En gros titre

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Voyages supersoniques/hypersoniques et systèmes de gestion de la sécurité : quel est le lien?

par Bill Harrod, inspecteur de la sécurité de l’aviation civile, Division des entreprises de transport aérien, Opérations nationales, Aviation civile, Transports Canada

QSST–Transport supersonique silencieux

Illustration : Nick Kaloterakis, direction VFX

QSST–Transport supersonique silencieux
[Travaux inédits de Lockheed Martin]
Jet d’affaires de 12 passagers
Altitude de 47 000 à 57 000 pi
Mach 1,7 (1 100 mi/h) —
De New York à Los Angeles en 2 heures
Sillage sonique = 1/100e de celui du Concorde

A2 (Green Skies à Mach 5)

                  Illustration : Nick Kaloterakis, direction VFX

                  A2 (Green Skies à Mach 5)
                  [Concept A2 des moteurs à réaction]
                        300 passagers
            Mach 5 (3 400 mi/h) — De Bruxelles à Sydney
en 4 heures
                  Empreinte carbone extrêmement faible

Sous une forme ou une autre, les systèmes de gestion de la sécurité (SGS) ainsi que les voyages à des vitesses supérieures à Mach 1 feront indiscutablement partie de l’avenir en aéronautique. Les voyageurs d’affaires cherchent constamment des moyens plus efficaces de voyager, comme les jets très légers (VLJ) pour les voyages point à point, et le public adopte lentement des habitudes de voyage sans danger pour l’environnement en achetant des compensations environnementales.

Le milieu aéronautique et les organismes de réglementation s’efforcent d’améliorer les faibles taux d’accidents en prévision d’un avenir où le transport aérien pourrait augmenter énormément. De plus, le milieu aéronautique cherche à freiner l’augmentation sans cesse croissante des coûts primaires et secondaires associés aux événements liés à la sécurité, comme les dommages au sol causés aux aéronefs. Présentation du SGS : approche holistique « planétaire » à l’égard de la sécurité d’entreprise maintenant mise en œuvre dans nombre de pays à travers le monde.

Fondamentalement, un SGS cherche à renforcer un système basé sur un mode réactif de traitement des événements liés à la sécurité en améliorant le comportement personnel et organisationnel, afin d’identifier de façon proactive, d’évaluer et de prévenir des événements qui pourraient être très coûteux en ressources : prévenir au lieu de guérir. Donc, d’abord et avant tout, la transition vers les SGS constitue un changement de culture pour les entreprises mettant en œuvre ces systèmes ainsi que pour les inspecteurs de Transports Canada, Aviation civile (TCAC) qui les supervisent.

Reconnaissant l’importance de ces changements culturels, le niveau d’effort requis pour les mettre en œuvre et, bien sûr, sa propre capacité de fournir la surveillance nécessaire pendant toute la durée de la transition, TCAC a opté pour une approche de mise en œuvre progressive, laquelle s’est effectuée par secteur dans le milieu aéronautique et par entreprises spécifiques. La mise en œuvre initiale des dispositions du Règlement de l’aviation canadien (RAC) portant sur le SGS visait les transporteurs aériens régis par la sous-partie 705 du RAC.

Six transporteurs aériens régis par cette sous-partie, à savoir Air Transat, Sunwing, Air Canada, Skyservice, WestJet et Air Canada Jazz, sont surveillés par la Direction des opérations nationales de TCAC et sont déjà bien engagés dans la transition vers une mise en œuvre complète du SGS. Chacun a terminé les quatre phases liées à la mise en œuvre du SGS et aura subi sa première évaluation complète en matière de SGS d’ici la fin de 2009. Il va sans dire qu’il a fallu résoudre des problèmes de mise en œuvre : (1) changement d’une approche réglementaire prescriptive à une approche axée sur le rendement; (2) travail requis du milieu aéronautique pour mettre en œuvre les nouveaux systèmes, et de Transports Canada pour surveiller la mise en œuvre; et (3) travail nécessaire pour régler tous les détails relatifs aux nouveaux processus. En cours de route, TCAC et les entreprises mentionnées ci-dessus ont tiré d’importantes leçons qui valent la peine d’être partagées.

Voici donc de courts articles rédigés par chacun des transporteurs aériens surveillés par la Direction des opérations nationales et qui montrent comment ces divers transporteurs utilisent leur SGS.

AIR TRANSAT

AIR TRANSAT

AIR TRANSAT : Type d’aéronef, A310
Dans cet incident, il y a eu trois avertissements de fumée distincts mais différents, à des intervalles d’environ 10 min, alors que l’aéronef se trouvait au sol. Il s’est agi à chaque fois de fausses indications qui ont disparu avant le départ de l’aéronef. Pendant la montée, à 2 000 pi au-dessus du sol (AGL), l’un de ces avertissements — Aft cargo (soute arrière) — est réapparu, même si la soute arrière était vide. On a pris les mesures qui s’imposaient, et l’avertissement a disparu.

L’enquête effectuée dans le cadre du SGS a permis d’établir que ces faux avertissements de détection de fumée étaient dus à un taux élevé d’humidité. Des recherches menées par le milieu aéronautique sur le remplacement des détecteurs de fumée ont établi la possibilité de monter en rattrapage une nouvelle option sur le détecteur de fumée optique; le Service des opérations techniques a présenté l’option de remplacement des détecteurs de cette flotte d’aéronefs. En se basant sur « un facteur de sécurité plus élevé » — fiabilité beaucoup plus élevée d’un « avertissement réel » — on a décidé de remplacer les détecteurs. Coût : environ 300 000 $. Avantages : transport aérien plus sécuritaire pour le public et, accessoirement, possibilité d’économiser de l’argent découlant d’un moins grand nombre de retards au sol, d’un moins grand nombre de demi-tours ou de déroutements et de moins de dommages à l’équipement.

AIR TRANSAT : Type d’aéronef, A310
Dans cet incident, il y a eu alerte du système d’avertissement de trafic et d’évitement d’abordage  (TCAS), laquelle est survenue par visibilité réduite, dans de la brume, à 7 300 pi L’intrus se trouvait à la même altitude, à 1,5 NM à gauche. Il n’y avait pas d’avis de résolution (RA), la distance entre les aéronefs est demeurée constante et l’équipage a poursuivi sa descente. Lorsqu’il a été interrogé, le contrôle de la circulation aérienne (ATC) a dit à l’équipage qu’il ne l’avait pas avisé de ce conflit potentiel parce que les aéronefs évoluaient en VFR et demeuraient au nord de l’axe de la piste.

L’enquête effectuée dans le cadre du SGS a permis de souligner les faits suivants : l’aéronef en question ainsi que six autres aéronefs étaient équipés d’un indicateur TCAS d’une portée de 6 NM seulement, alors que les cinq autres aéronefs de la flotte étaient équipés d’indicateurs TCAS d’une portée de 40 NM. L’enquête du Service de sécurité a permis d’établir qu’il y avait disparité entre les aéronefs et que cet incident relatif au TCAS aurait été moins traumatisant et plus facile à gérer si la portée du TCAS avait été plus grande. L’étude de cas du Service des opérations techniques concernant la rationalisation de la flotte par augmentation de la portée jusqu’à 40 NM a été acceptée. Coûts du montage en rattrapage sur sept aéronefs : 100 000 $. Avantages : vols plus sécuritaires pour le public, et plus grande probabilité d’éviter des coûts liés aux blessures causées par des manœuvres brusques des aéronefs découlant d’un affichage tardif de situations problématiques sur le TCAS.

SUNWING

SUNWING

Chez Sunwing, la mise en œuvre du SGS s’est révélée très avantageuse. Grâce aux processus introduits par la mise en œuvre des SGS de Transports Canada, il y a eu et il continue d’y avoir des améliorations en matière de sécurité, de rendement et d’efficacité dans tous les domaines de notre exploitation.

Pendant une nuit particulièrement froide, l’un de nos Bœing 737-800 était arrimé et stationné sur l’aire de trafic en vue d’un départ tôt le matin. Même si on avait entretenu l’aéronef conformément aux directives du constructeur, une conduite d’alimentation en eau menant jusqu’à l’office arrière a gelé au cours de la nuit, ce qui a endommagé un raccord de cette conduite. Pendant le vol, l’air chaud de la cabine a fait dégeler cette conduite et de l’eau s’est mise à dégoutter sur la vanne de régulation échappement, ce qui a occasionné des problèmes avec le circuit de pressurisation de l’aéronef. L’équipage de conduite a réglé le problème, et l’aéronef a atterri en toute sécurité.

Une enquête de sécurité a permis d’établir qu’il y avait un problème de conception lié à la proximité du circuit d’alimentation en eau potable avec les composants sensibles de l’aéronef. À la suite de cette enquête, Sunwing a élaboré et mis en œuvre ses propres procédures afin de s’assurer que la conduite d’alimentation en eau ne gèle pas et afin d’en vérifier l’intégrité avant le vol. Nous travaillons actuellement avec le constructeur afin de mettre au point une solution visant à enrayer le problème à sa source.

AIR CANADA

AIR CANADA

L’expérience d’Air Canada avec le système de gestion de la sécurité (SGS) intégré continue d’être très positive et elle renforce notre première priorité, à savoir la sécurité. Les avantages que comporte le SGS concernent les rendements obtenus à la suite de la mise en œuvre d’un outil de TI du système de gestion de l’information sur la sécurité (SGIS). Comportant des produits d’EtQ Reliance (R), d’IBI Webfocus (R) et d’iWay (R), le SGIS facilite l’amélioration continue de nos processus, procédures et services en matière de sécurité par l’acquisition, l’analyse et la mesure systématiques de la sécurité en vol (danger et incident) ainsi que par les données sur la qualité (vérification) provenant du transporteur aérien dans son ensemble.

Dans l’incident suivant, il y a eu approche interrompue et déroutement d’un vol devant relier la Barbade à l’aéroport de Montréal (Trudeau), avec Albany (N.Y.) comme aéroport de dégagement. Les pilotes ont amorcé l’approche vers Montréal, mais ils ont ensuite décidé d’effectuer une procédure d’approche interrompue et ils se sont dirigés vers Val-d’Or (Qc).

Après avoir reçu une lettre d’un passager concernant ce vol, une enquête a été effectuée dans le cadre du SGS. Cette enquête a permis d’établir que le jour de l’incident avait été extrêmement éprouvant pour l’exploitation d’Air Canada, à cause d’une tempête de neige qui avait traversé tout l’Est du Canada. Après environ quatre heures du vol, l’équipage de conduite avait reçu un plan de vol révisé en provenance de la régulation des vols d’Air Canada ainsi qu’une modification concernant l’aéroport de dégagement, lequel passait d’Albany (N.Y.) à Val-d’Or (Qc). Cette modification avait été rendue nécessaire à cause des conditions météorologiques à Albany qui s’étaient détériorées et étaient alors inférieures aux limites imposées par la réglementation, ce qui éliminait toute possibilité d’approche vers l’aéroport. À Montréal, un régime de tempête prévalait, accompagné de vents forts et de poudrerie, mais les conditions météorologiques étaient tout de même bien supérieures aux limites nécessaires à un atterrissage en toute sécurité. L’équipage d’Air Canada a interrompu son approche à Montréal parce que les vents qui soufflaient pendant l’approche étaient plus forts que prévus et qu’ils dépassaient les limites de vent de travers prévues pour l’aéronef, compte tenu de l’état de la piste. Le vol s’est ensuite poursuivi jusqu’à Toronto, à partir de Val-d’Or, avec Detroit (Mich.) comme aéroport de dégagement prévu, et des dispositions ont été prises pour transporter les passagers jusqu’à Montréal. La décision qu’a prise l’équipage de renoncer à l’approche a été très appropriée et prudente dans les conditions qui prévalaient. Tous les aspects opérationnels associés à ce vol se sont déroulés conformément au Règlement de l’aviation canadien et aux limites opérationnelles du certificat d’exploitation d’Air Canada pertinents, et en aucun temps l’équipage de conduite n’a compromis la sécurité des passagers ni celle du vol en contrevenant à une procédure d’exploitation.

SKYSERVICE

SKYSERVICE

Tout au long de la mise en œuvre du SGS chez Skyservice Airlines, nous nous sommes efforcés d’inciter notre personnel de première ligne à signaler les dangers, lesquels se définissent comme toute source de dommages potentiels ou toute situation pouvant entraîner une perte.

En 2005, Skyservice a lancé une campagne de communication pour encourager son personnel à déceler les dangers en milieu de travail. Cette campagne a mené en 2008 à l’élaboration des buts et objectifs du SGS visant à « augmenter le signalement proactif des risques ».

Objectifs SMS pour 2008

L’entreprise a modifié les procédures, la formation et l’équipement en se basant sur les dangers cernés par ses employés dévoués à la cause de la sécurité. Son objectif permanent est de rendre son programme encore plus proactif et d’informer son personnel des modifications apportées.

WESTJET

WESTJET

WESTJET : Type d’aéronef, B737-600
Après le décollage, il a été impossible de rentrer le train d’atterrissage. Le levier de commande de train étant en position « UP », les indications étaient les suivantes : trois voyants rouges et trois voyants verts. Le pilote a mis l’aéronef en palier à 5 000 pi et a rentré les volets au moment opportun. Comme les voyants du train situés en avant et au plafond étaient verts, l’équipage a de nouveau abaissé le levier de commande de train, et les voyants d’alerte du train se sont éteints. Convaincu que le train était sorti et verrouillé, l’équipage a demandé des vecteurs radar pour revenir atterrir. Il a communiqué avec les Opérations locales, renseigné le personnel de cabine ainsi que les passagers, puis atterri sans incident.

Pendant l’enquête, on a décelé des débris de corps étrangers à l’intérieur et autour de la trappe d’accès du levier de secours du train d’atterrissage. Si cette trappe n’est pas complètement fermée, la rentrée du train est désactivée. On a modifié la fiche de tâche de « nettoyage complet du poste de pilotage » afin d’exiger que la trappe soit bien fermée et que cette dernière ainsi que la zone qui l’entoure soient bien nettoyées, et qu’une personne titulaire d’un pouvoir de certification – aéronef (ACA) vérifie l’intégrité des poignées de sortie manuelle train et de la trappe d’accès. On a également communiqué avec Bœing concernant l’inclusion d’une liste de vérifications en situation anormale de désaccord train pour le B737NG, comme celle qui existe pour les autres types d’aéronefs de Bœing. Parmi les autres mesures de suivi, on comptait établir un point de contact unique à la régulation des vols pour coordonner les actions de l’entreprise dans des situations semblables.

WESTJET: Type d’aéronef, B737-700
Un technicien d’entretien d’aéronefs (TEA) a signalé que lorsque certains mécanismes de freinage du train principal qui avaient fait l’objet d’une révision leur étaient remis, les robinets de purge n’étaient pas munis d’un fil-frein. Comme les mécanismes de freinage ne nécessitent pas toujours de purge après leur installation, il se peut que l’absence d’un fil-frein passe inaperçue. Dans certaines circonstances, cela pourrait occasionner un risque de perte de pression hydraulique de freinage.

L’équipe de fiabilité des opérations techniques de WestJet a coordonné le suivi initial. On a immédiatement passé en revue la flotte d’aéronefs, afin de s’assurer que tous les mécanismes de freinage en service et en stock étaient bien munis d’un fil-frein. On a porté le problème à l’attention de l’installation de révision des freins, laquelle a procédé à des vérifications additionnelles relatives à la formation et à la qualité. L’équipe d’assurance de la qualité de WestJet a ensuite pris la relève et surveille maintenant l’état de tous les mécanismes de freinage reçus. Selon les données récentes, le taux de conformité des derniers envois est de 100 %.

AIR CANADA JAZZ

AIR CANADA JAZZ

L’introduction du SGS chez Jazz a favorisé une culture de confiance et de signalement volontaire. Le compte rendu suivant décrit en détail les événements survenus à bord d’un Dash 8. Il a été rédigé dans le cadre d’un signalement volontaire par l’équipage concerné. Dans un environnement punitif, nous n’aurions peut-être pas reçu ce compte rendu, et sans ce dernier, nous n’aurions probablement jamais entendu parler de cet incident.

Après la montée initiale à partir d’YVR, la pressurisation de l’aéronef ne s’est pas effectuée. L’équipage ne l’a pas remarqué, car le voyant d’avertissement était éclairé par la lumière du soleil. Au niveau de vol (FL) 190, les membres d’équipage se sont aperçus de la situation, ont mis leur masque à oxygène et ont demandé l’autorisation de descendre jusqu’à 10 000 pi Ils se sont ensuite dirigés vers PDX où ils ont atterri sans incident.

En croisière, les membres de l’équipage ont reçu dans le poste de pilotage une communication provenant de l’agent de bord selon laquelle ce dernier ainsi que certains passagers se sentaient étourdis. Ils ont alors vérifié l’indicateur de monoxyde de carbone, lequel indiquait une valeur normale, puis le tableau des voyants d’avertissement — le voyant d’avertissement de pressurisation cabine était allumé. Une vérification du panneau de pressurisation a permis d’établir que la cabine n’était pas pressurisée. Les membres d’équipage ont mis leur masque à oxygène et ont effectué une descente d’urgence jusqu’à 10 000 pi Le pilote qui n’était pas aux commandes (copilote) a passé en revue la liste de vérifications d’urgence.

Après avoir atteint 10 000 pi, la descente s’est poursuivie jusqu’à un atterrissage sans incident à Portland. Il a alors été constaté que le régulateur de pression cabine se trouvait à la position « Dump » — raison pour laquelle, fort probablement, la cabine n’était pas pressurisée. Le commandant de bord a donné à l’équipage un exposé après incident, et il a avisé le contrôle de la répartition et de la maintenance de la situation.

Renseignements sur les facteurs contributifs
Le système d’avertissement principal n’a pas fonctionné et n’a signalé aucun problème. Après l’incident, on a procédé à plusieurs reprises à une vérification du système au moyen de l’interrupteur d’essai de signalement; le système n’a fonctionné normalement que lorsque que l’on a appuyé à de nombreuses reprises sur le bouton d’annulation. Le copilote a affirmé que la cabine semblait normale lorsque l’aéronef est passé à 10 000 pi en descente. Parmi les autres facteurs, on comptait ceux-ci : l’aéronef volait vers le sud, et le soleil de fin d’après-midi plombait directement sur le tableau des voyants d’avertissement, ce qui rendait difficile la perception d’un voyant allumé. Comme le système d’avertissement principal ne fonctionnait pas, l’équipage a poursuivi le vol en croisière pendant 10 à 15 min avant de s’apercevoir qu’il y avait un problème.

L’enquête menée dans le cadre du SGS a permis d’établir que l’équipage avait par mégarde laissé le régulateur de pression cabine à la position « Dump ». Dans le cadre du compte rendu d’incident détaillé, la Sécurité des vols de Jazz a formulé les recommandations suivantes :

  1. Formation d’une équipe conjointe constituée de membres de la Airline Pilots Association, International (ALPA) et du projet de maintenance, en collaboration avec Bombardier, qui tentera de déterminer s’il est possible et pratique de concevoir un interrupteur sous cache visible pour indiquer lorsque la pressurisation n’est pas normale.
  2. Formation d’une équipe conjointe constituée de membres de l’ALPA, de la Technicité de vol, de la Maintenance et de Bombardier pour examiner la possibilité et la faisabilité d’installer à bord des Dash 8 des séries 100 et 300 existants un système d’avertissement sonore indépendant qui avertirait les pilotes lorsque l’altitude cabine de l’aéronef est supérieure à 8 500 pi au-dessus du niveau de la mer (ASL).
  3. Formation d’une équipe conjointe formée de membres de l’ALPA, de la Technicité de vol, de la Maintenance et de Bombardier pour examiner la possibilité et la faisabilité d’installer à bord des Dash 8 des séries 100 et 300 existants un système d’avertissement sonore indépendant, afin de signaler toute situation qui activerait normalement les circuits associés au voyant du système d’avertissement principal.
  4. Collaboration entre la direction et le personnel opérationnel de la Formation et des Normes, Bombardier et les autres exploitants du Dash 8 lors du prochain forum des utilisateurs, pour déterminer s’il est possible de simplifier la liste de vérifications actuelle, afin de supprimer de cette dernière tout article superflu.
  5. Discussion entre le personnel de la Formation et des Normes sur les mérites relatifs de la contrevérification de l’exactitude des réponses aux questions de la liste de vérifications au moyen d’une écoute attentive par rapport à la nécessité de vérifier physiquement la position des interrupteurs jugés critiques au fonctionnement adéquat de l’aéronef en vol, et ce, afin de déterminer les directives à donner aux pilotes utilisant ce type d’aéronef.

Mot de la fin par Jennifer Taylor — Directrice, Opérations nationales
Au début du présent article, il a été mentionné que le changement est une constante au sein du milieu aéronautique. L’avenir sera caractérisé par une augmentation des niveaux de circulation, le vol supersonique, des cieux moins pollués (verts) et de nombreuses autres améliorations techniques. Pendant ce temps, l’ensemble du milieu aéronautique adopte une approche innovatrice visant l’amélioration d’une fiche de sécurité déjà excellente. La mise en œuvre de SGS, par lesquels la responsabilisation personnelle et organisationnelle ainsi que de solides processus et procédures de gestion de la sécurité sont mis en place sous la forme d’un système, montre la voie vers un avenir plus sécuritaire.

Un secteur du milieu aéronautique qui agit comme chef de file à cet égard est celui formé de nos exploitants canadiens assujettis à la sous-partie 705 du RAC. Je suis très heureuse que les six transporteurs sous la supervision des Opérations nationales aient accepté de partager des exemples de leur expérience du SGS avec l’ensemble du milieu aéronautique. Des plans d’entreprise stratégiques à la prise de décisions efficaces par l’équipage; de la prise de décisions basées sur la sécurité concernant la modernisation des aéronefs aux rapports volontaires d’incidents, il s’agit de leçons dont nous saurons tous tirer profiter. Chacun de ces comptes rendus contribue à mettre évidence tout le potentiel du SGS.

Apprenons de nos erreurs passées : Le point fixe d’un A310 se termine par une collision
Un récit qui vaut la peine d’être relu, tiré de Sécurité aérienne – Mainteneur, numéro 3/1996.

L’équipe de maintenance d’un Airbus A310 effectuait un point fixe normal après la dépose et la repose des deux réacteurs. Les techniciens chargés de ce travail de routine étaient qualifiés et leurs connaissances étaient à jour. Néanmoins, les choses se sont soudainement gâtées, et un avion de grand prix, ainsi qu’un bâtiment, ont été lourdement endommagés.

Les deux réacteurs étaient en marche lorsque le technicien responsable a noté une lecture élevée sur l’indicateur de débit carburant réacteur. Soupçonnant une panne de l’indicateur, il a demandé à un observateur d’ouvrir les disjoncteurs air/sol des systèmes relais et proximité du train d’atterrissage. Il croyait (à tort) que cette mesure lui permettrait de lire et d’enregistrer la valeur correcte de débit carburant sur l’écran d’ordinateur approprié. L’observateur a ouvert les disjoncteurs, et trois secondes plus tard, l’avion a commencé à avancer et à prendre de la vitesse. Toutes les tentatives visant à serrer les freins ou à immobiliser autrement l’appareil ont été infructueuses, et l’avion a heurté un bâtiment.

Le volumineux rapport sur l’accident a mis en évidence de nombreux manquements du système. La compagnie possédait un programme de sécurité très efficace au niveau opérationnel qui lui permettait de traiter les questions de sécurité. Cependant, aucun membre du service de maintenance ne devait rendre compte au directeur de la sécurité. Par conséquent, rien n’incitait le service de maintenance à adopter une approche proactive vis-à-vis de la sécurité et il ne l’avait d’ailleurs pas fait. Ainsi, le technicien responsable n’avait reçu aucune formation sur les procédures à suivre en cas de mise en mouvement intempestive pendant le point fixe. De plus, le service de maintenance n’avait pas consigné ni diffusé à tous les employés l’information au sujet de deux incidents de mise en mouvement intempestive qui étaient survenus lors de points fixes d’un A310.

Le rapport a souligné les manquements suivants du système qui ont mené à l’accident :

  • La liste de vérifications de point fixe stipulait de caler les roues du train principal avec de grosses cales.
  • Les seules grosses cales de la compagnie se trouvaient à une autre base et n’étaient pas disponibles.
  • On a ouvert les disjoncteurs air/sol sans bien connaître les conséquences de ce geste.
  • En ouvrant les disjoncteurs air/sol, on a mis hors service tous les freins de roues, le dispositif d’orientation du train avant et les inverseurs de poussée des réacteurs.
  • Les petites cales n’ont pas empêché et ne pouvaient empêcher la mise en mouvement de l’avion.
  • La formation sur le point fixe moteur ne comprenait pas les procédures en cas de mise en mouvement intempestive.
  • Ni les procédures, ni la liste de vérifications de point fixe ne comprenaient l’ouverture des disjoncteurs.
  • Le personnel de maintenance en cause n’avait pas été informé des deux incidents antérieurs de mise en mouvement intempestive d’un A310.
  • Le programme de sécurité du service de maintenance n’avait pas relevé les lacunes relatives à la sécurité au sein du service.

A la suite de cet accident, le constructeur a révisé le manuel du A310 et a inséré un avertissement selon lequel l’ouverture des disjoncteurs air/sol compromet le fonctionnement normal des freins. En outre, le service de maintenance offrira à tous les employés qui participent à des points fixes la formation pertinente sur les mises en mouvement intempestives.

Réf. : BST A95P0246


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