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8. Rapports du BST publiés récemment

Rapports du BST publiés récemment

• Rapport final n° A05O0146 du BST — Perte de puissance moteur
• Rapport final n° A05W0222 du BST — Coup de chalumeau
• Rapport final n° A05P0298 du BST — Panne moteur et descente vers le relief
• Rapport final n° A06F0014 du BST — Erreur d’alignement au décollage
• Rapport final n° A06P0036 du BST — Sortie en bout de piste et collision avec le relief
• Rapport final n° A06O0206 du BST — Collision en vol
• Rapport final n° A06C0154 du BST — Perte de maîtrise suivie d’une désintégration en vol

NDLR : Les résumés suivants sont extraits de rapports finaux publiés par le Bureau de la sécurité des transports du Canada (BST). Ils ont été rendus anonymes et ne comportent que le sommaire du BST et des faits établis sélectionnés. Dans certains cas, quelques détails de l’analyse du BST sont inclus pour faciliter la compréhension des faits établis. Pour de plus amples renseignements, communiquer avec le BST ou visiter son site Web à l’adresse http://www.tsb.gc.ca/.

Rapport final n° A05O0146 du BST — Perte de puissance moteur

Le 18 juillet 2005, un Cessna 185F à flotteurs fait route vers sa base d’attache située à Orillia (Ont.) après avoir pris à son bord deux passagers et leurs bagages à un camp de pêche éloigné situé à quelque 21 mi à l’est d’Orillia. Après le décollage, l’hydravion grimpe à quelque 1 000 pi au-dessus du sol (AGL) et se dirige vers Orillia. Tous les paramètres moteur sont d’abord normaux, mais quelques minutes après le début du vol, le moteur (Teledyne Continental IO-520-D) perd sa puissance. Le pilote règle la commande de richesse sur plein riche et met en marche la pompe à carburant auxiliaire électrique. Le moteur recouvre sa puissance et le vol se poursuit vers la base d’attache qui se trouve à quelque cinq milles plus loin. Peu après, le pilote coupe la pompe à carburant auxiliaire et le moteur perd aussitôt sa puissance. Le pilote met pleins gaz, règle l’alimentation sur les deux réservoirs, et met de nouveau en marche la pompe à carburant auxiliaire, mais le moteur ne recouvre pas sa puissance.

Le pilote effectue un atterrissage d’urgence dans une zone humide à 13 h 8, heure avancée de l’Est (HAE). Après le posé, l’hydravion parcourt une courte distance sur le sol mou et humide, il heurte un arbre et s’immobilise. Un passager est légèrement blessé, mais tous les occupants parviennent à évacuer l’appareil en toute sécurité. L’hydravion est lourdement endommagé. Le pilote parvient à maintenir les communications par radio et par téléphone cellulaire avec un autre appareil de la compagnie qui évolue dans la région, ainsi qu’avec sa base d’attache. Peu de temps après, les trois occupants sont évacués à bord d’un hélicoptère de recherche et sauvetage.

Fragment de produit d’étanchéité logé dans le siège du clapet

Faits établis quant aux causes et aux facteurs contributifs

1. Un fragment de produit d’étanchéité pour joints filetés logé dans le clapet de dérivation de la pompe carburant entraînée par moteur a causé une baisse de la pression carburant, ce qui a compromis le fonctionnement normal du moteur.
2. Un mauvais raccord électrique à l’intérieur de la pompe à carburant auxiliaire a causé un fonctionnement intermittent de cette pompe. Lorsque le pilote a de nouveau commandé la mise en marche de la pompe pour fournir une pression carburant supplémentaire au moteur, il n’a obtenu aucun résultat.

Rapport final n° A05W0222 du BST — Coup de chalumeau

Le 30 octobre 2005, un Bœing 737-900 doit décoller de l’aéroport international de Calgary (Alb.) à 7 h, heure normale des Rocheuses (HNR), pour son premier vol de la journée, à destination de l’aéroport de Los Angeles (Calif.). L’avion est refoulé sur l’aire de trafic à partir de la porte d’embarquement 26. Après avoir mis le moteur gauche en marche et n’avoir décelé aucun problème, l’équipage lance le démarrage du moteur droit. Pendant la séquence de démarrage, des flammes et une grande quantité de fumée s’échappent de la tuyère du moteur droit, et de la fumée pénètre dans la partie arrière de la cabine. Les moteurs sont coupés et on procède à l’évacuation de la totalité des 113 passagers par les glissières d’évacuation des deux portes principales de gauche, à l’abri de l’incendie dans la tuyère du moteur droit. L’équipage de conduite demande l’aide des services de sauvetage et de lutte contre les incendies d’aéronefs, et les camions arrivent pendant l’évacuation des passagers. À ce moment-là, il n’y a plus de flammes ni de fumée. Aucun passager ni membre d’équipage n’est blessé. L’examen initial a déterminé que l’incendie a été confiné à l’intérieur du circuit d’écoulement gazeux du moteur (CFM 56-7B26, n° de série 890392). Le moteur et la structure de l’avion n’ont subi aucun dommage.

Faits établis quant aux causes et aux facteurs contributifs

1. Un surplus de métal d’apport sur une buse de la conduite de pulvérisation des servodistributeurs électro-hydrauliques révisés a réduit la zone d’écartement dans laquelle des particules se sont accumulées et a provoqué un blocage qui a maintenu la buse dans une position commandant un débit élevé de carburant.
2. Le système d’assurance de la qualité du constructeur n’a pas permis de déceler le surplus de métal d’apport sur la buse de la conduite de pulvérisation, et la buse a été remise en service.
3. Un surplus de carburant non brûlé, provoqué par un débit carburant excessif, s’est enflammé à la sortie du moteur et de la tuyère, provoquant un violent coup de chalumeau externe.

Buse au profil normal

Buse provenant du servodistributeur

Faits établis quant aux risques

1. Lorsque l’ordre d’évacuation a été donné, la liste de vérifications d’évacuation n’avait pas été exécutée en entier et, par conséquent, le moteur gauche ne s’était pas encore arrêté. Au moment d’ouvrir la porte gauche arrière et de déployer la glissière, l’écoulement d’air provenant du moteur aurait pu causer des blessures aux passagers voulant utiliser la glissière.
2. Le fait que la porte du poste de pilotage soit restée fermée a probablement réduit l’efficacité des communications entre le personnel de cabine et l’équipage de conduite et empêché les pilotes de voir par eux-mêmes la quantité de fumée dans la cabine.

Autre fait établi

1. Il se peut que l’affichage numérique du débit de carburant ait influé sur la capacité de l’équipage de conduite à déceler le débit de carburant anormal pendant le démarrage du moteur n° 2.

Mesures de sécurité prises

Honeywell International Inc.
Honeywell International Inc. a inspecté tous les servodistributeurs électro-hydrauliques retournés pour révision depuis l’incident. En date du 15 juin 2006, 117 servodistributeurs ont été retournés et inspectés, et aucune anomalie n’a été décelée. Le processus de révision a été soumis à un contrôle interne de la qualité, et des modifications y ont été apportées pour éviter que l’incident se reproduise. Les processus ci-dessous ont aussi été mis en place :

• formation des préposés au brasage et des inspecteurs;
• introduction de vérifications trimestrielles par des pairs;
• ajout d’une étape d’inspection de la qualité pour tous les joints brasés révisés;
• introduction de vérifications annuelles des processus;
• séparation complète des composants à rejeter de ceux à réutiliser pendant le démontage, le nettoyage et l’assemblage.

Exploitant
L’exploitant a revu son programme de formation pour s’assurer que les équipages de conduite exécutent la liste de vérifications d’évacuation d’urgence en entier avant d’ordonner une évacuation.

The Calgary Airport Authority
Le personnel des opérations aériennes de The Calgary Airport Authority et les locataires de l’aéroport international de Calgary ont discuté des dangers liés à l’exploitation des véhicules de piste à proximité des passagers qui débarquent pendant les situations d’urgence ainsi que des mesures d’atténuation à prendre.

Rapport final n° A05P0298 du BST — Panne moteur et descente vers le relief

Le 20 décembre 2005, à 18 h 34, heure normale du Pacifique (HNP), l’avion Mitsubishi MU-2B-36 décolle de la piste 15 à l’aéroport de
Terrace (C.-B.) pour un vol de messagerie à destination de Vancouver (C.-B.). Le moteur gauche perd de la puissance peu après le décollage. L’avion descend, légèrement incliné à gauche, dans des arbres et s’écrase à environ 1 600 pi à l’est de l’extrémité de départ de la piste 15, à un cap magnétique de 072º. L’avion est détruit par l’impact et un incendie qui se déclare par la suite, et les deux pilotes sont mortellement blessés.

Faits établis quant aux causes et aux facteurs contributifs

1. Pendant le décollage, la chambre de tranquillisation de la chambre de combustion du moteur gauche s’est ouverte à la suite d’une crique de fatigue. La rupture a été tellement importante que le moteur s’est éteint en vol.
2. L’équipage n’a pas mis en drapeau l’hélice du moteur gauche ni rentré les volets, et l’avion a amorcé un virage à gauche modéré après le décollage; la traînée qui en a résulté a fait descendre l’avion jusqu’à ce qu’il percute les arbres.
3. Les compétences de pilotage du copilote ont peut-être été mises à rude épreuve dans la gestion de la panne moteur, et la liste de vérifications n’a pas été exécutée dans l’ordre, laissant croire qu’il régnait de l’incertitude dans le poste de pilotage. Le manque de familiarisation du commandant de bord dans la gestion d’une situation d’urgence depuis le siège droit peut avoir été un facteur contributif.
4. L’utilisation des volets réglés à 20 pour le décollage, bien que conforme à la politique de la compagnie, a ajouté à la difficulté de maîtriser l’avion lors de la situation d’urgence.

Faits établis quant aux risques

1. La chambre de tranquillisation du moteur TPE331 est vulnérable au criquage, surtout aux endroits où deux bossages sont à proximité immédiate l’un de l’autre et où une soudure de renforcement a été faite. Les criques qui se développent à cet endroit ne sont pas nécessairement décelées visuellement ou même par ressuage fluorescent.
2. Comme la voilure était mouillée et que la température de l’air était de 0 °C, il est possible que du givre se soit formé sur l’extrados de la voilure lors du décollage, diminuant ainsi la capacité de la voilure de produire de la portance.
3. Le fait de ne devoir exécuter que des décollages volets réglés à 20 augmente le risque d’accident en cas de problème moteur immédiatement après le décollage.

Autre fait établi

1. La chambre de tranquillisation fabriquée d’une seule pièce moulée usinée et comprenant les bossages P3 et de prélèvement d’air est une amélioration par rapport à la chambre de tranquillisation à bossages à plusieurs pièces moulées; toutefois, des criques peuvent toujours faire leur apparition sur des bossages situés ailleurs sur la chambre de tranquillisation.

Mesures de sécurité prises

Le 6 juillet 2006, le BST a publié l’Avis de sécurité A060025-1 indiquant que Transports Canada (TC) pourrait vouloir rappeler aux exploitants de MU-2B et d’autres bimoteurs l’importance d’assurer que les éléments requis de la liste de vérifications sont exécutés immédiatement après la reconnaissance d’une panne moteur après le décollage.

Le 8 septembre 2006, TC a publié l’Avis de difficulté en service (ADS)
AV-2006-07 relatif aux chambres de tranquillisation de chambre de combustion criquées du Mitsubishi MU-2B (moteurs TPE-331-6-252M de Honeywell). L’ADS recommandait la conformité avec le bulletin de service TPE331-72-2023 du motoriste  (Honeywell) pour que soit remplacée la chambre de combustion 3102613-1 (chambre de tranquillisation à bossages à pièces moulées multiples) par la chambre de combustion 3102613-2 (chambre de tranquillisation à bossage moulée d’une seule pièce). TC a aussi recommandé que le personnel de maintenance soit particulièrement vigilant quant aux soudures des bossages lorsqu’il inspecte des moteurs TPE331 à la recherche de criques dans les chambres de tranquillisation.

Le 14 novembre 2006, le BST a publié de nouveau l’Avis de sécurité
A060025-1 indiquant que TC pourrait vouloir rappeler aux exploitants de
MU–2B et aux autres exploitants l’effet du réglage des volets sur l’atteinte de la pente de montée requise à la suite d’une panne moteur dans diverses conditions ambiantes.

Le 18 mai 2007, le BST a publié l’Avis de sécurité A06P0298-D2-A2 (Criques dans la chambre de tranquillisation de la chambre de combustion des moteurs TPE331). L’Avis donnait les antécédents du criquage des chambres de tranquillisation sur les moteurs TPE331, surtout aux endroits où deux bossages étaient à proximité immédiate l’un de l’autre et où une soudure de renforcement avait été faite. Les criques qui prennent naissance à cet endroit ne sont pas nécessairement décelées par des inspections visuelles, ni même par des contrôles par ressuage fluorescent. L’Avis indiquait que TC pourrait vouloir aviser les exploitants commerciaux des circonstances du présent événement. De plus, il indiquait que TC pourrait vouloir envisager la nécessité de discuter avec la Federal Aviation Administration (FAA) de l’efficacité des instructions de maintenance permettant de déceler des criques dans la chambre de tranquillisation des moteurs TPE331.

Rapport final n° A06F0014 du BST — Erreur d’alignement au décollage

Le 30 janvier 2006, un Airbus A319-114, ayant 84 passagers et 5 membres d’équipage à bord, effectue un vol régulier de Las Vegas (Nev.) à destination de Montréal (Qc). L’avion est autorisé à décoller de la piste 25R, et l’équipage entame un décollage sur la lancée à 0 h 15, heure normale du Pacifique (HNP). Peu après, les deux membres de l’équipage de conduite se rendent compte que l’avion roule sur l’accotement en asphalte de la piste plutôt que sur l’axe de piste. À une vitesse indiquée d’environ 65 kt, le pilote aux commandes enfonce la pédale de direction de gauche pour ramener l’avion sur l’axe de piste, puis exécute le décollage. Le vol se poursuit vers Montréal où l’avion se pose normalement. Pendant le vol à destination de Montréal, l’équipage avise le service de régulation des vols de la compagnie que l’avion a pu endommager certains feux de bord de piste pendant la course au décollage. Trois feux de bord de piste sont retrouvés endommagés. Le seul dommage subi par l’avion est une coupure du pneu gauche du train d’atterrissage avant. Il n’y a aucune victime.

Fait établi quant aux causes et aux facteurs contributifs

1. Le pilote aux commandes s’est probablement fié à sa vision périphérique pour faire circuler l’avion au sol du fait qu’il devait assurer l’espacement par rapport à l’avion qui décollait avant lui. Cette situation, alliée aux marques de l’aérodrome, a eu pour effet de causer une erreur d’alignement de l’avion et de faire entamer le décollage à partir de l’accotement en asphalte de la piste plutôt que sur l’axe de piste.

Faits établis quant aux risques

1. Un décollage sur la lancée réduit le temps dont dispose un équipage pour effectuer une vérification visuelle extérieure complète et vérifier l’alignement sur la piste avant d’entamer la course au décollage.
2. L’axe des voies de circulation B1 et A2 s’incurve sur la bande latérale de la piste. La nuit, il se pourrait que les pilotes alignent leur avion sur la bande latérale de piste plutôt que sur l’axe de piste.
3. Le présent événement a été signalé au service de régulation des vols de la compagnie et aux services de la circulation aérienne deux heures après le fait. Au cours de cette période, les débris des feux brisés auraient pu présenter un danger pour les autres avions qui ont emprunté la piste 25R.

Autre fait établi

1. Les trois autres événements semblables qui se sont produits sur la piste 25R de l’aéroport international McCarran de Las Vegas (KLAS) n’ont pas été signalés. L’omission de déclarer ces événements prive les enquêteurs de renseignements importants qui pourraient aider à déterminer les facteurs contributifs à ce type d’événement.

Mesures de sécurité prises

L’autorité aéroportuaire de Las Vegas a modifié les marques de voie de circulation après l’événement. À la voie de circulation B1, l’axe de la voie de circulation a été prolongé au-delà de la bande latérale de piste et il rejoint maintenant l’axe de piste dans la zone des flèches du seuil décalé. À la voie de circulation A2, l’axe de voie de circulation qui s’incurve sur la bande latérale de piste a été effacé et il se prolonge maintenant vers les marques de seuil.

Photo : Google Maps

Le cercle indique l’endroit où l’axe de la voie de circulation B1
s’incurve sur la bande latérale de la piste, avant la modification.

Photo : Google Maps

Le cercle indique l’endroit où l’axe de la voie de circulation B1
a été prolongé au-delà de la bande latérale de piste et il rejoint
maintenant l’axe de piste dans la zone des flèches du seuil décalé.

Rapport final n° A06P0036 du BST — Sortie en bout de piste et collision avec le relief

Le 8 mars 2006, un Piper PA-31-350 Chieftain quitte sa base d’attache à Vancouver (C.-B.) avec deux membres d’équipage à bord. L’avion est repositionné à Powell River (C.-B.) — un vol de 30  min — pour amorcer une route de collecte de marchandises. À l’arrivée à Powell River, l’équipage joint directement le circuit en étape vent arrière à droite pour une approche visuelle de la piste 09. Un système météorologique traverse la région au même moment, et le vent local réel passe d’un vent léger du sud-ouest à un vent en rafales (11 à 37 kt) du nord-ouest. L’avion est plus bas et plus rapide qu’en temps normal pendant l’approche finale, et il n’est pas aligné sur la piste. L’équipage exécute une remise des gaz et se prépare à une seconde approche de la même piste.

À la seconde approche, à 16 h 39, heure normale du Pacifique (HNP), l’avion se pose au moins au milieu de la piste mouillée et commence à aquaplaner. À un moment donné après le toucher des roues, on augmente la puissance moteur afin d’interrompre l’atterrissage et de tenter une remise des gaz, mais en vain. L’avion sort en bout de piste et s’écrase dans une zone non aménagée située dans les limites de l’aéroport. Le pilote commandant de bord est grièvement blessé, et le copilote est mortellement blessé. Un résident de l’endroit appelle le 911 et signale l’accident peu de temps après qu’il s’est produit. Des ambulanciers paramédicaux prodiguent des soins au pilote commandant de bord, et ce dernier est finalement retiré de l’épave avec l’aide des pompiers locaux. L’avion est détruit, mais il n’y a pas d’incendie. La radiobalise de repérage d’urgence se déclenche automatiquement, mais le signal est faible et il n’est pas détecté par le satellite de recherche et de sauvetage.

Faits établis quant aux causes et aux facteurs contributifs

1. Le vent arrière en approche a contribué au fait que l’avion s’est posé long et à une vitesse sol élevée. Cette situation, combinée à l’aquaplanage, a empêché l’équipage d’immobiliser l’avion sur ce qui restait de piste.
2. Lorsque la décision d’interrompre l’atterrissage a été prise, il ne restait plus suffisamment de piste pour que l’avion accélère à une vitesse lui permettant de décoller.
3. L’aire de dépassement de la piste 09 était conforme aux normes réglementaires, mais les obstacles et le profil du relief au-delà de cette aire ont contribué au décès, à la gravité des blessures et aux dommages subis par l’avion.

Fait établi quant aux risques

1. Le bulletin de service alerte A25-1124A (daté du 1^er juin 2000), qui recommandait de remplacer l’axe en aluminium du dévidoir à inertie par un axe en acier, n’a pas été exécuté, ce qui a augmenté le risque de défaillance avec le temps.

Autres faits établis

1. La station météorologique à l’aéroport de Powell River ne dispose d’aucune installation de communication air-sol lui permettant de communiquer en temps opportun des mises à jour sur le vent aux équipages de conduite.
2. La décision d’effectuer une seconde approche était conforme à la pratique normale dans l’industrie, en ce que l’équipage pouvait continuer avec l’intention de se poser tout en maintenant ouverte l’option d’interrompre l’approche si les conditions devenaient dangereuses.

Mesures de sécurité prises

Le BST a envoyé une Lettre d’information sur la sécurité, datée du 18 août 2006, à l’exploitant de l’aéroport de Powell River. La lettre portait sur le profil du relief au-delà de l’aire de dépassement de la piste 09 en mentionnant le troisième point de la rubrique Faits établis quant aux causes et aux facteurs contributifs.

Rapport final n° A0600206 du BST — Collision en vol

Le 4 août 2006, deux avions légers sont entrés en collision en vol à environ 1 NM à l’ouest de la ville de Caledon  (Ont.). Les deux avions effectuaient un vol selon les règles de vol à vue (VFR) en espace aérien de classe E. Les deux avions accidentés sont un Cessna 172P exploité par le Brampton Flying Club, avec à son bord un instructeur et un élève, ainsi qu’un Cessna 182T privé, avec à son bord le propriétaire de l’appareil. Le Cessna 172P exécutait une descente progressive vers le sud-est, les ailes à l’horizontale. Le Cessna 182T était en vol rectiligne en palier en direction nord. L’angle entre les trajectoires des deux avions était d’environ 120°.

Lors de l’abordage, l’aile droite du Cessna 182T a été arrachée, et l’appareil est devenu impossible à contrôler. Le poste de pilotage et le nez du Cessna 172P ont été endommagés. Les deux avions se sont écrasés près du point de collision. Les trois occupants des appareils ont subi des blessures mortelles. Les deux avions ont été détruits. Un petit incendie s’est déclaré après l’impact, les débris d’un des avions ayant sectionné une ligne de transport d’électricité. Aucun incendie ne s’est déclenché dans les épaves principales des deux avions. L’accident s’est produit à 12 h 34, heure avancée de l’Est (HAE), par 43°51’29.6” N, 080°1’12.8” W.

Trajectoires de vol des avions

Faits établis quant aux causes et aux facteurs contributifs

1. Comme la conception de l’espace aérien de Toronto offre seulement un espacement vertical limité sous l’espace aérien de classe C au nord-ouest de Toronto, les deux avions volaient à la même altitude lorsque leurs routes se sont croisées et ils sont entrés en collision.
2. Comme le principe voir et éviter comporte des limites et un risque résiduel, aucun des pilotes n’a vu l’autre avion suffisamment tôt pour éviter l’abordage.

Maquette montrant la position des avions
au moment de la collision en vol

Fait établi quant aux risques

1. Le principe voir et éviter non appuyé par un système d’avertissement comporte un risque résiduel élevé de défaillance quand l’évitement des abordages dans les espaces aériens très fréquentés repose uniquement sur l’application de ce principe.

Autres faits établis

1. Un moyen technologique permettant d’alerter les pilotes de tout conflit potentiel pourrait compléter l’application du principe voir et éviter pour l’évitement des abordages.
2. Comme les radars du contrôle de la circulation aérienne (ATC) au Canada n’assurent pas un service d’information sur le trafic (TIS), les aéronefs équipés d’un système TIS ne peuvent obtenir d’information sur le trafic.
3. Au Canada, les aéronefs légers ne sont pas tenus d’être équipés d’un système de surveillance du trafic et d’évitement des collisions (TCAS) ou de tout autre système de surveillance du trafic.
4. Grâce à des avancées technologiques, des dispositifs d’évitement des collisions permettant d’alerter les pilotes, ainsi que des transpondeurs pour radar secondaire de surveillance (SSR) matériellement possibles, sont en voie de développement pour les aéronefs légers et les planeurs.
5. Peu de progrès ont été réalisés dans la mise en œuvre des recommandations formulées après l’examen de la sécurité des vols VFR dans l’espace aérien de Toronto entrepris à la suite d’un abordage précédent.

Mesures de sécurité prises

NAV CANADA
Depuis l’accident, NAV CANADA a pris les mesures suivantes, dont certaines font partie du cadre établi après un examen du niveau de service dans les espaces aériens du couloir Montréal-Toronto-Windsor :

• En plus de délimiter la zone d’entraînement de Claremont, les dernières cartes VFR de la région de Toronto (juin 2007) contiennent des symboles supplémentaires indiquant les zones réservées aux parachutistes, aux ultra-légers et à l’instruction en vol.
• La carte de région terminale VFR (VTA) de Toronto (juillet 2007) contient les nouvelles limites des zones d’approche finale pour les approches aux instruments (IFR) de Hamilton ainsi qu’une note qui met les pilotes en garde contre la présence d’aéronefs IFR en approche sur ces zones. La prochaine série de Supplément de vol — Canada comprendra aussi certaines de ces améliorations.
• Le 5 juillet 2007, l’espace aérien de classe E au-dessus de 6 500 pi et en deçà de 65 NM de Toronto a été désigné comme étant un espace aérien où le transpondeur est obligatoire à bord des aéronefs.
• Au cours de 2006-2007, NAV CANADA, en collaboration avec Transports Canada (TC), offrait toujours aux pilotes VFR des séances d’information sur les opérations dans la région de Toronto.
• Par l’entremise de groupes de travail consultatifs sur l’examen de l’espace aérien et des services, NAV CANADA entretient le dialogue sur les types de routes VFR et les renseignements qui seraient les plus utiles à la collectivité VFR, notamment des discussions sur les renseignements figurant au verso des cartes VTA des états-Unis, les fréquences dans les zones communes ainsi que la publication des zones d’entraînement pour les vols VFR et des routes de transition.
• Une page Web détaillée a été créée pour la planification des vols, comprenant des schémas d’aérodrome et d’autres produits de planification des vols, pour assurer aux pilotes un libre accès à des données aéronautiques complètes et à jour.
• Un examen sur l’espace aérien et les services a été entrepris pour le couloir Montréal-Toronto-Windsor.

Brampton Flying Club
Le Brampton Flying Club a pris les mesures de sécurité suivantes :

• Neuf avions Cessna 172 et un Piper Seminole de la flotte du Brampton Flying Club ont été équipés de feux à éclats pour être plus visibles pour les autres pilotes. Les autres appareils de la flotte seront également équipés de feux à éclats.
• Le club a rencontré des représentants de NAV CANADA pour demander une légère hausse du plancher de l’espace aérien de classe C au nord et à l’ouest de l’aéroport de Brampton. Le club souhaite également que la zone d’entraînement soit délimitée de façon semblable à la zone d’entraînement de Claremont sur les cartes VTA et les cartes aéronautiques de navigation VFR (VNC) de Toronto ainsi que dans le Supplément de vol — Canada.

Mesures de sécurité requises

Structure verticale de l’espace aérien
Des recherches ont démontré que la probabilité que deux avions soient sur une trajectoire de collision dépend essentiellement de la densité du trafic et que le risque d’abordage est proportionnel au carré de cette densité. Des mesures comme une meilleure perceptibilité des aéronefs, la technique d’observation des pilotes et la conscientisation des pilotes au trafic peuvent réduire le risque, mais elles ne peuvent pas surmonter les limites physiologiques sous-jacentes engendrées par le risque résiduel associé au principe voir et éviter non appuyé par un système d’avertissement.

La conception actuelle de l’espace aérien de Toronto, à proximité du lieu de l’accident, aboutit à une concentration d’aéronefs dans une tranche d’altitude très étroite, immédiatement sous le plancher de l’espace aérien de classe C et immédiatement à l’extérieur du rayon où le plancher de l’espace aérien de classe C diminue graduellement à l’approche de l’aéroport international de Toronto/Lester B. Pearson. Comme l’élévation est de 1 400 pi au-dessus du niveau de la mer (ASL), que les vols sont effectués à au moins 1 000 pi au-dessus du sol (AGL) et que le plancher de l’espace aérien de classe C est de 2 500 pi ASL, les aéronefs se trouvent concentrés dans le plan vertical à la seule altitude de 2 400 pi ASL. Un changement de la structure verticale de l’espace aérien s’avère une des solutions possibles pour réduire la concentration du trafic.

Les données radar de cette zone, recueillies au cours de la période de 10 jours entourant la date de l’accident, indiquent un volume important de trafic VFR sous le plancher de l’espace aérien de classe C, ainsi que plusieurs cas d’aéronefs avec un espacement horizontal d’environ 1 500 pi et un espacement vertical de 200 pi Dans cet espace aérien très fréquenté comme dans d’autres, il a été démontré que l’application du principe voir et éviter par les aéronefs VFR pour l’évitement des collisions ne permettait pas toujours d’assurer la sécurité des vols. En conséquence, il existe toujours un risque élevé d’abordage entre les aéronefs VFR qui appliquent le principe voir et éviter dans cet espace aérien.

En conséquence, le Bureau recommande que :

Le ministère des Transports, en collaboration avec NAV CANADA, prenne des mesures pour réduire de façon substantielle le risque de collision entre les aéronefs en vol à vue dans l’espace aérien de classe E près de l’aéroport international de Toronto/Lester B. Pearson.

A08-03

Préoccupations liées à la sécurité

Systèmes de protection contre les collisions
En ce moment, un grand nombre d’aéronefs volant uniquement en VFR ne sont pas équipés de transpondeur mode C, un dispositif permettant d’alerter les pilotes de la présence d’autres aéronefs à proximité. En outre, le manque d’autres moyens technologiques, disponibles et installés, pour alerter les pilotes VFR de la présence d’autres aéronefs accroît le risque d’abordage, notamment dans les espaces aériens très fréquentés. Pour améliorer de façon notable la capacité de voir et d’éviter les autres aéronefs en vol VFR, il faut avoir recours à une méthode matériellement possible et peu coûteuse capable d’alerter les pilotes de la proximité de tout trafic conflictuel.

De récents développements en Europe, notamment en ce qui concerne les transpondeurs SSR pour l’aviation légère (Light Aviation SSR Transponder ou LAST) qui sont peu coûteux, légers et consomment peu d’énergie, et les systèmes de protection contre les collisions, comme le FLARM [nom commercial dérivé de « FLight AlaRM »], qui sont compatibles avec la surveillance dépendante automatique en mode diffusion (ADS-B), indiquent que de nouvelles solutions technologiques peuvent permettre d’atteindre ces deux objectifs. Ces nouveaux systèmes offrent des moyens de réduire le risque de collision dans le futur, s’ils sont intégrés dans le cadre de la réglementation, de la navigabilité, de l’espace aérien et de la navigation au Canada, et s’ils reçoivent l’appui de l’aviation générale.

Les aéronefs volant en VFR dans des espaces aériens très fréquentés en appliquant uniquement le principe voir et éviter pour l’évitement des collisions présentent un risque d’abordage plus élevé, comme le prouvent le présent accident et d’autres cas d’abordage. Il a été démontré que l’application du principe voir et éviter comme seul moyen de protection ne suffisait pas à assurer la sécurité; toutefois, le Bureau croit que les nouvelles technologies, qui pourraient s’avérer un moyen peu coûteux de réduire ce risque, valent la peine d’être étudiées.

Le Bureau constate avec inquiétude que tant que la mise en œuvre de solutions technologiques comme des systèmes de protection contre les collisions ne sera pas obligatoire, il subsistera un risque important d’abordage entre les aéronefs en vol VFR dans les espaces canadiens très fréquentés et à haute densité de trafic. Le Bureau signale que le risque de collision augmentera du fait que le trafic continue de croître et que l’application du principe voir et éviter constitue le principal moyen de protection. En outre, le Bureau reconnaît que l’innovation technologique offre des solutions potentielles viables et peu coûteuses.

Le Bureau est conscient que TC doit examiner toutes les solutions possibles pour prendre la meilleure décision concernant la recommandation ou l’adoption obligatoire d’un ou de plusieurs systèmes. Dans ces conditions, le Bureau demande à TC d’assumer le rôle de chef de file, en collaboration avec l’industrie, pour étudier des solutions technologiques en vue de leur adoption éventuelle à grande échelle.

NDLR : Nous recommandons fortement à tous nos lecteurs de lire le rapport final complet de cet accident sur le site Web du BST.

Rapport final n° A06C0154 du BST — Perte de maîtrise suivie d’une désintégration en vol

Le 24 septembre 2006, un hélicoptère Bell 204B est utilisé pour effectuer des opérations de transport de charges externes au sud de Stony Rapids (Sask.), à savoir le déplacement de tiges de forage sous élingue entre divers sites de forage. Après environ trois minutes de vol, le pilote communique par radio que la porte à fenêtre concave située de son côté s’est ouverte et qu’il a du mal à la retenir.

Le pilote largue la charge sous élingue, et on voit l’hélicoptère monter dans un fort cabré et s’arrêter momentanément dans cette assiette, avant de redescendre en piqué. Alors que l’hélicoptère est en descente vers le sol, une explosion se produit. L’hélicoptère s’écrase à environ 22 NM au sud-ouest de Stony Rapids, et il est détruit par les forces d’impact et par l’incendie qui se déclare après l’écrasement. Le pilote, seul à bord de l’hélicoptère, perd la vie. L’accident a lieu pendant les heures de clarté, à 18 h 11, heure normale du Centre (HNC).

Faits établis quant aux causes et aux facteurs contributifs

1. La porte à fenêtre concave à la gauche du pilote s’est ouverte pendant le vol, probablement parce qu’elle n’était pas bien fermée ou verrouillée.
2. Alors qu’il s’inquiétait de l’ouverture de la porte, le pilote a probablement laissé l’hélicoptère se mettre dans une situation de forces d’accélération réduites, ce qui a mené au cognement du mât et à la désintégration en vol de l’hélicoptère.

Mesures de sécurité prises

À la suite de cet accident, l’exploitant a inclus une formation documentée supplémentaire dans ses exposés au sol initiaux afin qu’ils traitent de l’ouverture intempestive des portes pendant le vol et a doté tous ses hélicoptères d’un système pneumatique d’ouverture automatique des portes. Ce système empêchera les portes de se fermer sans qu’elles ne soient correctement verrouillées.

Date de modification :

2011-06-28

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