Maintenance et certification

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Types d’inspection : jusqu’où doit aller notre inspection? (Partie I)
par John Tasseron, inspecteur de la sécurité de l’aviation civile, évaluation des aéronefs, Normes, Aviation civile, Transports Canada

Cet article est le premier d’une série de trois articles portant sur les types d’inspection.

La plupart des tâches relatives aux inspections prévues par un calendrier de maintenance d’un gros aéronef sont simplement exécutées à l’œil nu et à l’aide d’un éclairage approprié. Des instructions liées à ces tâches sont fournies pour savoir quoi regarder et à quelle distance (type d’inspection). Les concepteurs des calendriers de maintenance de gros aéronefs se fient sur la Air Transport Association of America (ATA) en ce qui a trait aux normes permettant de déterminer les niveaux auxquels les articles doivent être inspectés. Ce n’est pas le cas pour les calendriers des aéronefs plus petits. Intéressons-nous à certaines façons adoptées pour définir le type d’inspection pour une tâche donnée en vue de déterminer si l’interprétation que nous faisons des attentes satisfait aux exigences.

En ce qui concerne les gros aéronefs de transport, le terme « inspection visuelle générale » (IVG) est de loin le terme le plus courant pour définir le type d’inspection requis. Puisqu’après plusieurs modifications, sa définition s’est allongée sensiblement, elle est intentionnellement présentée (dans cet article et non par l’ATA) de sorte à en faire ressortir les différentes exigences :

  • « Examen visuel de l’intérieur ou de l’extérieur d’une zone, d’une installation ou d’un ensemble en vue de déceler des dommages, une défaillance ou une anomalie évidents.
  • Ce type d’inspection se fait à distance de toucher, à moins d’indication contraire.
  • Un miroir peut être nécessaire pour permettre de visualiser toutes les surfaces exposées de la zoned’inspection.
  • Ce type d’inspection se fait normalement en conditions d’éclairage ambiant, comme le jour, d’éclairage de hangar, à la lampe de poche ou par une lampe suspendue et il peut nécessiter la dépose ou l’ouverture de panneaux ou de trappes d’accès.
  • Des estrades, des échelles ou des plates-formes peuvent être nécessaires pour s’approcher de la zone à inspecter. »

En clair, la définition signifie d’abord que l’instrument d’inspection est l’œil nu, et que l’inspection peut s’appliquer à des zones, à des installations ou à des ensembles, à l’extérieur ou à l’intérieur d’un aéronef. Remarquez que tout cela comprend ces « zones » définies dans les calendriers de maintenance des aéronefs qui ont fait l’objet d’une « analyse de zones » dans le cadre d’une procédure du comité d’étude de la maintenance (autre norme de l’ATA). L’obligation de faire l’inspection à distance de toucher de la surface à inspecter est liée au fait que les dommages évidents doivent être repérés (les inspections effectuées plus loin qu’à portée de bras ne suffiraient pas), et signifie que l’on peut vérifier si les installations ou les ensembles sont sûrs en prenant les pièces dans la main. La partie mentionnant « à moins d’indication contraire » entraîne un risque de dérapage lorsque le « à moins » devient l’objet de discussions concernant les autres définitions de types d’inspection. La définition mentionne ensuite le besoin d’améliorer l’accès visuel au moyen d’un miroir, si nécessaire, ce qui signifie que l’IVG s’applique également à l’endos des articles compris dans la zone inspectée, et que les difficultés associées à l’utilisation de miroirs doivent être compensées. L’explication des types d’éclairage pouvant être nécessaires est directement liée aux problèmes que représente l’inspection de zones dont l’accès nécessite la dépose de panneaux ou l’ouverture de trappes. Il est aussi sous-entendu que les inconvénients d’un accès restreint devront être compensés par l’utilisation de niveaux d’éclairage appropriés. Enfin, on met l’accent sur le besoin d’utiliser des estrades, des échelles ou des plates-formes, même si cela semble superflu puisque, sans ces équipements, il serait impossible d’obtenir une « distance de toucher ».

Le problème consiste à donner une explication claire et constante des exigences d’une IVG au moyen d’une définition dont on pourra facilement se souvenir. Dans le cas présent, le plus important à retenir est que le travail doit être effectué à portée de bras et que toutes les surfaces doivent être inspectées. La concision peut faciliter la mémorisation. Ainsi une définition plus facile à retenir serait : « examen visuel d’une zone, d’une installation ou d’un ensemble, intérieurs ou extérieurs, effectué à distance de toucher, dans le but de repérer les dommages, les anomalies ou les défauts évidents. Ce type d’inspection peut exiger la dépose ou l’ouverture de panneaux ou de trappes d’accès et s’effectue dans des conditions d’éclairage appropriées (lumière du jour, éclairage de hangar, lampe de poche, lampe suspendue). »

En ce qui concerne les calendriers d’inspection d’aéronefs plus petits, l’intention d’effectuer des IVG peut n’être indiquée que par l’utilisation du mot « inspecter » ou « vérifier », sans qu’il n’y ait de définition. On présume que les techniciens qui accompliront le travail sauront ce qu’ils doivent chercher. Si l’uniformité est source de préoccupation, la description de la tâche comprendra parfois des précisions du genre « portez une attention particulière à… ». On tente ainsi d’assigner des types d’inspection au moyen d’instructions supplémentaires, plutôt qu’au moyen de termes et de définitions. Le danger est que l’inspecteur risque de se concentrer davantage sur l’article mis en évidence que sur ceux qui l’entourent et qui sont tout aussi importants. Pour qu’un type d’inspection soit appliqué de façon uniforme en l’absence d’instructions claires, le personnel doit suivre une formation supplémentaire ou faire l’objet de davantage de supervision, conditions pouvant être stipulées en outre dans une politique partagée avec ceux qui effectuent les inspections. Il peut aussi être utile de savoir que le mot «inspecter » est souvent utilisé par opposition au mot « vérifier ». Une « inspection » s’entend d’une activité qui englobe un certain nombre d’exigences différentes (type d’inspection, portée, accès, éclairage, vérification de la sécurité, etc.), alors qu’une «vérification» s’applique fréquemment à la simple observation d’un détail en particulier. Il est donc important d’utiliser le bon terme. L’ATA, elle, a choisi l’approche à privilégier : fournir un terme et une définition afin d’assurer l’uniformité. Toute personne devant définir le contenu d’un calendrier d’inspection d’un petit aéronef peut utiliser des termes et des définitions déjà établis par le milieu aéronautique pour assurer la clarté et l’uniformité. Lorsque des exigences uniques apparaissent, il peut être nécessaire d’établir de nouveaux termes et de nouvelles définitions. Le cas échéant, il faudra veiller à ce que ces nouveaux termes n’utilisent pas accidentellement des définitions déjà existantes, et vice-versa (surtout s’il s’agit de termes et de définitions de l’ATA)!

Inspection des avions sur l’aire de trafic — Le rôle de l’Agence des services frontaliers du Canada (ASFC)
par la Division des programmes techniques et nationaux, Normes, Aviation civile, Transports Canada

Avez-vous déjà remarqué des gens, autres que vos collègues, en train d’inspecter le logement de train d’un aéronef et d’ouvrir tous les panneaux d’accès? Vous êtes-vous demandé qui étaient ces gens? Êtes-vous soudain devenu très protecteur envers le bien de votre entreprise? Vous étiez sûrement surpris de voir ces gens inspecter un avion dont vous avez la responsabilité. Vous êtes peut-être le technicien d’entretien d’aéronef (TEA) qui doit attester de la condition de l’avion, et vous devriez certainement vous soucier du fait que d’autres y ont accès. De ce point de vue, votre réputation professionnelle est en jeu, de même que celle de l’organisme de maintenance agréé (OMA) pour lequel vous travaillez. Après tout, les procédures et les politiques de la compagnie qui figurent dans le manuel de contrôle de la maintenance (MCM) ou dans le manuel de politiques de maintenance (MPM) doivent être respectées, et il vous incombe de vous assurer qu’elles le sont.

Le milieu aéronautique canadien est reconnu pour ses normes de maintenance élevées. Cela s’explique principalement par le fait qu’il est obligatoire d’avoir un programme de maintenance approuvé et que la maintenance doit être effectuée par des professionnels qualifiés. Par conséquent, lorsqu’une équipe de maintenance trouve un inconnu près d’un aéronef, elle doit déterminer qui est cette personne et de quel droit elle se trouve là.

Il est très probable que la présence de cette personne est légitime et que celle-ci a une pièce d’identité officielle pour le justifier. Les employés autorisés, tels que les agents des services frontaliers (anciennement appelés agents des douanes), sont en mesure de vous montrer leur pièce d’identité officielle. Ces agents doivent pouvoir accéder librement à l’aéronef afin de bien faire leur travail et ce, parce qu’ils agissent dans l’intérêt du public canadien, il ne faut pas l’oublier. Leur rôle consiste à chercher des narcotiques ou d’autres biens illégaux cachés ou encore des produits de contrebande qui peuvent compromettre la sécurité de l’aéronef suivant l’endroit où ils sont cachés. Les inspections font partie d’un effort entrepris conjointement avec le milieu aéronautique pour améliorer la sécurité des frontières, combattre le crime organisé et le terrorisme, sensibiliser davantage les gens aux questions de conformité aux douanes et aider à détecter et à prévenir la contrebande.

En examinant de plus près les pratiques d’inspection de l’ASFC, on comprend comment celle-ci accomplit son travail. L’ASFC utilise diverses technologies et initiatives pour détecter les produits de contrebande et les marchandises prohibées ou réglementées. Elle partage l’information découlant de ses inspections indépendantes et encourage les autres membres du milieu à en faire de même. Il arrive souvent que les TEA découvrent des produits de contrebande et les remettent aux agents des services frontaliers. À l’inverse, les agents des services frontaliers peuvent trouver des composantes d’aéronef ayant besoin d’être ajustées ou réparées et communiquer cette information au personnel de la maintenance.

Tout aéronef en provenance d’un point de départ étranger peut faire l’objet d’une inspection aux douanes. L’ASFC utilise une approche de gestion des risques pour sélectionner les aéronefs qu’elle inspecte, en s’attardant aux vols qui présentent les risques les plus élevés. Avant d’effectuer une inspection, les agents des services frontaliers essaient autant que possible d’aviser l’exploitant de l’aéronef, par l’entremise du centre de régulation des vols. Lorsqu’ils effectuent une inspection sur l’aire de trafic, les agents ouvrent les panneaux d’accès extérieur à fixation rapide ou les panneaux intérieurs à fixation rapide ou à vis. Si les agents désirent ouvrir d’autres panneaux, ils doivent demander l’aide d’un TEA. Une fois l’inspection terminée, le chef d’équipe documente les mesures prises par l’agent et dresse la liste des panneaux retirés et des sections inspectées. Le rapport d’inspection est donné au représentant de l’entreprise de transport aérien ou est laissé dans le poste de pilotage si personne n’est disponible. Le personnel de la maintenance peut ainsi vérifier si tout a bien été remis en place ou peut rouvrir les panneaux et regarder à l’intérieur puis les refermer afin de s’assurer qu’il n’y a aucune entrave mécanique et que les exigences relatives à la documentation sur la maintenance sont respectées. Si une entreprise de transport aérien ou son organisme de maintenance a des préoccupations quant à une inspection, il ou elle devrait communiquer avec le bureau local de l’ASFC de l’aéroport afin d’y remédier en temps opportun.

Les inspecteurs de l’ASFC jouent un rôle essentiel au nom du public canadien. Les agents sont bien formés et font tout leur possible pour collaborer avec les entreprises de transport aérien afin de veiller à ce que leurs activités ne compromettent pas la sécurité.

Il arrive occasionnellement que les activités de l’ASFC entraînent des retards. Certains contretemps empêchent les agents de travailler aussi rapidement que nous l’aimerions, comme un court temps d’escale, un changement de porte d’embarquement, un vol en retard ou le mauvais temps. Par ailleurs, il arrive souvent que les agents des services frontaliers découvrent des problèmes pendant l’inspection ou un objet qui n’est pas à sa place. Les retards sont fâcheux, mais les agents ont quand même besoin de temps pour faire leur travail avec soin.

L’ASFC a un important mandat. Tous s’entendent pour dire que le travail des agents est très utile et que leur présence sur l’aire de trafic est un élément valable des opérations aériennes. Toutefois, dans la plupart des cas, le processus de régulation n’accorde aucune latitude à l’ASFC pour mener ce type d’activité imprévue sur l’aire de trafic. Bref, cela veut dire que l’ASFC doit, dans une certaine mesure, compter sur la collaboration de l’entreprise de transport aérien pour pouvoir inspecter un aéronef, même si elle détient l’autorisation légale de le faire.

Au cours des dernières années, des membres de diverses entreprises de transport aérien et de divers organismes de maintenance associés de même que l’ASFC ont collaboré en vue d’élaborer des procédures normalisées pour aviser les entreprises de transport aérien de la tenue d’une inspection et de les renseigner sur le processus d’inspection et sur les documents indiquant le travail effectué et les panneaux ouverts. Cet effort conjoint a reçu le soutien de toutes les parties concernées. Transports Canada a participé à cet effort pour s’assurer que les règlements de l’aviation étaient pris en considération et que la sécurité n’était pas compromise. Ce processus combiné d’inspection des aéronefs incite toutes les parties concernées à assurer une surveillance conjointe et à travailler ensemble. Il vise également à les sensibiliser davantage aux systèmes complexes ainsi qu’aux efforts coordonnés requis pour accomplir le travail tout en limitant les inconvénients pour le voyageur moyen.

L’ASFC découvre et confisque régulièrement des drogues, des armes et des produits de contrebande. Ses activités contribuent à améliorer non seulement la sécurité au Canada mais aussi la sécurité aérienne. Les membres de l’ASFC travaillent activement jour et nuit pour remplir leurs fonctions. Leurs habitudes de travail ressemblent à celles des TEA. Ainsi, la prochaine fois que vous verrez un agent de l’ASFC près de votre aéronef, collaborez avec lui pour que tout se passe le plus simplement possible. Pour en savoir plus sur l’ASFC, consultez le site http://www.cbsa-asfc.gc.ca/.

Deux cas de commandes de vol inversées
par Patrick Kessler, inspecteur de la sécurité de l’aviation civile, Sécurité du système, Région du Québec, Aviation civile, Transports Canada

Dans le numéro 1/2007 de Sécurité aérienne — Nouvelles, nous avions mentionné deux événements aéronautiques relatifs à des commandes de vol inversées. Le bureau de la Sécurité du système de la Région du Québec a fait l’étude de ces deux événements. Vous trouverez ci-dessous une version abrégée et légèrement remaniée des deux rapports correspondants du BST.

Mauvais assemblage du système de commande des ailerons d’un Cessna 172L

Rapport d’enquête
n° A00Q0043 du BST

Sommaire

Le pilote-propriétaire du Cessna 172, effectuait un vol selon les règles de vol à vue (VFR). L’avion transportait quatre personnes. Alors que l’aéronef se trouvait à une altitude de 5 500 pi au-dessus du niveau de la mer (ASL), l’assemblage des ailerons à la colonne en « U » du côté droit s’est défait, et le pilote s’est retrouvé sans contrôle en roulis. Il a immédiatement déclaré une urgence sur la fréquence de 121,5 MHz et il a été guidé par le centre de contrôle jusqu’à un aéroport où les secours l’attendaient. Le gouvernail de profondeur fonctionnait normalement, mais le pilote l’utilisait le moins possible, car il craignait que les commandes de vol se bloquent complètement. Il a réussi à se poser à Maniwaki (Qc) sans incident. Personne n’a été blessé.

Historique

Le 7 avril 2000, après l’inspection annuelle de son avion, le pilote a quitté l’aéroport vers 16 h 45, heure avancée de l’Est (HAE)1. Alors que l’aéronef se trouvait à 13 NM de l’aéroport, à une altitude de 2 700 pi, le pilote a remarqué que la commande des ailerons ne répondait plus. En se servant du gouvernail de profondeur, de son compensateur et du gouvernail de direction, le pilote a réussi à faire demi-tour et à poser l’appareil sur la piste. L’atterrissage s’est déroulé sans incident et sans que le pilote ne déclare d’urgence.

Quand le pilote est arrivé au hangar, les employés avaient tous quitté les lieux sauf le directeur de la maintenance. Ce dernier a vérifié l’anomalie et a constaté que l’assemblage des ailerons à la colonne en « U » du côté droit s’était défait et que certaines pièces étaient tombées sur le plancher de l’avion. Comme le pilote ne possédait pas l’annotation pour le vol de nuit, cela exerçait des pressions supplémentaires sur le directeur de la maintenance qui s’est alors empressé d’accomplir le travail avant qu’il commence à faire nuit.

Il a remis le joint universel en place, il a de nouveau vérifié le fonctionnement, et il a remis l’avion en service sans effectuer d’entrée dans le livret technique et sans demander à une autre personne d’effectuer une inspection indépendante.

Le pilote a décollé de nouveau vers 18 h 25, et le vol s’est déroulé sans problème jusqu’à l’aéroport.

Quatre jours plus tard, le pilote a de nouveau décollé et en vol de croisière, l’assemblage des ailerons à la colonne en «U» du côté droit s’est défait de nouveau. Comme le mécanisme des ailerons et celui des gouvernes de profondeur sont reliés, le gouvernail de profondeur réagissait de façon normale, mais l’aileron de gauche avait tendance à remonter et à déstabiliser l’appareil. Pour cette raison, le pilote utilisait le moins possible le gouvernail de profondeur et se servait plutôt du compensateur de profondeur et du gouvernail de direction. Il s’est posé sans problème à Maniwaki où les services d’urgence l’attendaient.

Un apprenti technicien avait participé à l’installation du système de commande des ailerons, et le directeur de la maintenance avait vérifié le système.

Le travail sur la colonne en « U » consistait à permuter deux pièces identiques d’un côté à l’autre de la commande de vol. Les deux mécanismes étaient semblables, mais l’accès du côté droit était limité par la présence de l’équipement radio et de la boîte à cartes.

Dans le premier événement, ce travail était suffisamment simple pour que le directeur de la maintenance le confie à un apprenti technicien qui ne possédait qu’une année d’expérience, sans le surveiller constamment. Cependant, l’apprenti technicien était supervisé par un apprenti technicien d’expérience.

Durant l’inspection annuelle, pour des raisons économiques, le directeur de la maintenance avait proposé au propriétaire de l’appareil de permuter les joints universels plutôt que de remplacer uniquement le joint de gauche.

Le travail consistait à glisser le joint universel (réf. 0411257) dans le pignon de chaîne (réf. 0511785-1) puis à pousser l’arbre (réf. 0511788-1) en place et à l’aligner pour mettre le boulon. De cette façon, le boulon retenait l’ensemble despièces.

Dans le deuxième événement, le directeur de la maintenance a eu de la difficulté à aligner et à mettre en place le joint universel dans le pignon de chaîne.

Afin de s’assurer de l’intégrité de l’ensemble, le constructeur avait ajouté une note spécifiant que des rondelles (réf. AN960-816L) devaient être installées sur l’arbre pour limiter à 0,005 po la distance entre l’arbre et le coussinet (réf. S1004-43A). (Voir figure 1 : Système de contrôle des ailerons). Dans le manuel de maintenance du Cessna 172, il n’existe aucune instruction spécifique quant aux travaux relatifs à la dépose et à l’installation des joints universels. Le manuel décrit plutôt la procédure de dépose et d’installation de la commande au complet.

Figure 1 : Système de contrôle des ailerons

Figure 1 : Système de contrôle des ailerons

Pour pouvoir mieux visualiser l’installation du côté droit, le technicien aurait pu avoir accès à l’ensemble des pièces en enlevant la boîte à cartes, mais il ne l’a pas fait. Le technicien devait alors travailler à tâtons, dans un espace plus restreint. Le joint universel tenait en place grâce à la pression exercée par l’écrou, même si l’écrou n’était pas à la bonne place.

Par conséquent, lors de l’essai au sol des commandes, l’anomalie n’a pas pu être décelée. La dépose de la boîte à cartes aurait permis d’avoir accès au système plus facilement et aurait pu permettre de confirmer visuellement l’anomalie d’assemblage. Le temps requis pour enlever et remettre la boîte à cartes a été un facteur déterminant dans cette opération de maintenance. La distance entre l’arbre et le coussinet était de près de 0,500 po, alors que la distance aurait dû être de 0,005 po. Une inspection, même au toucher, aurait pu permettre de déceler cette anomalie.

Dans les deux événements, le travail accompli pour permuter les joints universels n’a pas été consigné dans le carnet de route de l’aéronef ni dans les livrets techniques.

Le pilote a assisté à l’inspection de son appareil dans les deux événements. Il est resté dans le hangar tout au long des travaux et il savait que les deux joints universels avaient fait l’objet de travaux de maintenance. En vertu de la réglementation en vigueur, on aurait pu lui demander de participer à l’inspection indépendante suivant les travaux de maintenance, mais on ne l’a pas fait. Il a toutefois effectué une vérification pré-vol, et tous les systèmes de vol fonctionnaient normalement.

1 Les heures sont exprimées en HAE (temps universel coordonné [UTC] moins quatre heures).

Perte de contrôle au décollage d’un PA28-140

Rapport d’enquête n° A01Q0009 du BST

Sommaire

Le Piper Cherokee PA28-140, avec deux pilotes à bord, décolle pour un vol VFR. Lors de la montée initiale, à environ 25 pi au-dessus du sol (AGL), l’appareil s’incline vers la gauche. Le pilote aux commandes, qui est également le propriétaire de l’appareil, applique les ailerons vers la droite afin de compenser le virage, mais l’avion continue de virer vers la gauche. L’autre pilote tente lui aussi de redresser l’avion en appliquant les ailerons vers la droite jusqu’à ce que ceux-ci se retrouvent coincés en position de braquage maximal à droite. L’avion survole l’autoroute, et l’extrémité de l’aile gauche heurte un banc de neige en bordure de la route. L’aile gauche se sépare à partir du réservoir d’essence, et l’avion s’immobilise dans un champ de l’autre côté de l’autoroute. Les deux pilotes évacuent l’avion et sont finalement conduits à l’hôpital pour des blessures légères. L’avion n’a pas pris feu.

Historique

N’ayant pas piloté depuis un peu plus de trois mois, le pilote aux commandes avait demandé à un pilote plus expérimenté de l’accompagner pour le superviser. Le vol devait permettre au pilote aux commandes de vérifier le bon fonctionnement de son appareil. Les conditions météorologiques à l’aéroport étaient propices au vol à vue, et les vents au sol étaient calmes.

À l’arrivée de l’enquêteur à l’aéroport, les premières constatations ont permis de découvrir que les guignols avaient été installés à l’envers. L’aile gauche avait été sectionnée à partir du réservoir d’essence, et l’on pouvait voir clairement l’installation non conforme du guignol. C’est en actionnant les ailerons de l’extérieur que l’on a confirmé que les commandes de vol réagissaient de façon inverse.

La liste de vérifications utilisée par le pilote lui offrait trois occasions de vérifier le bon fonctionnement des ailerons : lors de la vérification extérieure, lors de la vérification pré-démarrage, et lors de la vérification avant décollage. Le pilote devait s’assurer que les commandes de vol fonctionnaient correctement en confirmant que le débattement des gouvernes correspondait au braquage des commandes de vol. L’information recueillie indique que les commandes de vol ont été vérifiées durant la vérification extérieure, durant le réchauffement du moteur, et une autre fois lors de la vérification avant décollage.

Lors de ces trois vérifications, les deux pilotes se sont assurés que les commandes de vol étaient libres de toutes restrictions, sans toutefois porter une attention particulière au sens de débattement des gouvernes. La liste de vérifications que le pilote a utilisée est celle qu’il utilisait lors de sa formation de pilote. Cette liste indique que les commandes de vol doivent être libres de toutes restrictions, alors que la liste de vérification détaillée du manuel de vol du constructeur indique qu’il faut s’assurer que les gouvernes de vol fonctionnent correctement.

Durant les travaux d’inspection annuelle, le technicien d’entretien d’aéronefs (TEA) a constaté que les supports des guignols d’aileron étaient fendus et qu’il fallait les remplacer.

Le propriétaire de l’appareil ayant demandé que son appareil soit réparé avant la fermeture de la compagnie d’entretien pour la période de Noël, les pièces ont été commandées et les travaux de remplacement ont débuté le 20 décembre 2000. Avec un TEA en moins et un autre appareil à réparer avant la fermeture, les travaux de remplacement ont été achevés à la hâte le vendredi 22 décembre 2000.

Le travail consistait à enlever les deux réservoirs d’essence afin d’avoir accès aux rivets qui retenaient les supports de guignols. Le travail a été laborieux car les nombreuses vis, extrêmement rouillées, qui retenaient les réservoirs ont été difficiles à enlever. Il a fallu beaucoup plus de temps que d’habitude pour faire ce travail.

La tâche consistait à relâcher la tension des câbles d’aileron pour pouvoir déplacer les guignols et les déposer dans l’aile sans avoir à les retirer de l’appareil. Cependant, compte tenu de l’état graisseux des guignols, le TEA a décidé d’enlever les guignols pour les nettoyer et les inspecter.

Les deux guignols ne portaient pas de numéro de pièce permettant de les reconnaître. Il fallait consulter le manuel d’entretien ou le manuel des pièces du constructeur afin de visualiser l’installation, ce qui n’a pas été fait. Ce n’était pas la première fois qu’un tel travail était exécuté durant les derniers mois; le TEA avait effectué cette tâche à quelques reprises au cours de la dernière année.

La majorité des ateliers spécialisés dans l’entretien des aéronefs utilisent un lecteur de microfiches pour l’entretien des appareils. Les TEA doivent alors consulter les microfiches et mémoriser les procédures, à moins de se déplacer fréquemment vers le lecteur. Certains lecteurs sont dotés d’une fonction permettant d’imprimer les microfiches visionnées; le lecteur utilisé n’avait pas cette fonction. Le TEA a donc choisi de faire le travail de mémoire plutôt que de consulter les microfiches. Résultat, il a interverti les guignols lors de l’installation, provoquant ainsi l’inversion des commandes d’aileron.

Lors du remontage, les guignols ayant été retirés de l’aile, une vérification additionnelle intitulée « Installation de l’assemblage des guignols d’aileron » mentionnée au chapitre 5.11 du manuel d’entretien s’appliquait. Il est aussi précisé à la section 5.11 (d) que le débattement des ailerons doit être vérifié selon la méthode décrite à la section 5.12. Cette vérification, qui n’a pas été exécutée conformément aux procédures par le TEA, aurait pu permettre au TEA de déceler que les guignols avaient été installés à l’envers.

Figure 2 : Guignol de commande des ailerons du Piper PA28-140

Figure 2 : Guignol de commande des ailerons du Piper PA28-140

Le TEA qui a exécuté les travaux cumule les fonctions de président et de directeur de l’entretien de l’entreprise. L’inspection indépendante a été consignée dans les livrets techniques de l’aéronef par un TEA indépendant qui n’a pas décelé l’inversion des commandes.

Des essais ont été effectués sur un appareil de même modèle afin de vérifier s’il existait une différence visible entre les deux installations susceptible d’alerter les TEA qui effectuent ce genre de travail. Les deux guignols ont été démontés et installés à l’envers comme sur l’appareil accidenté. L’installation ne présentait aucune anomalie particulière, sauf que les attaches de la tige de commande des ailerons, situées vers le bout de l’aile, faussaient l’alignement de la tige et provoquaient un très léger frottement contre le revêtement arrière de l’aile. Ce frottement n’était pas audible et le fonctionnement des ailerons ne présentait rien de particulier, sauf l’inversion du mouvement des ailerons et l’ampleur du débattement.

Selon le manuel d’entretien de l’appareil, le débattement des ailerons doit être ajusté à 30° vers le haut et à 15° vers le bas à 2° près. Deux butées de chaque côté servent à limiter la course des guignols. Le débattement des ailerons de l’appareil durant cet essai se trouvait dans les limites prescrites du constructeur avant que les deux guignols soient installés à l’envers. Une fois que les guignols ont été installés à l’envers, le guignol de gauche n’entrait plus en contact avec la butée avant et le débattement n’était plus conforme aux normes. L’aileron droit présentait un débattement de 18° vers le haut et de 14° vers le bas, alors que le débattement de l’aileron gauche était de 25° vers le haut et de 14° vers le bas.


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