Rapports du BST publiés récemment

RAPPORTS DU BST PUBLIéS RéCEMMENT

NDLR : Les résumés suivants sont extraits de rapports finaux publiés par le Bureau de la sécurité des transports du Canada (BST). Ils ont été rendus anonymes et ne comportent que le sommaire du BST et des faits établis sélectionnés. Dans certains cas, quelques détails de l’analyse du BST sont inclus pour faciliter la compréhension des faits établis. Pour de plus amples renseignements, communiquer avec le BST ou visiter son site Web à l’adresse http://www.tsb.gc.ca/.

Rapport final n° A06P0087 du BST — Collision avec le relief

Le 18 mai 2006, un Cessna T207A quitte l’aéroport de Pemberton (C.-B.) à environ 15 h, heure avancée du Pacifique, pour un vol selon les règles de vol à vue à destination d’Edmonton (Alb.). L’avion effectue d’abord sa montée initiale en direction est, puis vire vers le nord-est afin de suivre une route qui passe dans un col de montagne. Le pilote est seul à bord pour le vol de mise en place. Il a déjà effectué plusieurs vols afin d’évaluer la qualité de l’air dans le secteur de Pemberton pour le compte de la Direction de la recherche sur la qualité de l’air d’Environnement Canada. L’avion est exploité en vertu d’un permis de vol et il a subi d’importantes modifications afin de pouvoir transporter divers types de capteurs placés dans des nacelles suspendues sous les ailes ainsi que de l’équipement électronique à bord de l’avion et il est doté d’une fenêtre ventrale pour prise de vue. Environ 30 min après le décollage, le Coastal Fire Service est appelé à combattre un feu disséminé et il découvre l’épave de l’avion dans la zone incendiée. Un incendie après impact a détruit la majeure partie de la cellule, et le pilote a subi des blessures mortelles. L’accident s’est produit à environ 15 h 06, heure avancée du Pacifique.

Vue aérienne du site de l’impact (cercle) avec le relief ascendant. Un incendie après impact a détruit la majeure partie de la cellule.

Vue aérienne du site de l’impact (cercle) avec le relief
ascendant. Un incendie après impact a détruit
la majeure partie de la cellule.

Faits établis quant aux causes et aux facteurs contributifs

  1. La hauteur à laquelle le pilote est entré dans la vallée ne fournissait pas un espacement suffisant entre l’avion et le relief en fonction des performances de l’avion.
  2. Le pilote s’est retrouvé en présence d’un relief abrupt qui est propice aux illusions de faux horizon et d’échelle relative lors de la montée. Lorsqu’il s’est rendu compte qu’il ne pourrait probablement pas passer au-dessus du relief ascendant en vue, il a fait demi-tour.
  3. La configuration de l’avion et sa masse relativement élevée, combinées à la résistance accrue causée par l’équipement, à l’altitude-densité, aux courants d’air descendants et aux manœuvres, ont fait en sorte que l’avion a heurté le relief pendant le virage.

Faits établis quant aux risques

  1. Le pilote n’a pas déposé de plan de vol détaillé et la présence d’équipement spécial, comme les dispositifs émettant des rayons laser et/ou les matières dangereuses, à bord de l’avion n’a pas été signalée. L’absence de renseignements sur ces dispositifs dans le plan de vol pourrait retarder les opérations de recherche et sauvetage et exposer les premiers intervenants à des risques inconnus.
  2. Transports Canada (TC) ne délivre pas de qualification ni d’annotation pour la formation au vol en montagne. Il n’existe aucune norme permettant de vérifier la compétence d’un pilote en zone montagneuse. Il se peut que les pilotes qui suivent un cours de vol en montagne n’acquièrent pas toutes les compétences requises.
  3. Aucun signal en provenance de la radiobalise de repérage d’urgence (ELT) n’a été reçu. La radiobalise a été détruite par l’impact et l’incendie qui a suivi. Les normes en vigueur n’exigent pas que cette radiobalise résiste à des dommages causés par un impact.
  4. Les « permis de vol - fins spécifiques » sont délivrés à des aéronefs dont les performances ne respectent pas l’approbation de conception, mais qui peuvent effectuer des vols sans compromettre la sécurité aérienne. Puisqu’aucune affichette n’est requise, il se peut que les pilotes et les observateurs ayant l’approbation de monter à bord ne connaissent pas les limites de l’avion et les risques connexes.
  5. Le processus d’approbation de TC a permis que l’avion modifié soit utilisé pour des missions de recherche environnementale en vertu d’une autorité de vol. Cette autorité permettait de se soustraire aux exigences des normes de navigabilité les plus récentes et retirait les mesures d’atténuation des risques comprises dans le processus d’approbation en vue de la modification à une certification de type.

Autres faits établis

  1. L’obstruction du circuit carburant découverte au moment du démontage a été causée par l’incendie après impact.
  2. L’avion était utilisé à une masse maximale autorisée au décollage augmentée, proposée par le délégué à l’approbation de conception (DAC). Une telle utilisation devait être approuvée uniquement en vertu d’un permis de vol et d’instructions de vol bien formulés inclus dans le document CN-MSC-011 proposé. Par contre, l’augmentation de masse n’était pas incluse dans aucune des autorités de vol délivrées par TC.

Mesures de sécurité prises

TC a publié le numéro 1/2007 de Sécurité aérienneNouvelles, auquel était joint le dépliant intitulé Un instant! Pour votre sécuritéLe vol VFR en montagne qui fournit aux pilotes certains conseils sur le vol en montagne.

Rapport final n° A06C0204 du BST — Ouverture d’une porte de soute au décollage

Le 13 décembre 2006, un Boeing 727-227 quitte Regina (Sask.) pour effectuer un vol de transport de marchandises régulier à destination de Hamilton (Ont.). Peu après le cabrage, l’équipage de conduite remarque que le voyant d’avertissement de la porte de soute arrière est allumé, puis il un signal d’anomalie concernant le moteur numéro 3. L’équipage de conduite décide de couper le moteur numéro 3 et d’effectuer un déroutement vers Saskatoon (Sask.) à une altitude de 10 000 pi. L’avion se pose en toute sécurité à 7 h 10, heure normale du Centre. Il est attendu par les services de sauvetage et de lutte contre les incendies d’aéronefs. On constate que la porte de soute arrière est ouverte et que la poignée de la porte est rangée en position verrouillée. Personne n’est blessé. Les charnières de la porte de soute arrière sont légèrement endommagées. La structure de la porte et le mécanisme de verrouillage ne subissent aucun dommage.

Poignée de la porte de soute arrière rentrée

Poignée de la porte de soute arrière rentrée

Faits établis quant aux causes et aux facteurs contributifs

  1. La porte de soute arrière a été fort probablement fermée, mais non verrouillée avant le décollage. Elle s’est ouverte après l’envol sous l’effet des forces aérodynamiques.
  2. L’équipe au sol n’a pas vérifié si la porte de soute arrière était bien fermée et verrouillée avant le décollage et, par conséquent, la porte n’était pas verrouillée.
  3. Les membres de l’équipage de conduite n’ont pas découvert que la porte de soute arrière n’était pas verrouillée au moment de l’inspection extérieure de l’avion, et ils n’ont pas remarqué le voyant d’avertissement de la porte de soute arrière avant le décollage.

Faits établis quant aux risques

  1. Selon ses procédures, le personnel de piste n’était pas tenu de vérifier si les portes de soute étaient bien fermées.
  2. L’affichette sur la porte de soute arrière, qui indique la façon de verrouiller la porte, donnait des instructions pouvant induire en erreur.

Mesures de sécurité prises

Après l’incident en question, l’exploitant a modifié son manuel des opérations de piste en y intégrant une liste de vérifications qui oblige le personnel de piste à vérifier si les portes de soute sont bien fermées et verrouillées. Le personnel de piste est tenu de parapher la liste de vérification après les opérations de chargement de chaque avion.

Le 27 février 2007, le BST a publié deux bulletins d’information sur l’événement, portant sur les instructions figurant sur l’affichette de la porte de soute ainsi que sur les procédures de fermeture des portes de soute. L’objet de ces bulletins est d’informer en temps opportun TC et d’autres intervenants du milieu de l’aviation de certains renseignements susceptibles de soulever des préoccupations opérationnelles ou techniques.

Rapport final n° A06Q0188 du BST — Urgence à cause d’un bas niveau de carburant

Le 21 novembre 2006, un Bombardier CL-600-2B19 ayant 49 passagers et 3 membres d’équipage à bord, effectue un vol régulier de Vancouver (C.-B.) à Prince George (C.-B.). Vers 15 h 14, heure normale du Pacifique, l’avion reçoit une autorisation d’approche de non-précision sur la piste 33 à l’aéroport de Prince George. Alors qu’il est établi en approche finale, l’équipage de conduite reçoit une observation météorologique spéciale indiquant des conditions inférieures aux minimums réglementaires. L’équipage de conduite poursuit l’approche et règle les volets à 45°. À l’atteinte du repère d’approche finale, l’équipage de conduite exécute une approche interrompue et remarque que les volets demeurent coincés à 45°. Les membres de l’équipage de conduite se déroutent vers leur aéroport de dégagement, soit Grande Prairie (Alb.). L’avion est autorisé à maintenir 15 000 pieds et est guidé vers Grande Prairie. À 15 h 37, l’équipage de conduite demande des vecteurs radar pour Fort St. John (C.-B.) alors qu’il reste environ 500 lb de carburant, ce qui équivaut à moins de 10 min de vol. Personne n’est blessé.

Un des vérins du circuit des volets examiné par le BST

Un des vérins du circuit des volets examiné par le BST

Faits établis quant aux causes et aux facteurs contributifs

  1. Le programme de maintenance en place au moment de l’incident relié aux vérins du circuit des volets de l’avion CL-600-2B19 de Bombardier n’a pas permis de déceler les problèmes de vérins de volet suffisamment tôt pour éviter une défaillances des volets.
  2. Les volets sont devenus défectueux alors qu’ils étaient sortis à 45°, ce qui a augmenté considérablement la traînée. L’augmentation subséquente de consommation de carburant a amené l’équipage de conduite à déclarer une urgence et à se dérouter à Fort St. John, qui était un aéroport plus proche, pour se poser avec une quantité de carburant restant permettant moins de 10 min de vol.
  3. Une connaissance approfondie du circuit des volets et une uniformisation de la documentation de maintenance auraient permis au personnel de maintenance de déceler et de régler le problème plus tôt.
  4. Les défaillances répétitives des volets de l’aéronef ont été causées par des vérins défectueux infiltrés de contaminants comme de l’eau.

Faits établis quant aux risques

  1. L’infiltration d’eau dans le circuit des volets, combinée à des opérations par temps froid, est la principale cause de défaillance du circuit des volets sur l’avion CL-600-2B19.
  2. L’Index des procédures (QRH) ne tient pas compte de la conséquence de défaillances de volets à 45° suivant une approche interrompue. Par conséquent, les équipages de conduite ne sont pas entièrement conscients de l’impact de ces défaillances sur les performances de montée de l’avion pour le franchissement d’obstacles ou sur la consommation de carburant.
  3. Il n’y a aucune donnée de performance volets sortis qui soit disponible. Par conséquent, l’équipage de conduite n’a pu déterminer l’altitude et la vitesse optimales pour réaliser la meilleure économie de carburant.

Autre fait établi

  1. La pratique d’ouvrir et de fermer un disjoncteur pour corriger un problème comporte des risques intrinsèques; toutefois, dans le présent incident, c’était une mesure raisonnable de la part de l’équipage de conduite.

Mesures de sécurité prises

Le 1er décembre 2006, l’exploitant a publié le Mémo sur les opérations aériennes 06-257 à l’intention de ses pilotes, intitulé « CRJ Fuel Policy Adjustment » (ajustement à la politique sur le carburant pour les avions Canadair Regional Jet [CRJ]). Une évaluation fondée sur le risque a été effectuée, et huit aéroports ont été identifiés comme étant suffisamment isolés pour justifier l’emport d’une réserve de carburant d’urgence équivalant à 30 min de vol lorsque les conditions météorologiques prévues font état d’un plafond inférieur à 1 000 pi et que la visibilité est de 3 mi. Ce mémo entrait en vigueur immédiatement et il fait maintenant partie de la politique sur le carburant de la compagnie aux fins de planification de vol.

L’exploitant a convoqué une réunion avec les Services techniques d’Air Canada (STAC), Eaton Aerospace et Bombardier pour discuter de la conception, de l’utilisation et du soutien technique face aux récents problèmes de volets et de vérins. Peu après, Bombardier a annoncé la création d’un groupe de travail sur les volets comprenant six exploitants, dont le mandat est de travailler avec Eaton Aerospace et Bombardier afin de revoir la conception du circuit pour mettre fin au nombre élevé de défaillances saisonnières touchant le circuit des volets.

L’exploitant a participé activement au groupe de travail sur les volets et a aidé à la création d’une tâche de maintenance qui est appliquée à l’heure actuelle à toute la flotte par l’intermédiaire d’une consigne de navigabilité et du bulletin de service SB601R27-150.

Au début de janvier 2007, l’exploitant a officialisé un processus selon lequel la remise en service de tout avion CRJ 100/200 ayant subi une défaillance des volets nécessite l’approbation de la haute direction.

Le 14 février 2007, le BST a envoyé l’Avis de sécurité aérienne A06Q0188-D2-A1 (Potential Fuel Exhaustion Due to a CL-600-2B19 Flap Failure) à TC. L’Avis de sécurité suggère que TC pourrait souhaiter aviser d’autres exploitants canadiens d’avions CL-600-2B19 et les organismes de réglementation étrangers qui régissent l’avion CL-600-2B19 des circonstances du présent incident et de l’impact possible des défaillances du circuit des volets sur la gestion du carburant.

À la suite de cet avis de sécurité, Bombardier Aéronautique a envoyé le message à tous les exploitants (AOM) 1047, daté du 10 mars 2007, pour les alerter de cet incident et de l’impact possible des défaillances du circuit des volets sur la gestion du carburant.

TC a rédigé une ébauche de document faisant état des problèmes opérationnels des volets des avions CRJ et d’autres considérations. Ce document sera proposé à Bombardier pour examen et sensibilisation. Le document sera communiqué à tous les exploitants d’avions immatriculés au Canada qui sont touchés, ainsi qu’aux autorités de l’aviation civile étrangères, au moyen d’un Avis de difficultés en service.

Le 16 février 2007, le BST a envoyé la Préoccupation du Bureau A06Q0188-D1-C1 (Défaillance des volets des CRJ de Bombardier) au ministre des Transports. La Préoccupation du Bureau mentionne que, malgré tous les efforts déployés par l’industrie et les organismes de réglementation visant à réduire le nombre de défaillances des volets au sein de la flotte des avions CRJ, ce nombre est en hausse. Le Bureau a demandé que le ministre l’avise de son plan d’action, à court et à long terme, pour réduire substantiellement le nombre de défaillances des volets des avions CRJ.

Le ministre a répondu que les mesures à court et à long terme comprendront une sensibilisation accrue au moyen des AOM de Bombardier Aéronautique et des révisions au manuel de vol de l’avion. Les solutions à long terme comprendront un examen complet du circuit pour augmenter la fiabilité des volets au moyen de modifications des exigences relatives à la conception et à la maintenance.

Le 1er mars 2007, le BST a envoyé l’Avis de sécurité aérienne A06Q0188-D3-A1 (Maintenance Intervals on Bombardier CRJ Flap System Actuators) à TC. L’Avis de sécurité mentionne que, depuis 2005, les avions CRJ ont connu un accroissement du nombre de défaillances des volets, et il suggère que TC, de concert avec les fabricants et les exploitants, pourrait souhaiter lancer un examen des exigences de maintenance des vérins des avions CRJ.

À la suite de cet avis de sécurité, Bombardier Aéronautique et les Services d’ingénierie de TC sont en train d’examiner les exigences de maintenance menant à la certification pour le circuit des volets des avions CRJ, y compris la conception de tout le circuit.

Le 18 juillet 2007, TC a publié la consigne de navigabilité (CN) CF-2007-10 portant sur les défaillances des volets de l’avion CL-600-2B19 de Bombardier. La CN est entrée en vigueur le 31 juillet 2007 et comprend des exigences opérationnelles et des exigences touchant la maintenance.

Rapport final n° A07Q0063 du BST — Perte de contrôle et collision avec le sol

Le 1er avril 2007, un Piper PA31-350 Navajo effectue un vol selon les règles de vol à vue (VFR) entre Sept-Îles (Qc) et Wabush (T.-N.-L.). Le pilote, seul à bord, décolle vers 6 h 30, heure avancée de l’Est. Peu avant 7 h, l’appareil bifurque de sa route pour se rendre au Grand lac Germain afin de survoler le chalet d’amis. Vers 7 h, l’avion survole la baie sud-est du Grand lac Germain. Le pilote effectue un deuxième survol. L’appareil se dirige en direction nord-est avant de disparaître derrière les arbres. Quelques secondes plus tard, le bimoteur s’écrase sur la surface gelée du lac. Le pilote subit des blessures mortelles; l’avion est détruit par le choc.

Vue aérienne du site de l’accident

Vue aérienne du site de l’accident

Fait établi quant aux causes et aux facteurs contributifs

  1. L’appareil a décroché à une altitude qui ne permettait pas au pilote de sortir du décrochage.

Faits établis quant aux risques

  1. L’appareil volait à une altitude qui pouvait entraîner une collision avec un obstacle et qui offrait trop peu de temps au pilote pour reprendre le contrôle de la situation.
  2. L’inclinaison importante de l’appareil vers la droite a augmenté considérablement la vitesse de décrochage.
  3. Le formulaire servant à consigner les temps de vol et de service et les périodes de repos du pilote n’avait pas été mis à jour depuis plus d’un mois, ce qui ne permettait pas au gestionnaire de la compagnie d’exercer une surveillance des horaires du pilote.
  4. Au moment de l’accident, le manuel d’exploitation de l’exploitant ne tenait pas compte des conditions restrictives imposées aux vols VFR de jour par l’article 703.27 du Règlement de l’aviation canadien  (RAC).

Autres faits établis

  1. L’absence d’enregistreur de données de vol (FDR) et d’enregistreur de la parole dans le poste de pilotage (CVR) a limité les renseignements disponibles pendant l’enquête, ce qui a limité la portée de l’enquête.
  2. Étant donné que l’avion effectuait un vol d’évacuation médicale (MEDEVAC), la compagnie a avisé le centre de recherche et sauvetage à tort qu’il y avait deux pilotes à bord lorsque l’appareil a été porté manquant.

Rapport final n° A07C0114 du BST — Perte de puissance et collision avec un plan d’eau

Le 1er juillet 2007, un hélicoptère Eurocopter AS 350 B-2 avec le pilote et un passager à bord se dirige vers Points North Landing (Sask.) après avoir décollé d’une cache à carburant située à environ 42 NM au sud-ouest de sa destination. Le passager envoie un avis de vol électronique à un autre employé de l’entreprise de levés installée à Points North Landing afin de signaler l’heure d’arrivée prévue de 19 h 05, heure normale du Centre. À 19 h 45, comme l’hélicoptère n’est pas encore arrivé, l’entreprise de levés lance la procédure en cas d’urgence. Des débris sont retrouvés le lendemain dans le lac Bernick à environ 25 NM au sud-ouest de Points North Landing. L’hélicoptère lourdement endommagé est retrouvé au fond du lac. Les deux occupants ont été grièvement blessés au moment de l’impact avec la surface de l’eau et se sont noyés quand l’appareil a coulé.

Piqûres de corrosion telles que trouvées sur le palier numéro trois de la turbine de travail du moteur (visitez le site en ligne de SA-N pour voir la photo en couleur.)

Piqûres de corrosion telles que trouvées sur le palier numéro trois
de la turbine de travail du moteur

Faits établis quant aux causes et aux facteurs contributifs

  1. Le palier numéro trois de la turbine de travail du moteur a subi une défaillance, et la puissance du moteur a immédiatement été réduite pour presque atteindre le régime de ralenti au sol, ce qui a forcé le pilote à se mettre en autorotation. La défaillance du palier est probablement attribuable aux piqûres de corrosion qui se sont formées au cours d’une période pendant laquelle les procédures d’entreposage prescrites n’ont pas été suivies.
  2. Le pilote a effectué un amerrissage forcé sur le lac parce que l’altitude de croisière choisie était insuffisante pour atteindre la rive en autorotation, parce qu’il n’a pas réagi assez rapidement à la perte de puissance pour avoir le temps de se diriger vers la rive en autorotation ou bien parce qu’il tentait d’amerrir près de la rive du lac après le premier signe de défaillance imminente du palier.
  3. Le pilote a probablement mal évalué la hauteur de l’hélicoptère au-dessus de la surface du lac, et il a amorcé un arrondi et l’amerrissage trop tôt. L’exécution prématurée de l’arrondi aurait entraîné la perte de l’énergie cinétique des pales du rotor principal à une hauteur qui n’aurait pas permis au pilote de bien maîtriser l’appareil pour effectuer un amerrissage en toute sécurité.

Fait établi quant aux risques

  1. Le règlement stipule que le pilote doit piloter l’hélicoptère à une distance et à une altitude qui lui permettront d’effectuer un vol en autorotation pour atteindre la rive, mais le manuel de vol de base ne contient aucun renseignement sur les taux de vol plané.

Autre fait établi

  1. La pression hydraulique des accumulateurs était inférieure aux spécifications, mais ce facteur n’a joué aucun rôle dans l’accident.

Mesures de sécurité prises

La compangnie a entrepris l’examen de ses procédures d’entreposage à long terme.

Rapport final n° A08O0035 du BST — Sortie en bout de piste

Le 17 février 2008, un Boeing 737-700 transportant 86 passagers et 6 membres d’équipage, effectue un vol à horaire fixe entre Calgary (Alb.) et Ottawa (Ont.). L’avion est autorisé à faire une approche selon le système d’atterrissage aux instruments de la piste 07 à l’aéroport international MacDonald-Cartier d’Ottawa. L’équipage est prévenu qu’il y a un fort vent arrière en approche, mais que celui-ci diminue pour devenir nul au toucher des roues. Divers rapports font état d’un freinage qualifié parfois de mauvais, parfois de passable. À 22 h 58, heure normale de l’Est, l’avion se pose, mais il ne peut s’arrêter avant l’extrémité de la piste. L’avion finit par s’immobiliser environ 200 pi au-delà de l’extrémité départ de la piste 07. Personne n’est blessé parmi les passagers et membres d’équipage, et l’avion n’est pas endommagé.

Faits établis quant aux causes et aux facteurs contributifs

  1. L’équipage du 737 a eu du mal à gérer l’énergie de l’avion à cause du fort vent arrière découlant de la nouvelle piste en service, ce qui s’est traduit par une approche non stabilisée.
  2. Le commandant de bord est devenu saturé par ses tâches alors qu’il donnait des conseils au copilote dans les dernières étapes de l’approche. Il ne s’est pas rendu compte que l’approche n’était pas stabilisée à 1 000 pi au-dessus de l’altitude de l’aérodrome ou, par la suite, alors que les conditions indiquaient le contraire.
  3. La piste était plus glissante que ce qui avait été signalé, ce qui, combiné à l’atterrissage long et à la vitesse élevée, s’est traduit par une augmentation de la distance nécessaire à l’atterrissage. Cette augmentation a donné un résultat supérieur à la distance encore disponible à l’atterrissage, et c’est pour cela qu’il y a eu sortie en bout de piste.
  4. Les aérofreins n’avaient pas été armés, et leur utilisation tardive a fait très légèrement augmenter la distance d’arrêt.

Faits établis quant aux risques

  1. Contrairement au Manuel d’exploitation du contrôle de la circulation aérienne (MANOPS ATC) de NAV CANADA, le rapport sur la qualité du freinage ne précisait ni le type d’avion ni l’heure. Cette façon de procéder réduit l’utilité du rapport sur le freinage, puisque les équipages ne peuvent mettre ces renseignements dans le contexte de leur propre avion et de leur propre heure d’atterrissage prévue.
  2. Une mauvaise interprétation, par le personnel de l’ATC, des renseignements météorologiques servant à déterminer la piste en service a pu se traduire par la prise de mauvaises décisions opérationnelles.
  3. Des erreurs dans les messages générés automatiquement par le service automatique d’information de région terminale (ATIS) risquaient de se traduire par des situations amenant des équipages de conduite à prendre des décisions en vol à partir de renseignements incorrects ou manquants.
  4. Des cartes quadrillées de l’aéroport étaient disponibles tant dans la tour que dans les véhicules au sol, mais elles n’ont été ni demandées ni utilisées pour fournir les coordonnées de la position de l’avion. Il pourrait en résulter une certaine confusion quant à la position de l’avion ainsi que des retards dans l’intervention des secours dans d’autres événements.
  5. Les tableaux des performances du manuel d’exploitation de l’exploitant portant sur des pistes limitées par le coefficient canadien de frottement sur piste (CRFI) se basent sur un freinage automatique réglé sur Max, mais ce manuel ne définit pas ce qu’est une piste limitée par le CRFI. Il se peut que la description d’un réglage du freinage automatique réglé sur 2 ou 3 donnée dans le manuel d’exploitation amène les équipages à utiliser de tels réglages dans des circonstances où un réglage sur Max serait plus judicieux.

Autre fait établi

  1. Le décéléromètre de l’aéroport international d’Ottawa n’a pas été vérifié après les faits afin de permettre de savoir s’il était correctement étalonné.

Schéma des lieux

Schéma des lieux

Mesures de sécurité prises

NAV CANADA
NAV CANADA a publié des directives sous la forme d’une lettre d’exploitation afin de rappeler aux contrôleurs l’obligation faite par le MANOPS ATC d’utiliser la bonne présentation au moment de communiquer des rapports d’état de piste ou de qualité du freinage. Cette lettre d’exploitation a fait l’objet d’un exposé verbal obligatoire. De plus, le bulletin sur les opérations hivernales publié à l’échelle nationale rappelle clairement d’utiliser les techniques et la phraséologie conformes aux exigences du MANOPS ATC et du Manuel d’exploitation des services en vol (MANOPS FS) de NAV CANADA afin de favoriser des communications bilatérales franches et efficaces.

Le 25 février 2008, un bulletin d’exploitation a été publié dans lequel on pouvait lire ce qui suit : [Traduction] « Dès la réception d’un rapport d’état d’aérodrome, la délivrance des autorisations doit en faire deux copies, une destinée au contrôle au sol et l’autre au contrôle d’aéroport. » La rubrique 200.1 j des procédures locales a été modifiée en conséquence. Cette mesure garantit que dès qu’un rapport arrive par télécopieur, les contrôleurs sont mis au courant.

La tour d’Ottawa a effectué un examen approfondi des rapports d’état d’aérodrome à l’aide d’une base de données couvrant une période de deux mois (d’hiver) dans le but d’identifier les incohérences entre les vocabulaires français et anglais emmagasinés dans le système. Les fonctionnalités numériques de l'ATIS ont été passées en revue, et les corrections appropriées ont été apportées au vocabulaire anglais-français. De plus, les contrôleurs ont reçu des instructions sur la façon de modifier localement le vocabulaire si le besoin s’en fait sentir.

Exploitant
L’article 78-1 de la liste d’équipement minimal (MEL) portant sur une panne d’inverseur de poussée a été modifié afin de se lire comme suit : [Traduction] « Au moment de calculer la distance nécessaire à l’atterrissage, il faut ajouter 20 % aux calculs de la distance à l’atterrissage de l’avion. » Les calculs de base des distances d’atterrissage ne donnent aucun crédit pour l’inversion de poussée.

Un calculateur de distance d’atterrissage dans des conditions normales a été ajouté au système embarqué de communications, d’adressage et de compte rendu (ACARS). Ce dernier peut être utilisé de concert avec les rapports de freinage ou les renseignements sur le CRFI. Si un CRFI est entré, les calculs se basent sur un freinage automatique réglé sur Max.

En collaboration avec l’avionneur (sections 10A, 10B et 10C des données sur les performances à l’atterrissage), il y a eu révision de la note signalant le réglage du freinage automatique à utiliser pendant des atterrissages sur des pistes disposant de renseignements sur le CRFI. Jusqu’à maintenant, les réglages du freinage automatique inférieurs au réglage sur Max pouvaient être utilisés en présence de [Traduction] « conditions optimales ». Ce point a été supprimé, car des renseignements précis sur la distance d’atterrissage ne sont pas toujours disponibles dans le cas des atterrissages sur des pistes disposant de renseignements sur le CRFI permettant que le freinage automatique ne soit pas réglé sur Max. Par conséquent, quels que soient les autres conditions, le freinage automatique devra maintenant toujours être réglé sur Max en cas d’atterrissage sur une piste disposant de renseignements sur le CRFI.

En 2009, la formation périodique au sol fera référence au présent incident à propos de la surcharge de travail et de la fixation ainsi que des moyens de reconnaître et d’atténuer de tels phénomènes. La discussion se déroulera à partir d’une animation des données de vol montrant le déroulement de celui-ci, et l’accent sera mis sur les points suivants :

  • plan initial, exposé et calculs des performances (CRFI/état de la surface de la piste);
  • changement de la piste en service et processus à suivre pour tenir compte de ce changement, performances à l’atterrissage comprises;
  • profil de vol et méthode employée en gestion de l’énergie et en configuration;
  • critères d’approche stable et menace associée à la poursuite d’une approche non stable (référence au nombre d’approches non stables tiré de la surveillance des données de vol [FDM] de l’exploitant);
  • phénomène de la surcharge de travail accompagné de la « fixation » et de la « canalisation de l’attention » qui en résultent dans le contexte de l’équipage en question (annonce à 1 000 pi oubliée, aérofreins non armés) :
    • référence aux accidents de Southwest Airlines aux aéroports de Burbank et Chicago Midway, et impact de la fixation;
    • référence aux renseignements recueillis par les observateurs de l’exploitant lors des exposés d’approches non stables faits par les pilotes (programme FDM);
    • comment reconnaître et gérer le phénomène de la fixation ou de la canalisation de l’attention.
  • les points entourant les véritables écarts et la gestion du contrôle de la circulation aérienne, les services d’urgence aux aérodromes, les agents de bord et les passagers, feront l’objet de discussions conjointes en gestion des ressources de l’équipage.
Date de modification :