est parti en tonneau.
  2. Une fois l’hydravion renversé sur le dos et immergé dans l’eau, les survivants ont été incapables de localiser les poignées de porte intérieures, ce qui les a empêchés d’utiliser les portes comme issues de secours.

Faits établis quant aux risques

  1. Les passagers d’hydravion qui ne reçoivent aucun renseignement propre à une évacuation sous l’eau au moment de l’exposé avant le vol ou grâce aux cartes de consignes de sécurité, risquent de ne pas être préparés mentalement à sortir d’urgence d’un hydravion immergé.
  2. Les gilets de sauvetage n’étaient pas rangés dans un endroit auquel les occupants avaient facilement accès.
  3. À l’amerrissage, le pilote et le passager avant ne portaient pas la ceinture-baudrier dont ils disposaient, ce qui contrevenait à la réglementation.
  4. Les bagages n’étaient pas arrimés dans le compartiment à bagages, ce qui a augmenté les risques que les occupants soient blessés au moment de l’accident ou qu’ils aient du mal à sortir de l’hydravion.
  5. La masse des bagages dans la zone de fret numéro 1 dépassait probablement la limite structurale de ce compartiment tout en augmentant les risques de dommages à l’hydravion.

Mesures de sécurité

Transports Canada a publié un article majeur sur l’évacuation sous l’eau dans le numéro 1/2005 de Sécurité aérienne — Nouvelles et a révisé ses documents promotionnels. Le Ministère a également fait savoir que les renseignements figurant sur les cartes de consignes de sécurité ou les affichettes qu’exige l’article 703.39 du RAC, étaient jugés pertinents à l’exploitation des hydravions.

Questions liées à la sécurité

Risque de noyade dans des accidents d’hydravion auxquels il est possible de survivre.

L’examen des données historiques montre que les occupants d’hydravion qui survivent à un accident continuent d’être exposés au risque de périr noyés à l’intérieur de l’aéronef. Il se pourrait que les moyens de défense actuellement prévus dans de telles circonstances ne soient pas suffisants. Compte tenu du risque potentiel de décès inhérent aux accidents d’hydravion sur l’eau, le BST est préoccupé par le fait que les occupants des hydravions ne sont peut-être pas bien préparés à évacuer un hydravion immergé. Le Bureau est aussi préoccupé par le fait que les hydravions, en raison de leur conception, ne permettent peut-être pas aux passagers d’évacuer facilement l’appareil sous l’eau.

Les pilotes doivent donner des instructions précises sur l’endroit et l’utilisation de toutes les poignées de portes et sorties d’urgence.
Les pilotes doivent donner des instructions précises sur l’endroit et l’utilisation de toutes les poignées de portes et sorties d’urgence.



Rapport final A04Q0089 du BST — Risque de collision

Le 13 juin 2004, à 9 h 33 min 44 s, heure avancée de l’Est, un aéronef Airbus A320 est autorisé à décoller de la piste 24 de l’aéroport international de Québec/Jean-Lesage (Québec). Seize secondes plus tard, le contrôleur demande à un Cessna 172 de s’aligner sur la piste 30. À 9 h 34 min 50 s, le contrôleur aperçoit le Cessna 172 rouler, puis décoller en direction de l’intersection des pistes 30 et 24. Sans délai, le contrôleur ordonne à deux reprises à l’Airbus A320 d’interrompre le décollage. Voyant que l’Airbus A320 poursuit sa course au décollage, il ordonne à trois reprises au Cessna 172 de virer à gauche. Aucune de ces tentatives de communication avec les pilotes ne réussit, car le contrôleur a au préalable désactivé la fonction d’émission de la radio de contrôle de l’aéroport en tentant d’améliorer la qualité de la réception radio. À environ 1000 pi de l’intersection, à la vitesse de cabrage, le commandant de bord de l’Airbus A320 voit le Cessna; il ordonne aussitôt au copilote de ne pas décoller avant d’avoir franchi la piste 30. Le Cessna passe à environ 200 pi au-dessus de l’Airbus A320, à la verticale de l’intersection des pistes. L’incident ne fait aucun blessé.

Rapport final A04Q0089 du BST — Risque de collision

Faits établis quant aux causes et aux facteurs contributifs

  1. Le Cessna 172 a décollé sans autorisation de la piste 30, entraînant un risque de collision avec l’Airbus A320.
  2. Le contrôleur a donné pour consigne au Cessna 172 de s’aligner sur la piste 30 sans lui demander d’attendre et sans lui signaler que l’Airbus A320 décollait de la piste 24. Le contrôleur n’a pas anticipé la possibilité que le Cessna 172 décolle sans autorisation, ce qui a causé un risque de collision avec l’Airbus A320.
  3. Vu que le contrôleur avait désactivé le bouton d’émission de la fréquence air, ni l’Airbus A320 ni le Cessna 172 ne pouvaient entendre les consignes du contrôleur concernant l’interruption du décollage.

Faits établis quant aux risques

  1. Le Manuel d’exploitation du contrôle de la circulation aérienne (MANOPS ATC) ne définit pas clairement les critères de numérotation des appareils dans la séquence de départ.
  2. Certains contrôleurs de la tour de Québec comprenaient mal certaines fonctions de la console radio.
  3. Le libellé de la phraséologie qu’utilisent le Canada et les états-Unis pour autoriser un aéronef à entrer sur une piste ressemble à celui de la phraséologie qu’utilise l’Organisation de l’aviation civile internationale (OACI) pour placer un aéronef en attente à l’écart d’une piste. Cette ressemblance peut engendrer une interprétation erronée de la part deséquipages et avoir des conséquences catastrophiques.

Autres faits établis

  1. L’absence de simulation de situations d’urgence et de pannes d’équipement dans le cadre d’une formation continue a contribué au fait que le contrôleur a été incapable de résoudre le problème auquel il était confronté.
  2. L’examen par le BST des évaluations de NAV CANADA a révélé que la division responsable des évaluations de NAV CANADA ne s’était pas rendu compte que certains contrôleurs ne respectaient pas les pratiques et les procédures normalisées.

Mesures de sécurité prises

NAV CANADA a mentionné que les mesures de sécurité suivantes avaient été prises depuis cet incident :

  1. Au cours de la dernière année, des améliorations ont été apportées en matière de vérification des compétences individuelles à la tour de Québec. D’après les principales fonctions opérationnelles conformes à l’analyse des tâches de l’unité, les observations relatives à l’application des compétences opérationnelles doivent durer au moins quatre heures. Toute anomalie jugée critique entraîne un retrait des fonctions opérationnelles suivi, au besoin, d’une formation de recyclage. Les activités liées à la surveillance de l’application des compétences opérationnelles en communication ont également été renforcées, et les résultats sont mathématiquement calculés conformément à une grille basée sur les erreurs décelées et sur la gravité relative de chacune de ces erreurs. Dans tous les cas où des contrôleurs ne respectent pas les normes de l’unité, on leur retire leurs fonctions opérationnelles et on leur donne, au besoin, une formation corrective.
  2. À la suite d’une évaluation de l’unité du bureau principal de NAV CANADA, le gestionnaire de la tour de Québec a publié le bulletin d’exploitation numéro 04 40, en date du 15 juillet 2004, pour décrire les résultats de la récente évaluation du bureau principal concernant les anomalies identifiées dans la phraséologie. De plus, on a demandé aux surveillants de la tour de contrôle d’accroître leur surveillance et de procéder à des interventions directes lorsqu’ils constatent que les contrôleurs ne se conforment pas à la phraséologie approuvée. On a également demandé aux surveillants d’être plus rigoureux dans l’évaluation des compétences en communication, et on a mis en oeuvre une grille pour faciliter l’évaluation du rendement individuel en la matière ainsi que l’établissement de mesures correctives, au besoin.
  3. Grâce aux récentes modifications mises en oeuvre relativement au processus de déclaration en matière d’enquêtes sur la sécurité de l’exploitation concernant l’utilisation du personnel, NAV CANADA évaluera plus en détail les processus de prise de décision des surveillants des opérations et mettra en oeuvre des modifications, au besoin.

NAV CANADA a entrepris une réécriture majeure du cours de formation de base sur le vol selon les règles de vol à vue (VFR) de l’ATC donné à son installation de formation et il a mis en oeuvre le nouveau programme de ce cours en juin 2004. Les procédures d’urgence sont enseignées dans le cadre d’activités en classe avec instructeur au cours desquelles la phraséologie connexe est utilisée. On enseigne en classe les situations de non-conformité auxquelles un pilote peut être confronté, et on s’y exerce dans le cadre de nombreux exercices sur le simulateur dynamique d’aéroport de 360 degrés pendant toute la durée du cours.



Rapport final A04H0004 du BST — Décollage à puissance réduite et collision avec le relief

Le 14 octobre 2004, un Boeing 747-244SF effectue un vol international non régulier de transport de fret entre Halifax (Nouvelle-écosse) et Saragosse en Espagne. Vers 6 h 54, temps universel coordonné, soit 3 h 54, heure avancée de l’Atlantique, l’équipage entreprend la course au décollage sur la piste 24 de l’aéroport international de Halifax. L’avion franchit l’extrémité de piste, parcourt 825 pi supplémentaires, quitte le sol sur 325 pi et percute un monticule de terre. La partie arrière de l’avion se sépare du fuselage. L’avion poursuit sa course en vol sur une distance de 1200 pi avant de percuter le relief et de prendre feu. L’avion est détruit sous le choc et par le violent incendie qui s’est déclaré. Les sept membres d’équipage perdent la vie dans l’accident.

Rapport final A04H0004 du BST — Décollage à puissance réduite et collision avec le relief

Faits établis quant aux causes et aux facteurs contributifs

  1. Il est probable que la masse au décollage à l’aéroport international Bradley a été utilisée pour calculer les données de performance au décollage à l’aéroport international de Halifax, ce qui s’est traduit par la transcription de mauvaises vitesses V et d’un mauvais réglage de poussée sur la carte des paramètres de décollage.
  2. Les vitesses V et le réglage de poussée incorrects étaient trop faibles pour que l’avion puisse décoller en toute sécurité, compte tenu de la masse réelle de l’avion.
  3. Il est probable que le membre d’équipage de conduite qui s’est servi du logiciel pour ordinateur portable de Boeing (BLT) pour calculer les données de performance au décollage ne s’est pas rendu compte que la masse au décollage prévue à l’aéroport international de Halifax était incorrecte. Il est fort probable que l’équipage n’a pas respecté les procédures du transporteur prévoyant une vérification indépendante de la carte des paramètres de décollage.
  4. Les pilotes n’ont pas effectué la vérification des erreurs grossières prévue dans les procédures d’utilisation normalisées (SOP) de la compagnie, et les données de performance au décollage incorrectes n’ont pas été décelées.
  5. La fatigue de l’équipage a probablement augmenté les risques d’erreur de calcul des données de performance au décollage, en plus de nuire aux capacités de l’équipage de conduite de déceler cette erreur.
  6. La fatigue de l’équipage, combinée à un décollage dans la pénombre, a probablement contribué à la perte de conscience de la situation pendant la course au décollage. En conséquence, l’équipage ne s’est pas rendu compte des performances insuffisantes au décollage avant que l’avion ait dépassé le point où un décollage ou une interruption de décollage en toute sécurité aurait encore été possible.
  7. La partie inférieure du fuselage arrière de l’avion a percuté un monticule où était fixée une antenne de radiophare d’alignement de piste; l’empennage s’est détaché de l’avion qui est alors devenu ingouvernable.
  8. La compagnie n’avait aucun programme de formation et de tests en bonne et due forme sur le BLT, et il est probable que l’utilisateur du BLT dans le cas qui nous occupe ne connaissait pas très bien le fonctionnement de ce logiciel.

NDLR : Bien que nous aurions aimé publier tous les autres faits établis ainsi que les mesures de sécurité prises à la suite de cette enquête majeure du BST, le manque d’espace nous en empêche; nous encourageons donc tous nos lecteurs à lire ce rapport en entier sur le site Web du BST, à : http://www.tsb.gc.ca/fra/rapports-reports/aviation/2004/a04H0004/a04H0004.asp.



Rapport final A05P0018 du BST — Maîtrise difficile en vol en raison du givrage de la cellule

Le 19 janvier 2005, à 12 h 28, heure normale du Pacifique, un Beechcraft King Air 200 ayant à son bord deux pilotes et deux techniciens médicaux d’urgence décolle de l’aéroport de Prince George (Colombie-Britannique) pour effectuer un vol d’évacuation médicale selon les règles de vol aux instruments à destination de Cranbrook (Colombie-Britannique). Le vol a été autorisé pour le transport de deux patients de Cranbrook à Kelowna. Pendant la croisière, à 15 000 pi au-dessus du niveau de la mer, l’avion se trouve dans des conditions de givrage. Le système de protection contre le givrage de l’avion est efficace jusqu’à environ 45 minutes après le décollage. L’avion commence alors à accumuler du givre à un taux qui excède les capacités du système de protection contre le givrage. La vitesse de l’avion diminue à un point tel qu’une descente s’impose et, même si l’équipage choisit la puissance moteur maximale disponible, l’avion passe de 15 000 à 10 800 pi, une altitude inférieure à l’altitude minimale de franchissement d’obstacles de la région. Le contrôle de la circulation aérienne de Vancouver transmet des vecteurs radar d’urgence pour guider l’avion en descente vers la région des lacs Arrow, afin que ce dernier évite le relief élevé. Quelques minutes plus tard, les pilotes affirment qu’ils sont sortis des nuages et qu’ils se dirigent vers Kelowna. Le givre accumulé, dont l’épaisseur atteint jusqu’à six pouces, se détache de l’avion pendant l’approche vers Kelowna, où l’atterrissage se déroule sans incident.

Faits établis quant aux causes et aux facteurs contributifs

  1. Le commandant de bord n’a pas consulté les renseignements sur les conditions météorologiques que renfermaient les prévisions de zone graphique disponibles, et il n’était pas suffisamment informé pour éviter les conditions de givrage prévues.
  2. En vol, les conditions de givrage fort ont provoqué une accumulation de givre que les systèmes de protection contre le givrage de l’avion n’ont pas été en mesure d’empêcher ou de déloger. Cela a entraîné un décrochage au moteur et une descente impossible à maîtriser.
  3. Le commandant de bord n’a pas décelé l’importante accumulation de givre suffisamment tôt pour modifier l’itinéraire de vol et ainsi éviter les conditions de givrage.

Mesures de sécurité prises

À la suite d’une enquête interne sur cet incident, la compagnie a distribué, à titre de mesure de sécurité temporaire, une note de service avisant les équipages de conduite de consulter toutes les données météorologiques mises à leur disposition avant d’effectuer un vol. La compagnie a depuis élaboré un plan de cours, un examen et une liste de vérifications en cas d’urgence concernant le givrage fort, et elle les a mis en oeuvre dans le cadre de son programme de formation, le but étant de fournir à ses équipages de conduite des connaissances plus approfondies sur les conditions de givrage fort et sur les stratégies pour en sortir.



Rapport final A05O0147 du BST — Collision avec la surface de l’eau

Le 18 juillet 2005, le pilote d’un Cessna A185F sur flotteurs effectue son premier vol de retour de la saison entre sa cabine située au lac Norcan (Ontario) et sa résidence située près du lac Constance (Ontario). Le vol se déroule selon les règles de vol à vue (VFR) et comprend une escale de ravitaillement en carburant au lac Centennial/Black Donald (Ontario). Après avoir ravitaillé l’avion en carburant, le pilote décolle du lac, et vers 10 h 45, heure avancée de l’Est (HAE), l’avion se trouve à une centaine de pieds à la verticale de la rive nord de la partie est du lac Constance et se dirige vers le sud. Vers 10 h 50 HAE, l’appareil fait la roue sur le lac, en direction nord, à proximité de la rive nord de la partie est du lac. L’appareil finit sa course sur le dos dans le lac; presque tout l’avion est alors visible. L’appareil dérive ensuite à environ 500 pi à l’est avant de couler au fond du lac, seuls les flotteurs sont alors visibles. Des riverains tentent de porter secours au pilote, mais ils n’arrivent pas à le sortir de l’avion. Le pilote réussit à se déplacer en place droite, mais n’arrive pas à évacuer l’avion et se noie.

Rapport final A05O0147 du BST — Collision avec la surface de l’eau

Faits établis quant aux causes et aux facteurs contributifs

  1. Pour une raison qui n’a pas été déterminée, le Cessna sur flotteurs s’est renversé après avoir percuté la surface de l’eau, et a fini sa course sur le dos.
  2. Le pilote n’a pas réussi à évacuer l’avion et s’est noyé.

Faits établis quant aux risques

  1. Le pilote n’avait pas effectué de vol d’entraînement en présence d’un instructeur depuis plus de quatre ans, ce qui a probablement dégradé ses compétences et l’a rendu moins efficace dans sa prise de décisions.
  2. Les exigences actuelles de mise à jour des connaissances des pilotes au Canada permettent aux pilotes de passer de longues périodes sans rafraîchir leurs compétences de vol jugées essentielles; de ce fait, les pilotes risquent de ne pas être préparés à intervenir dans certaines situations critiques ou inhabituelles en vol.
  3. Le mécanisme de verrouillage des portes est conçu de telle sorte qu’on ne peut pas ouvrir les portes de l’extérieur si elles sont verrouillées de l’intérieur. Ce type de verrou est utilisé sur tous les nouveaux avions monomoteurs de série de Cessna.
  4. Les poignées de porte extérieures ne sont pas facilement visibles quand les poignées sont fermées et que la visibilité est mauvaise.
  5. Le pilote ne portait pas ses verres correcteurs lors du vol ayant mené à l’accident.
  6. Le sélecteur de la radiobalise de repérage d’urgence (ELT) n’était pas en position armée (ARM), ce qui empêchait la radiobalise de se déclencher à l’impact.

Autre fait établi

  1. L’enquête n’a pas révélé si le pilote s’était conformé aux exigences de mise à jour des connaissances des pilotes spécifiées au paragraphe 401.05(2) du Règlement de l’aviation canadien.

Préoccupations liées à la sécurité

La préoccupation ci-après est semblable à celle qui a été publiée dans le rapport A04W011 du BST mentionné précédemment. Les données historiques révèlent que les personnes qui se trouvent dans un hydravion submergé après un accident risquent de se noyer à l’intérieur de l’appareil. Les moyens actuels pour prévenir une noyade dans ces circonstances pourraient ne pas être suffisants. Compte tenu des risques de pertes de vie associés aux accidents d’hydravion sur l’eau, le BST est préoccupé par le fait que les occupants d’un hydravion pourraient ne pas être suffisamment préparés à évacuer un appareil submergé. Le BST trouve également préoccupant le fait que les sauveteurs, dans le présent accident, ne pouvaient accéder à la cabine de l’extérieur.


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