Accidents en bref


Remarque : tous les accidents aériens font l’objet d’une enquête menée par le Bureau de la sécurité des transports du Canada(BST). Chaque événement se voit attribuer un numéro de 1 à 5 qui fixe le niveau d’enquête à effectuer. Les interventions de classe 5 se limitent à la consignation des données entourant les événements qui ne satisfont pas aux critères des classes 1 à 4, données qui serviront éventuellement à des analyses de sécurité ou à des fins statistiques ou qui seront simplement archivées. Par conséquent, les incidents ou accidents suivants qui appartiennent à la classe 5 et qui ont eu lieu entre les mois de mai et juillet 2007, ne feront probablement pas l’objet d’un rapport final du BST.

— Le 1er mai 2007, un Cessna 180J était en train d’atterrir à Stanley Mission (Sask.) après un vol en provenance de Wollaston Lake (Sask.). Lors de l’atterrissage sur la piste en glace de la communauté, l’avion équipé de skis est passé sur plusieurs crêtes glacées laissées derrière le passage de motoneiges la veille et qui avaient regelé. Il n’y a eu aucun blessé, mais l’attache principale du train de droite a été endommagée. Dossier n° A07C0072 du BST.

— Le 2 mai 2007, un Cessna 120 effectuait un vol local à partir d’une piste en herbe privée sur l’île d’Amherst (Ont.). Environ cinq minutes après le décollage, le moteur, un Teledyne Continental C-85-12F, a perdu de la puissance et s’est arrêté. Un atterrissage forcé a été exécuté. L’avion s’est posé sur un terrain raboteux avant l’endroit prévu, et l’extrémité d’une aile ainsi que le train d’atterrissage ont été endommagés. La radiobalise de repérage d’urgence (ELT) s’est déclenchée et a été éteinte plus tard. Le pilote a été légèrement blessé. On a retrouvé de l’eau dans le réservoir de carburant. Dossier n° A07O0109 du BST.

— Le 4 mai 2007, un ultra-léger Chinook Plus 2 canadien effectuait un vol de Wiarton (Ont.) à une piste privée située non loin de là après une escale de ravitaillement de carburant à Wiarton. Peu après le départ de Wiarton, le moteur, un moteur alternatif HKS Japan, a eu des ratées et s’est arrêté. Le pilote a tenté d’effectuer un atterrissage forcé, mais l’avion s’est posé avant le terrain prévu et a heurté un muret en pierres, ce qui a endommagé le train d’atterrissage et la partie inférieure du fuselage. Le pilote n’a pas été blessé, mais le passager l’a été légèrement. Selon les rapports, cet appareil avait déjà éprouvé des problèmes de circuit carburant. Dossier n° A07O0112 du BST.

— Le 7 mai 2007, un Bellanca 8KCAB Citabria était à l’atterrissage sur la piste 18 à l’aéroport d’Owen Sound/Billy Bishop (Ont.) quand, une rafale de vent traversier venant de la gauche a causé une perte de maîtrise en direction. L’avion est sorti de la piste sur la gauche. Le train d’atterrissage droit s’est affaissé, l’extrémité de l’aile droite a raclé le sol, et l’hélice a heurté le sol. Le pilote qui était seul à bord n’a pas été blessé. Dossier n° A07O0113 du BST.

— Le 8 mai 2007, un Beaver amphibie DHC-2Mk.1 circulait en vue du décollage de la baie de Crawfish (C.-B.) pour un vol à destination de FortLangley (C.-B.), lorsque l’avant des flotteurs s’est immergé. L’avion a alors capoté et a coulé sur le dos en eau profonde. Les trois occupants sont sortis de l’avion et ont regagné la rive à la nage. Ils n’ont pas été blessés. La radiobalise de repérage d’urgence (ELT) s’est déclenchée, et les survivants ont été retrouvés plusieurs heures plus tard par les services de recherche et de sauvetage (SAR). Dossier n° A07P0136 du BST.

— Le 9 mai 2007, un avion amphibie Seawind 2000 effectuait des posés-décollés sur le lac des Deux-Montagnes (Qc). Durant la course au décollage, l’appareil s’est mis à faire du marsouinage avant de se renverser. Le pilote a évacué l’appareil et a subi des blessures mineures. L’appareil a subi des dommages importants. Dossier du BST n° A07Q0076.

— Le 13 mai 2007, un Aeronca modèle 11CC a décollé de Montréal/Aéroparc Île Perrot (Qc) à destination de l’aérodrome Montréal/Les Cèdres (Qc) avec un élève-pilote et un instructeur à son bord. L’élève-pilote était aux commandes lors de l’atterrissage sur la piste 07. L’appareil a atterri fermement puis a rebondi. Lors du roulement à l’atterrissage, l’avion a obliqué vers la droite malgré l’application du palonnier gauche pour corriger la course. L’instructeur, assis dans le siège droit, a effectué une remise des gaz et a décidé de revenir atterrir sur la piste 25. Lors de l’atterrissage, l’avion a de nouveau obliqué vers la droite. L’instructeur n’a pu maîtriser la giration de l’avion. (La place de droite n’est pas munie de frein.) La queue a heurté une rigole qui borde le côté sud de la piste. La structure de la queue a subi des dommages importants. L’examen de l’avion a révélé que le bras de direction transmettant la direction à la roue de queue était fracturé. Une partie du bras de direction a été retrouvée à la hauteur du premier atterrissage. Le bras de direction a été acheminé au laboratoire du Bureau pour expertise. Dossier du BST n° A07Q0078.

— Le 15 mai 2007, un parachute propulsé Six-Chuter manœuvrait à 100 ou à 150 pi au-dessus du sol (AGL) près de Goodsoil (Sask.) en vue d’atterrir, lorsque la voilure s’est tordue et s’est partiellement affaissée. Le pilote n’a pas été en mesure de regonfler la voilure, a perdu le contrôle, et s’est écrasé contre le relief. Le parachute consistait en une voilure Air Extreme PW-500 et un moteur deux-temps Rotax 503. Dossier n° A07C0081 du BST.

— Le 24 mai 2007, un Cessna 152 circulait au sol en direction de l’aire d’attente de la piste 29 de l’aéroport de Mascouche (Qc). Le pilote n’a pas aperçu le camion de ravitaillement qui était stationné et l’a percuté avec l’aile gauche. Les deux occupants de l’aéronef n’ont pas été blessés. L’aéronef a subi des dommages importants à l’aile gauche. Dossier n° A07Q0082 du BST.

— Le 29 mai 2007, un de Havilland DHC-6-100 a quitté Yellowknife (T. N.-O.) pour le camp routier de Lac de Gras, situé à environ 12 NM au sud-est de Diavik (T.N.-O.). L’avion s’est posé sur un esker où l’équipage de conduite croyait que se trouvait le camp. L’équipage a été informé que le camp se trouvait de l’autre côté du lac. L’équipage a raccourci le décollage en raison d’une congère à l’extrémité gauche de l’aire de décollage proposée. Lors de la course au décollage, l’avion a quitté le sol prématurément et a utilisé plus de distance que prévu pour accélérer et sortir de l’effet de sol. L’avion s’est alors retrouvé dans une position où l’équipage de conduite a dû manœuvrer vers la droite pour éviter la congère et, ce faisant, l’extrémité de l’aile droite a heurté un remblai en gravier. Il a fallu compenser anormalement à gauche pour demeurer en palier, et l’équipage a décidé de se dérouter vers Diavik. Après l’atterrissage, l’équipage a remarqué des dommages par flambage et froissement à l’aileron et à la chaise de palier extérieurs droits. Dossier n° A07W0096 du BST.

— Le 3 juin 2007, un hélicoptère Bell 206B a quitté Baker Lake (Nun.) pour un camp minier situé à 43 mi au nord. Avant le départ, le pilote a vérifié les conditions météorologiques à Baker Lake, qui étaient les suivantes: ciel couvert à 1500 pi, vent soufflant à 25 kt, en rafale à 30 kt et visibilité de 15 mi, alors que le camp minier signalait une visibilité de 5 mi. À environ 5 km du camp, le pilote a trouvé des conditions qui se gâtaient et à une visibilité réduite. L’hélicoptère se trouvait à environ 2 km d’un camp de survie. Alors qu’il manœuvrait vers le camp, le pilote est entré dans une zone de voile blanc et a perdu toute référence visuelle avec le sol. L’hélicoptère a heurté la surface d’un lac gelé recouverte de neige à très faible vitesse (moins de 20 kt) et a basculé sur le côté gauche. La tête du rotor principal s’est séparée de l’hélicoptère. Le pilote n’a pas été blessé; par contre, l’hélicoptère a été gravement endommagé. N’étant pas sûr si la radiobalise de repérage d’urgence (ELT) s’était déclenchée, le pilote l’a activée. Les services de recherche et de sauvetage (SAR) ont capté le signal de l’ELT et ont coordonné une recherche par une équipe au sol à partir du camp. L’hélicoptère se trouvait à environ 3 km au sud du camp. Dossier n° A07C0094 du BST.

— Le 16 juin 2007, un hydravion à flotteurs Piper PA-11SX circulait sur l’eau, mais sans avoir l’intention de décoller, selon ce qui a été rapporté. Lors d’une course sur le lac, l’avion a été apparemment pris dans une rafale de vent et il a décollé par inadvertance. Le nez de l’avion s’est relevé, une aile s’est abaissée et l’avion a percuté le plan d’eau dans une assiette en piqué pour s’immobiliser sur le dos en eau peu profonde. Les deux occupants portaient leur ceinture de sécurité. L’utilisateur, en place avant, qui n’était pas titulaire d’une licence de pilote, n’a pas été blessé. Le passager en place arrière l’a été légèrement. L’avion a été gravement endommagé. Dossier n° A07O0152 du BST.

— Le 16 juin 2007, un hélicoptère Bell 206B était utilisé dans des opérations d’écopage lors d’un incendie situé près d’une voie ferrée. Alors qu’il se trouvait en stationnaire au-dessus de l’eau, à 20 pi de la rive, le pilote a perdu ses références visuelles, et l’hélicoptère s’est déplacé trop en avant du réservoir d’eau immergé. Le rotor de queue a touché l’eau quand le pilote a appliqué une traction corrective sur le cyclique, et l’arbre de transmission s’est rompu. Après une perte de maîtrise du rotor de queue et une giration complète de l’hélicoptère, le pilote a fermé le robinet de carburant. L’hélicoptère est descendu à la verticale et s’est abîmé dès qu’il a touché l’eau. Les pales du rotor principal ont heurté le toit de l’hélicoptère, ce qui a blessé le pilote, qui ne portait pas de casque. Le pilote est sorti de son appareil et s’est agrippé à la poutre-fuselage avant de regagner la rive à la nage. L’hélicoptère a coulé sur le dos en eau peu profonde. Le pilote a fait 200 m à pied pour rejoindre une équipe d’ouvriers et a reçu des premiers soins avant d’être évacué vers un hôpital par hélicoptère. Son hélicoptère a été gravement endommagé. Dossier n° A07Q0108 du BST.

— Le 24 juin 2007, un Cessna 207 était à l’atterrissage sur une piste à la mine à Scroggie Creek (Yuk.) à la fin d’un vol d’approvisionnement en carburant. Pendant l’approche finale, le réservoir d’aluminium de 150 gal, qui était sanglé à l’arrière de l’avion, a glissé vers l’avant et a coincé le pilote contre le manche. Le pilote ne disposait plus suffisamment d’espace pour actionner le manche en vue de l’arrondi et a fait un atterrissage dur en dérivant latéralement. L’avion est sorti de la piste sur la gauche où il a heurté le pneu d’une chargeuse. Le train avant, le train principal gauche, l’aile gauche et l’hélice de l’avion ont été considérablement endommagés. Le pilote n’a pas été blessé. Le réservoir de carburant avait été sanglé à une base en contreplaqué qui était fixée aux rails de siège. Dossier n° A07W0117 du BST.

— Le 4 juillet 2007, un Grumman-Schweizer G-164A Ag-Cat effectuait des opérations d’épandage agricole aérien à environ 7 NM au sud-est de Lloydminster (Alb.). Au cours de la manœuvre d’inversion en vue de s’aligner pour le prochain passage, l’avion a percuté le champ. Le pilote a été grièvement blessé, et l’avion a subi des dommages importants. Dossier n° A07W0126 du BST.

— Le 12 juillet 2007, un Piper PA-28 a décollé de l’aéroport de Saint-Hubert (Qc) pour effectuer un vol local selon les règles de vol à vue (VFR), avec le pilote seul à bord. Lors d’un posé-décollé à l’aéroport de Sorel (Qc), l’appareil a atterri sur le ventre et a subi des dommages importants; le train d’atterrissage n’était pas sorti. Le pilote n’a pas été blessé. Dossier n° A07Q0126 du BST.

— Le 22 juillet 2007, le pilote d’un hélicoptère R44 a atterri à une résidence privée à St-Anicet (Qc) pour prendre le propriétaire de l’appareil à bord avant de poursuivre jusqu’à Mont-Tremblant (Qc). Au décollage, à environ 10 pi au-dessus du sol (AGL), le rotor principal a heurté une branche en surplomb. L’hélicoptère s’est immobilisé sur la partie avant droite de la cabine, suspendu au-dessus de l’eau sur un mur en pierres. La partie arrière de l’hélicoptère est demeurée au sol. Le passager n’a pas été blessé. On a aidé le pilote qui avait perdu connaissance momentanément à sortir de l’hélicoptère pour l’amener à l’hôpital en ambulance et le garder en observation pour la nuit. L’hélicoptère a été gravement endommagé. Dossier n° A07Q0133 du BST.

— Le 24 juillet 2007, un hélicoptère Bell 206-L1 volait dans le voisinage d’Eagle Plains (Yuk.). Au cours d’une tentative de poser dans une zone marécageuse, la patte d’ours de droite s’est accrochée, ce qui a causé un basculement dynamique sur la droite. Le pilote et le passager n’ont pas été blessés; par contre, l’hélicoptère a subi de graves dommages. Dossier n° A07W0140 du BST.

Rapports du BST publiés récemment


NDLR : Les résumés suivants sont extraits de rapports finaux publiés par le Bureau de la sécurité des transports du Canada (BST). Ils ont été rendus anonymes et ne comportent que le sommaire du BST et des faits établis sélectionnés. Dans certains cas, quelques détails de l’analyse du BST sont inclus pour faciliter la compréhension des faits établis. Pour de plus amples renseignements, communiquer avec le BST ou visiter son site Web à l’adresse http://www.tsb.gc.ca/.

Rapport final n° A04A0099 du BST — Collision avec le relief

Le 19 août 2004, les pilotes volant à bord d’un Piper PA31-350 effectuent un vol IFR de Québec (Qc) à Saint John (N.-B.), avec Fredericton (N.-B.) comme aéroport de dégagement. À l’arrivée, ils effectuent une approche au système d’atterrissage aux instruments (ILS) par mauvaise visibilité sur la piste 23 à l’aéroport de Saint John. On perd le contact radio pendant l’approche, et on entend un bref signal de radiobalise de repérage d’urgence (ELT) à 22 h 34 min 30 s, heure avancée de l’Atlantique (HAA). L’avion s’écrase en approche finale, et les deux pilotes sont grièvement brûlés pendant l’incendie qui se déclare après l’impact.

Rapport final n° A04A0099 du BST — Collision avec le relief

Faits établis quant aux causes et aux facteurs contributifs

  1. Plutôt que d’interrompre l’approche dès la perte de stabilité, l’équipage l’a poursuivie et tenté d’atterrir au-delà du point où elle aurait pu être interrompue, et l’avion a percuté le relief.
  2. Les membres d’équipage ont très probablement perdu conscience de la situation pendant les dernières étapes de l’approche et, par conséquent, ont été incapables de garder l’avion sur la trajectoire prévue et le profil de descente en vue d’une transition en toute sécurité à l’atterrissage.
  3. La réglementation autorisaient les membres d’équipage à effectuer l’approche dans les conditions de visibilité signalées qui étaient inférieures aux valeurs conseillées minimales publiées pour l’approche ILS, mais ils ne possédaient pas les procédures ni la formation pour voler en tant qu’équipage dans ces conditions.

Fait établi quant aux risques

  1. Les membres d’équipage n’avaient pas de renseignements à jour sur les conditions météorologiques en vol et ne savaient pas qu’un Beech 1900 venait tout juste d’effectuer une approche interrompue. Ces renseignements auraient pu les aider à prendre leurs décisions en vue de l’approche.

Rapport final n° A05P0103 du BST — Heurt du rotor de queue avec la charge externe et perte de maîtrise

Le 7 mai 2005, un hélicoptère Messerschmitt-Bolkow-Blohm (MBB) BO 105 effectue du travail à l’élingue près de Bella Bella (C.-B.). Il a déjà transporté 27 charges et revient vers le Navire de la Garde côtière canadienne (NGCC) Bartlett depuis le phare de Dryad Point avec une poche de transport vide. Alors que l’hélicoptère est en croisière à quelque 200 pi au-dessus de l’eau, la poche de transport passe par-dessus et derrière le rotor de queue. La longue élingue reste accrochée à l’arrière de l’hélicoptère. L’appareil ralentit, se met à descendre, vire à droite, puis s’abîme dans l’eau. Il coule aussitôt. Le pilote réussit à évacuer l’hélicoptère submergé, mais reste inerte le visage dans l’eau. Son gilet de sauvetage n’est pas gonflé. Le pilote est secouru en moins de trois minutes et ranimé, mais son état demeure critique pendant plusieurs jours. L’hélicoptère a été retrouvé à une profondeur de 26 m sur le fond marin en pente.

Poche de transport

Poche de transport

Fait établi quant aux causes et aux facteurs contributifs

  1. Le cordage utilisé pour refermer le haut de la poche de transport a probablement remonté le long des brides, ce qui a permis à la poche de s’ouvrir et de remonter jusque dans la trajectoire de vol de l’hélicoptère en entraînant la longue élingue avec elle. La longue élingue est entrée en contact avec le rotor de queue et l’a endommagé, rendant l’hélicoptère incontrôlable.

Poche de transport et élingue

Poche de transport et élingue

Faits établis quant aux risques

  1. La plupart des hélicoptères ne sont pas conçus ni certifiés pour effectuer des opérations de transport de charges externes faisant appel à des techniques de référence verticale, mais les pilotes effectuent couramment ces opérations à risques élevés, et ce sans utiliser de dispositifs de retenue du torse adéquats.
  2. Il est probable que le haut du corps du pilote a bougé dans la cabine au moment de l’impact, puisque le pilote n’avait pas attaché son baudrier, augmentant ainsi les risques de blessures et, dans le cas présent, de noyade.
  3. Même bien attachées, les personnes en place avant risquent de se heurter la tête contre le support du radeau de sauvetage.
  4. Le pilote portait un casque gris, un gilet de sauvetage avec revêtement bleu marine et une combinaison de vol bleu marine, ce qui le rendait difficile à voir dans l’océan et diminuait ses chances d’être repéré et secouru.

Autre fait établi

1. Comme le pilote portait un casque, il n’a pas subi de blessures graves à la tête et il a pu évacuer l’épave submergée.

Mesures de sécurité

Exploitant

Le 9 mai 2005, l’exploitant a émis un avis de sécurité interdisant le transport de charges externes avec du matériel d’élingage vide ou trop léger.

Le 25 mai 2005, l’exploitant a présenté un projet de procédures d’utilisation normalisées (SOP) pour le transport de charges externes par hélicoptère. Ces SOP limitent l’utilisation des poches de transport et mettent les pilotes en garde contre les charges légères et instables.

Bureau de la sécurité des transports du Canada (BST)

Le 31 mai 2005, le BST a envoyé une lettre d’information sur la sécurité à Transports Canada (TC). Cette lettre décrivait les circonstances entourant le présent accident et qui révèlent que, malgré le Règlement de l’aviation canadien (RAC) et l’avis de sécurité A010006 envoyé à TC, les pilotes d’hélicoptère continuent de faire du travail à l’élingue sans attacher leur baudrier. TC a répondu ce qui suit :

  • Si le baudrier est utilisé correctement et conformément au Règlement de l’aviation canadien (RAC), il fournit la protection prévue par les exigences.
  • Les pilotes desserrent ou détachent certains éléments de leur dispositif de retenue en raison du genre de travail à effectuer. Le paragraphe 605.27(3) du RAC exige actuellement que, durant le temps de vol, au moins un pilote attache sa ceinture de sécurité qui, selon la définition de l’article 101.01 du RAC, comprend le baudrier.
  • Si un exploitant se rend compte que l’équipement en place, dans le cas présent le baudrier, ne convient pas aux opérations d’élingage par hélicoptère faisant appel à des techniques de référence verticale, TC a un processus bien établi pour évaluer et approuver de l’équipement de bord supplémentaire.
  • L’industrie a la responsabilité de se conformer à la réglementation et, s’il y a lieu, de faire certifier la configuration qui respecte ses besoins opérationnels. TC continue d’accueillir avec intérêt les propositions des exploitants aériens et des constructeurs visant à assurer la sécurité des opérations de transport de charges externes par hélicoptère.
  • Indépendamment de la réglementation actuelle et des mesures prises par l’industrie jusqu’à maintenant, TC a enclenché un processus de recherche et développement sur la question. Une proposition a été soumise au Comité de recherche et développement de l’Aviation civile dans le but d’étudier les dispositifs de retenue de l’équipage pendant les opérations de transport de charges externes faisant appel à des techniques de référence verticale. L’objectif est de mettre au point un nouveau dispositif de retenue et de produire un document d’information et de promotion de la sécurité sur les opérations de transport de charges externes faisant appel à des techniques de référence verticale.

Le 31 mai 2005, le BST a envoyé un avis de sécurité à TC. Cet avis indiquait que l’enquête sur le présent accident avait révélé que, même bien attachées, les personnes qui occupent les sièges avant peuvent se heurter la tête contre le support du radeau de sauvetage. L’avis suggérait à TC de modifier le support de radeau de sauvetage des hélicoptères MBB BO 105 pour éliminer les dangers ou de restreindre l’utilisation des sièges avant aux personnes qui portent un casque protecteur. L’avis suggérait également à TC de vérifier si des modifications apportées à d’autres appareils ne présentaient pas des risques semblables.

TC a répondu :

  • qu’il avait entrepris un examen complet des données applicables au certificat de type supplémentaire restreint relativement au présent accident. Les données utilisées pour assurer la conformité à l’article 27.561 du Federal Aviation Regulations (FAR) des états-Unis seront examinées en vue de déterminer si une modification de la conception est nécessaire. Même si l’examen n’est pas terminé, il se peut que du capitonnage soit ajouté au support et que le port du casque soit exigé à bord des hélicoptères équipé d’un support de radeau de sauvetage.

Le 1er juin 2005, le BST a envoyé une lettre d’information sur la sécurité à TC. Cette lettre faisait état des circonstances entourant le présent accident et mentionnait que le transport de matériel d’élingage vide ou trop léger par hélicoptère n’avait pas cessé. La lettre précisait que le Bureau avait fait la recommandation A93-12 à TC en 1993 dans laquelle il recommandait à TC de coordonner « l’élaboration et la mise en œuvre de normes de navigabilité et de limites opérationnelles applicables au matériel d’élingage utilisé par les hélicoptères. »

TC a répondu :

  • que l’article 527.865 du RAC traite des charges externes pour les hélicoptères de la catégorie normale et que l’article 529.865 traite des charges externes pour les hélicoptères de catégorie transport. Ces normes précisent les critères de certification pour les hélicoptères dotés de capacités d’élingage de charges externes (crochet de charge). Le matériel d’élingage des hélicoptères fait partie de la charge et non de l’hélicoptère; il n’est donc pas assujetti au processus d’approbation d’une norme technique (Technical Standard Order ou TSO) ou d’un certificat de type supplémentaire.
  • La responsabilité d’assurer la sécurité des opérations d’élingage revient toujours aux exploitants, et les manuels d’exploitation des entreprises doivent comprendre des renseignements précis sur l’élingage et la formation de l’équipage. TC continue d’accueillir avec intérêt les propositions des exploitants aériens et des constructeurs visant à assurer la sécurité des opérations de transport de charges externes par hélicoptère.
  • Plusieurs articles parus dans des bulletins de TC, comme Sécurité aérienne — Vortex, portaient sur des stratégies visant à analyser les problèmes de contact entre les rotors et les élingues ainsi que les méthodes et le matériel dangereux qui causent ces problèmes.
  • TC demeure préoccupé par ce secteur d’activité. Le ministère a produit une nouvelle vidéo sur la sécurité intitulée « Transport de charges externes par hélicoptère — Sécurité de l’équipe au sol ». Cette vidéo s’adresse surtout au personnel de piste et elle traitera entre autres de l’hygiène et de la santé au travail, des séances d’instruction, de l’équipement de protection, des communications et de la vérification de la charge et du matériel comme les sangles et les poches de transport.

Le présent article dans le bulletin Sécurité aérienne — Nouvelles sensibilisera davantage les équipages à ce sujet.

Rapport final n° A05O0225 du BST — Impact sans perte de contrôle (CFIT)

Vers 21 h 30, heure avancée de l’Est (HAE), le 30 septembre 2005, un Piper PA-31 Navajo décolle de la piste 25 à Kashechewan (Ont.) pour effectuer un vol VFR de nuit à destination de Moosonee (Ont.), située à 72 NM au sud-est. Le commandant de bord est le pilote aux commandes et il occupe le siège de gauche. L’avion décolle vers le milieu de la piste, et l’équipage de conduite perd les feux de piste de vue de même que les repères visuels au sol peu après le décollage. Le commandant de bord rentre le train et, à 200 pi au-dessus du sol (AGL), le copilote rentre les volets, après quoi le commandant de bord règle la puissance pour la montée. Le moteur gauche subit une légère baisse de la pression d’admission, et alors que le commandant de bord est en train de régler de nouveau la puissance, l’avion percute le sol. L’avion rebondit et s’immobilise à 300 m environ au-delà de l’extrémité départ de la piste. L’avion subit des dommages importants dus à la force de l’impact. Les six passagers et les deux pilotes ne sont pas blessés.

Rapport final n° A05O0225 du BST — Impact sans perte de contrôle (CFIT)

Faits établis quant aux causes et aux facteurs contributifs

  1. L’équipage de conduite n’a pas suivi les procédures d’utilisation normalisées (SOP) de l’exploitant et ne s’est pas assuré de conserver une vitesse ascensionnelle nette après le décollage. Il n’a pas décelé la vitesse verticale de descente de l’avion, et ce dernier a percuté le sol.
  2. Pendant le décollage VFR de nuit dans des conditions de « trou noir », l’équipage de conduite a probablement été l’objet d’une illusion somatogravique, qui lui a donné une fausse sensation de montée. Ce facteur a probablement contribué au fait que le commandant de bord ait laissé l’avion descendre jusqu’à ce qu’il
    percute le sol.

Faits établis quant aux risques

  1. L’exploitant utilisait une masse maximale au décollage (MTOW) de 6 840 lb, alors que la MTOW réelle était de 6 730 lb.
  2. L’avion n’était pas équipé d’anneaux d’arrimage ni de filets de retenue de fret. Les bagages à l’intérieur de l’avion n’étaient pas attachés et se sont éparpillés à l’arrière de la cabine pendant l’écrasement.
  3. Les passagers n’ont pas eu d’exposé avant vol, si bien que le fonctionnement de l’issue de secours de l’avion ne leur était pas familier.

Autres faits établis

  1. Il y avait une balance à bord de l’avion, mais elle n’a pas été utilisée. L’équipage de conduite ayant estimé le poids des bagages, le poids réel de ces derniers était indéterminé.
  2. Le poids total des passagers, d’après les poids qu’ils ont indiqués, dépassait le poids normal de 135 lb environ.
  3. La MTOW de l’avion a été mal documentée au cours de deux vérifications de Transports Canada.

Rapport final n° A05P0269 du BST — Dislocation en vol

Le 3 novembre 2005, un hélicoptère Boeing Vertol de modèle BV-107 II est utilisé pour l’exploitation forestière dans le bras Bentinck-Sud, à 20 NM de Bella Coola (C.-B.). À 13 h 30, heure normale du Pacifique (HNP), l’hélicoptère retourne au lieu de ramassage de grumes lorsque l’un des deux pilotes indique par radio que l’hélicoptère vibre. Quelques instants plus tard, l’équipage lance un deuxième message radio indiquant que l’hélicoptère vole de façon irrégulière et qu’il retourne à la base de maintenance. Environ 10 secondes plus tard, l’hélicoptère se disloque en vol et s’écrase. Les deux membres d’équipage subissent des blessures mortelles.

Rapport final n° A05P0269 du BST — Dislocation en vol

Faits établis quant aux causes et aux facteurs contributifs

  1. Les contacteurs de fin de course du vérin en question ne respectaient pas les spécifications du constructeur quant à la course du curseur du contacteur. Les contacteurs ne pouvant pas se déplacer dans l’axe vertical, il est probable que la distance de course la plus grande du curseur ait empêché l’actionnement du contacteur de fin de course de rentrée.
  2. Le contacteur de fin de course de rentrée ne fonctionnant pas, l’adaptateur de l’embout a été poussé dans la face de la barre de torsion, ce qui a imposé un effort de traction sur l’écrou du vérin à vis de plus de 1 300 lb.
  3. Cet effort de traction a produit une concentration de contraintes dans le rayon à fond de filet de 0,001 po, ce qui était supérieur à la limite de fatigue du matériau de l’écrou du vérin à vis, causant ensuite la rupture de cet écrou.
  4. Les pales du rotor arrière sont devenues instables à la suite de la rupture de l’écrou du vérin à vis du vérin de compensation de régime. Elles ont basculé vers l’avant dans le fuselage de l’hélicoptère, ce qui a causé une dislocation en vol.

Faits établis quant aux risques

  1. Rien n’indiquait aux pilotes que le vérin de compensation de régime s’appuyait contre la butée mécanique. Les pilotes pouvaient inconsciemment continuer à faire fonctionner le vérin de compensation de régime contre la butée mécanique, ce qui s’est finalement traduit par la rupture de l’écrou du vérin à vis et la dislocation de la cellule.
  2. Le rayon à fond de filet interne de l’écrou du vérin à vis n’était pas spécifié sur les dessins d’exécution. Un rayon à fond de filet plus grand aurait probablement eu un effet bénéfique important sur la durée de vie en fatigue.
  3. Une fois que le vérin de compensation de régime est monté et réglé, aucun entretien périodique n’est exigé. La défaillance des contacteurs de fin de course de rentrée ou de sortie ne serait probablement pas décelée avant la prochaine révision.
  4. Puisque la fatigue provenait des filets internes, les criques de fatigue de l’écrou du vérin à vis ne seraient pas visibles pendant les inspections visuelles du vérin de compensation de régime. Les criques de fatigue internes pourraient continuer de se propager jusqu’à ce qu’une rupture se produise.
  5. Le curseur du contacteur est sujet à l’usure, ce qui augmente la probabilité d’un mauvais fonctionnement du contacteur.
  6. L’exploitant n’a pu fournir les documents de contrôle à la source sur les pièces remplacées au cours de la dernière révision du vérin de compensation de régime. Une documentation appropriée aide à identifier le fabricant de composants défectueux ou non approuvés et à savoir où ces composants se trouvent.

Autre fait établi

  1. Le catalogue illustré de pièces (CIP) concernant le vérin de compensation de régime ne faisait pas état de l’interchangeabilité des interrupteurs USML117 et 2LML82E.

Mesures de sécurité prises

Le 23 novembre 2005, l’exploitant a publié une note de service interbureaux à tous les équipages d’hélicoptères Boeing 107, qui donnait en détail les procédures récurrentes permettant de vérifier le fonctionnement et l’état des contacteurs de vérin de compensation de régime. À la suite de cette note de service, on a découvert qu’un autre vérin de compensation de régime comprenait un contacteur de fin de course de sortie en mauvais état de fonctionnement.

Le 23 novembre 2005, Boeing Aerospace Support à Philadelphie a publié le bulletin de service 107-67-1001 qui demande que tous les exploitants d’hélicoptères de modèle 107 (BV et KV) et dérivés inspectent et effectuent un essai de fonctionnement des contacteurs de fin de course des vérins de compensation cyclique longitudinale. Boeing a recommandé que cet essai soit effectué avant le prochain vol, et avant chaque vol subséquent jusqu’à nouvel ordre.

Rapport final n° A05O0257 du BST — Dépassement de piste

Le 15 novembre 2005, deux pilotes effectuent un vol IFR de West Palm Beach (Fla) à Hamilton (Ont.) à bord d’un Gulfstream 100. Le copilote occupe le siège de gauche et est le pilote aux commandes. Plus très loin de sa destination, le vol est autorisé à effectuer une approche au système d’atterrissage aux instruments (ILS) sur la piste 12 à l’aéroport de Hamilton. L’approche est effectuée de nuit dans des conditions météorologiques de vol aux instruments (IMC). L’équipage de conduite voit la piste à une altitude comprise entre 400 et 500 pi au-dessus du sol (AGL). Vers 19 h 02, heure normale de l’Est (HNE), l’avion se pose sur la piste mouillée à 3 000 pi environ de l’extrémité. L’équipage de conduite utilise tous les systèmes de freinage disponibles pour ralentir l’avion. Toutefois, ce dernier sort en bout de piste et parcourt une distance de 122 pi sur une pente descendante avant de s’arrêter brusquement lorsque la roue avant se détache. L’avion subit des dommages importants, mais aucun membre d’équipage n’est blessé. La radiobalise de repérage d’urgence (ELT) se déclenche, et les équipes de sauvetage et de lutte contre les incendies d’aéronefs (SLIA) interviennent.

Aéronef sur le point d’être remis sur la piste.

Aéronef sur le point d’être remis sur la piste.

Faits établis quant aux causes et aux facteurs contributifs

  1. Le pilote aux commandes a tardé à passer au régime de ralenti après l’arrondi à l’atterrissage. À cause de la vitesse et du régime trop élevés, l’avion a plané et s’est posé alors qu’il restait 3 000 pi de piste environ.
  2. Même si la longueur de piste restante de 3 000 pi était supérieure à la course à l’atterrissage limite estimée de 2 200 pi, l’avion n’a pu s’arrêter. La vitesse de toucher des roues supérieure à la vitesse de référence d’atterrissage (Vref), le déploiement tardif des inverseurs de poussée, l’eau stagnante à l’intersection des pistes, les valeurs de frottement aux extrémités de piste qui étaient au niveau de planification d’entretien des pistes de Transports Canada ou inférieures à ce niveau, et l’épaisseur limitée de la bande de roulement des pneus ont probablement contribué à la sortie de piste.
  3. Pendant la course à l’atterrissage, l’avion a fait de l’aquaplanage, ce qui a réduit le freinage.

Rapport final n° A06W0002 du BST — Incendie moteur en vol

À 17 h 49, heure normale des Rocheuses (HNR), le 5 janvier 2006, un Douglas C-54G-DC (DC-4) décolle de Norman Wells (T.N.-O.) pour effectuer un vol VFR à destination de Yellowknife (T.N.-O.); à bord se trouvent quatre membres d’équipage et 2 000 lb de fret. Alors qu’il passe en montée à une altitude d’environ 3 500 pi au-dessus du niveau de la mer (ASL), l’équipage est confronté à une panne du moteur n° 2 et à un incendie dans le fuseau-moteur. L’équipage effectue les vérifications incendie moteur qui comprennent la décharge des bouteilles extincteurs et la mise en drapeau de l’hélice n° 2. L’incendie continue avec la même intensité. Pendant ce temps, l’hélice n° 1 se met en drapeau et le train d’atterrissage principal sort, les deux de façon intempestive. L’équipage se prépare à un atterrissage d’urgence hors piste, mais pendant la descente vers l’aire d’atterrissage, il ferme le sélecteur carburant conformément à la liste de vérifications arrêt complet moteur, et l’incendie s’éteint de lui-même. L’équipage décide de revenir à l’aéroport de Norman Wells, où il réussit à atterrir sur deux moteurs à 18 h 04 HNR. Les dommages par le feu que subit l’avion sont importants, mais aucun des quatre membres d’équipage n’est blessé.

Faits établis quant aux causes et aux facteurs contributifs

  1. La consigne de navigabilité (CN) 48-12-01 exige le remplacement de la conduite de carburant susceptible de présenter un danger, mais cette conduite n’avait pas été remplacée sur l’avion en cause.
  2. Une fuite de la conduite d’arrivée carburant principale dans le compartiment moteur de cet avion de transport de fret DC-4 a causé un incendie en vol qui s’est propagé dans le fuseau-moteur et dans l’aile.
  3. L’incendie alimenté par le carburant a brûlé pendant un long moment parce que la liste de vérifications incendie moteur principale ne demande pas de fermer le sélecteur carburant.

Mesures de sécurité prises

Le Bureau de la sécurité des transports du Canada (BST) a fait parvenir deux lettres d’information sur la sécurité aérienne à Transports Canada concernant les préoccupations suivantes que soulève l’événement en question :

  • La Lettre d’information sur la sécurité aérienne n° A060003-1 (n° A06W0002), Emergency Checklist – Engine Fire Procedure for Douglas C54G-DC Aircraft (Liste de vérifications en cas d’urgence — Procédure en cas d’incendie moteur du Douglas C54G-DC), a été envoyée à Transports Canada le 23 février 2006. Cette lettre exprimait des réserves quant au moment où il faut fermer le sélecteur carburant d’après la liste de vérification.

L’exploitant a modifié la liste de vérification incendie moteur et les procédures d’utilisation normalisées (SOP) en cas d’incendie moteur en vol en ajoutant « Fuel Selectors Off » (Sélecteurs carburant fermés) immédiatement après « Mixtures to Idle Cut Off » (Mélanges sur « étouffoir »).

  • La Lettre d’information sur la sécurité aérienne n° A060005-1 (n° A06W0002), Fuel Line Installation Configuration and Maintenance (Configuration et maintenance des conduites carburant) a été envoyée à Transports Canada le 2 mars 2006. Cette lettre exprimait des réserves quant à l’applicabilité de la CN 48-12-01 à l’avion de transport de fret C-54G-DC.

Le 6 juin 2006, Transports Canada a répondu à la Lettre d’information sur la sécurité aérienne n° A060005-1 (n° A06W0002) du BST et a indiqué qu’il avait communiqué avec le seul exploitant de ce type d’avion au Canada pour déterminer si ledit exploitant avait incorporé les mesures de la consigne de navigabilité (CN) 48-12-01 à ses avions. Il est apparu que deux des quatre avions n’étaient pas conformes à la CN en question, et la compagnie a entrepris les démarches nécessaires pour corriger la situation.


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