Rapports du BST publiés récemment

RAPPORTS DU BST PUBLIÉS RÉCEMMENT

NDLR : Les résumés suivants sont extraits de rapports finaux publiés par le Bureau de la sécurité des transports du Canada (BST). Ils ont été rendus anonymes et ne comportent que le sommaire du BST et des faits établis sélectionnés. Dans certains cas, quelques détails de l’analyse du BST sont inclus pour faciliter la compréhension des faits établis. Pour de plus amples renseignements, communiquer avec le BST ou visiter son site Web à l’adresse www.bst.gc.ca.

Rapport final n° A07A0134 du BST — Toucher des roues avant la piste

Le 11 novembre 2007, le Bombardier Global 5000 décolle de Hamilton (Ont.) à destination de Fox Harbour (N.-É.) avec deux membres d'équipage et huit passagers à son bord. Vers 14 h 34, heure normale de l'Atlantique, l'avion touche le sol 7 pi avant le seuil de la piste 33 de l'aérodrome de Fox Harbour. Le train d'atterrissage principal de l'avion est endommagé au contact du bord de piste, et le train d'atterrissage droit s'affaisse, entraînant une perte de maîtrise en direction. L'avion sort par le côté droit de la piste et s'immobilise à 1 000 pi du point de poser initial. Tous les occupants évacuent l'appareil. Un membre d'équipage et un passager sont grièvement blessés; les huit autres occupants de l'avion sont légèrement blessés. L'avion est lourdement endommagé.

site de l'accident

Faits établis quant aux causes et aux facteurs contributifs

  1. L'équipage avait prévu un toucher des roues dans les 500 premiers pi de la piste pour profiter au mieux de la distance de roulage disponible. Cette manœuvre amenait l'avion à franchir le seuil de piste à une hauteur de franchissement du seuil (TCH) inférieure à celle recommandée par le constructeur.

  2. L'équipage a suivi le même profil d'approche qu'il avait l'habitude de suivre avec le Bombardier Challenger 604 (CL604) plus petit, sans tenir compte de la hauteur entre les yeux et les roues (EWH) supérieure du Global 5000, ce qui a réduit la TCH.

  3. Le guidage de l'indicateur de trajectoire d'approche de précision simplifié (APAPI), même s'il ne convenait pas à ce type d'avion, aurait assuré une marge réduite de 8 pi entre le train d'atterrissage principal et le seuil de piste. À 0,5 NM, le pilote aux commandes (PF) est descendu au-dessous du faisceau de l'APAPI, réduisant encore la TCH.

  4. Le pilote a utilisé la technique d'approche en glissade, ce qui a augmenté sa charge de travail et engendré des oscillations induites par le pilote.

  5. Le peu d'expérience des deux pilotes sur le Global 5000 et la charge de travail élevée du PF ne leur a pas permis de se rendre compte qu'ils étaient sur une trajectoire dangereuse et de prendre des mesures correctives en conséquence.

  6. Avec l'avion en faible énergie cinétique, le cabré à 10,6 ° sans une augmentation de puissance correspondante n'a pas permis de corriger le profil de vol. L'avion a touché des roues sur un terrain en pente avant le seuil de piste.

  7. À la suite de l'impact avec le terrain en pente, le train d'atterrissage droit s'est affaissé, et le pilote a perdu la maîtrise en direction. L'avion est sorti de piste et a été lourdement endommagé, faisant des blessés.

  8. Selon les procédures d'utilisation normalisées (SOP) de l’exploitant, et contrairement aux pratiques recommandées par le constructeur, une descente au-dessous de la trajectoire d'approche électronique ou visuelle en vue d'augmenter la distance d'atterrissage disponible était considérée acceptable et comme une bonne discipline aéronautique. Cette pratique a contribué au toucher des roues avant le seuil de piste.

  9. Le maintien d'une gestion traditionnelle de la sécurité, au détriment de la mise en œuvre d'un système de gestion de la sécurité (SGS) tel que requis par le certificat d'exploitant privé (CEP) de l'exploitant, n'a pas permis à la compagnie de faire une évaluation des risques adéquate lors de la mise en service du Global 5000, ce qui a contribué à l'accident.

  10. En raison d'une mauvaise répartition des responsabilités de surveillance entre l'organisme de réglementation, son agence déléguée et l'exploitant, l'évaluation des risques inadéquate faite par l’exploitant n'a pas été décelée.

Position de l'avion par rapport à la trajectoireverticale (VPTH) et au faisceau de l'APAPI
Position de l'avion par rapport à la trajectoire
verticale (VPTH) et au faisceau de l'APAPI

Assiette de l'avion au seuil de piste
Assiette de l'avion au seuil de piste

Faits établis quant aux risques

  1. Comme les pilotes n'ont pas directement accès aux données EWH, ils pourraient continuer à faire des approches avec un indicateur visuel d'alignement de descente (VGSI) qui ne convient pas au type d'avion qu'ils pilotent, ce qui augmente le risque de franchir le seuil de piste avec une marge de sécurité réduite.

  2. En raison du manque de connaissances des différents VGSI en usage et de leurs limites, les équipages vont continuer à suivre des guidages visuels qui pourraient ne pas garantir une TCH suffisante.

  3. L’exploitant n'a pas mis au point un profil de risque de la compagnie précis, ce qui a écarté la possibilité de détecter les lacunes de sécurité systémiques et de développer des stratégies d'atténuation appropriées.

  4. Si l'organisme de réglementation ou l'agence déléguée n'assure pas une surveillance adéquate des exploitants titulaires d'un CEP, surtout pendant la mise en place d'un SGS, le risque augmente que des lacunes de sécurité ne soient pas décelées.

  5. Du fait que l'Association canadienne de l'aviation d'affaires (ACAA) n'impose pas un calendrier de mise en place et de développement des SGS, certains exploitants titulaires d'un CEP risquent de ne jamais se conformer pleinement au SGS.

  6. Si Transports Canada (TC) ne prend pas de mesures pour s'assurer que l'ACAA remplit ses obligations de surveillance des exploitants régis par la sous-partie 604 du Règlement de l'aviation canadien (RAC), des lacunes de sécurité ne seront pas détectées et corrigées.

  7. La vérification du SGS de l’exploitant, effectuée par un vérificateur accrédité de l'ACAA, n'a pas relevé les anomalies du programme ni proposé des améliorations. Sans une vérification exhaustive du SGS d'un exploitant, il pourrait subsister des lacunes mettant l'exploitant dans l'impossibilité d'établir une stratégie d'atténuation efficace.

  8. Contrairement aux recommandations des études de faisabilité de TC et de l'ACAA, l'ACAA n'a pas établi de programme d'assurance de la qualité dans son processus de vérification. En conséquence, il y a un risque que l'ACAA ne relève pas les faiblesses de son programme de vérification CEP. 

  9. Au moment de l'accident, personne à l'aérodrome de Fox Harbour (CFH4) n'était chargé de la vérification périodique de l'APAPI; il était donc impossible de détecter un mauvais alignement du dispositif.

  10. L'analyse des risques effectuée par l’exploitant avant la mise en service du Global 5000 n'a pas relevé l'incompatibilité entre l'EWH de l'avion et l'APAPI de CFH4.

  11. La non-utilisation des bretelles de sécurité pendant le décollage et l'atterrissage augmente le risque de blessures pour les passagers en cas d'accident pendant ces phases de vol.

  12. Les passagers qui ne portent pas de chaussures peuvent gêner l'évacuation; cela peut augmenter le risque de blessures, compromettre leur mobilité après un écrasement, et peut-être même leurs chances de survie.

NDLR : Étant donné l’ampleur de ce rapport, nous n’avons publié que le sommaire et les principaux faits établis. Nous encourageons fortement nos lecteurs à lire le rapport final A07A0134 sur le site Web du BST au www.bst.gc.ca. Ce rapport exhaustif explique en détail les faits mentionnés ci-dessus.



Rapport final n° A07O0305 du BST — Incursion sur piste

Le 15 novembre 2007, un avion Learjet 35A circulait depuis l'aire de trafic de l'aviation générale, côté nord de l'aéroport, en vue d'un décollage de la piste 06L à l'aéroport international Lester B. Pearson de Toronto à destination de Chicago – Rockford (Illinois) aux États-Unis. L'équipage du Learjet a reçu l'instruction d'emprunter la voie de circulation Juliette, d'attendre à l'écart de la voie de circulation Papa, puis de continuer sur la voie de circulation Foxtrot et d'attendre à l'écart de la piste 05. À 22 h 6 min 34 s, heure normale de l'Est (HNE), l'avion arrive au point d'attente de la piste 05 et, sans s'arrêter, entre sur la piste à 22 h 6 min 43 s. Au même moment, un avion Westwind IAI 1124 d'Israel Aircraft Industries atterrit sur la piste 05. L'équipage du Westwind voit le Learjet et l'évite en passant derrière. Les deux avions passent à 60 pi l'un de l'autre.

Autres renseignements de base
Au départ de Toronto, le copilote du Learjet a reçu l'autorisation du contrôle de la circulation aérienne (ATC) de « circuler avec virage à droite sur Juliette et attendre à l'écart de Papa ». L'équipage a compris l'autorisation et l'a relue correctement, sans demander ni donner d'indication qu'il avait besoin d'instructions en séquence. Avant que le Learjet n'atteigne Papa, l'ATC lui a donné l'instruction de « continuer sur Foxtrot et d'attendre à l'écart de la piste 05 ». Le copilote a relu correctement l'instruction et a commencé la liste de vérifications de circulation au sol et avant décollage. Le commandant de bord (CDB) avait la carte d'aéroport. Il dirigeait l'avion, cherchait le point d'attente de la piste 05 et répondait aux questions du copilote sur les éléments de la liste de vérifications. Le CDB a vu des feux au loin qu'il a pris pour la piste 05 et a traversé ce qui lui semblait être une voie de circulation. C'était en fait la piste 05.

Les pilotes ne se sont pas rendu compte qu'ils traversaient la piste 05 et aucun d'eux n'a vu le Westwind sur la piste avant d'en être informés par l'ATC. Le copilote avait les yeux baissés sur la liste de vérifications.

Le Westwind avait été autorisé à atterrir sur la piste 05. L'équipage a vu le Learjet dans ses phares d'atterrissage quand celui-ci est entré sur la piste. Il l'a évité en freinant et en obliquant à gauche pour passer derrière. La nuit était claire avec une visibilité illimitée. Il n'y avait aucun obstacle à la vue entre les deux aéronefs pendant la phase finale de l'approche et l'atterrissage du Westwind. L'effectif de la tour de contrôle de l’aéroport international Lester B. Pearson de Toronto, au moment de l'incident, comptait dix contrôleurs dont sept en poste et trois en relève. Leur charge de travail était faible à modérée. Les postes de contrôleur des fréquences tours et sols nord et sud étaient tous occupés.

Le contrôleur tour nord contrôlait le Westwind pendant son approche. La piste était dégagée lorsque l'autorisation d'atterrir a été donnée et l'était encore quand le Westwind a survolé le seuil de piste.

En plus du Learjet, le contrôleur sol nord contrôlait quatre autres aéronefs, trois au roulage et un en remorquage, tous à l'est de la piste 15L-33R, soit dans une direction différente de celle du Learjet comme le montre la figure 1. Le contrôleur sol nord a communiqué avec trois des aéronefs dans les 60 secondes précédant l'incursion et surveillait le quatrième qui atteignait sa limite d'autorisation. Dans les 10 secondes précédant l'incursion, alors que le Westwind roulait après l'atterrissage, le contrôleur sol nord a regardé de nouveau vers le Learjet. Il se dirigeait directement vers la tour, à environ un mille de distance.

Figure 1 : Position des aéronefs
Figure 1 : Position des aéronefs

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Initialement, le contrôleur sol nord a pensé que le Learjet allait s'arrêter à l'écart de la piste 05 tel qu'il avait été autorisé à le faire. Le contrôleur tour nord a exprimé un doute et le contrôleur sol nord a regardé l'écran du radar de surveillance des mouvements de surface (ASDE) et constaté que le Learjet entrait sur la piste. Presque au même moment, l'alarme de conflit a sonné.

Analyse
Cet incident s'est produit parce que le pilote du Learjet a mal évalué la distance qui le séparait de la piste 05. Il a continué à rouler en coupant la trajectoire d'un avion à l'atterrissage malgré les mesures passives destinées à empêcher les incursions, notamment :

  • le balisage et la signalisation d'aéroport étaient conformes aux normes applicables;

  • le balisage et la signalisation étaient sans obstruction et la visibilité était bonne;

  • les instructions ATC étaient conformes aux normes applicables, clairement comprises et correctement relues.

Les pilotes ont mal jugé leur position sur l'aéroport. Le balisage du point d'attente n'a pas été suffisant pour attirer leur attention ou modifier leur perception de leur position. Les facteurs contributifs qui ont potentiellement réduit leur niveau de conscience sont similaires à ceux relevés dans les études précédentes :

  • l'incursion s'est produite au roulage avant le départ;

  • un seul pilote surveillait le trajet et le respect des instructions;

  • la liste de vérifications avant décollage les a distraits;

  • l'obscurité;

  • la fatigue liée à la troisième étape de la journée après 12 heures de service;

  • la pression opérationnelle (autogène, car l'équipage allait atteindre la limite de temps en service au retour à sa base).

Faits établis quant aux causes et aux facteurs contributifs

  1. Les pilotes du Learjet ne connaissaient pas l'aéroport international Lester B. Pearson de Toronto et ont mal jugé leur position au sol. En conséquence, ils ne se sont pas arrêtés à l'écart de la piste selon l'instruction de l'ATC et sont entrés sur la piste par inadvertance en coupant la trajectoire d'un avion à l'atterrissage.

  2. Le copilote n'a pas participé au suivi du trajet au sol ni au respect des instructions, car il effectuait des vérifications pendant que le commandant de bord circulait.

Faits établis quant aux risques

  1. Le niveau de vigilance de l'équipage peut être réduit par les pressions opérationnelles et la fatigue après une longue journée en service et des étapes multiples.

  2. Le système de surveillance des incursions sur piste et d'alerte de conflit (RIMCAS) ne prévient pas en temps voulu pour prévenir les incursions, ni permettre aux contrôleurs d'éviter une collision.

  3. Il n'existe pas à l'heure actuelle de dispositif automatique d'avertissement d'incursion de piste pour prévenir directement les équipages en cas d'incursion ou de conflit imminent.



Rapport final n° A07C0225 du BST — Perte de puissance des deux moteurs

Le 30 novembre 2007, un Aero Commander 500B quitte Dryden (Ont.) pour se rendre à Geraldton (Ont.). Le vol selon les règles de vol à vue (VFR) se déroule à 5 500 pi ASL, et la température ambiante en altitude est de -33 °C. Environ 40 min après le début du vol, l'équipage constate une indication anormale de débit carburant du moteur droit. Alors que l'équipage tente de diagnostiquer l'anomalie du moteur droit, le régime moteur et le débit carburant se mettent à diminuer. L'équipage décide de se dérouter vers Armstrong (Ont.). Quelques instants plus tard, le régime et le débit carburant du moteur gauche se mettent à diminuer, et l'équipage ne peut plus maintenir son altitude de vol. À 9 h 17, heure normale du Centre (HNC), l'équipage effectue un atterrissage forcé à 20 NM au sud-ouest d'Armstrong, dans une zone boisée et marécageuse. Le commandant de bord est grièvement blessé, tandis que le copilote et le passager le sont légèrement. L'avion est lourdement endommagé. Les membres de l'équipage et le passager sont stabilisés puis transportés à Thunder Bay (Ont.) pour recevoir des soins médicaux.

Site de l'accident

L'examen de l'avion sur les lieux a révélé que le circuit d'alimentation en carburant des deux moteurs Lycoming I0-540-B1A5 était colmaté ou obstrué. Il y avait obstruction partielle au niveau du moteur gauche, aucun carburant ne parvenant aux injecteurs des cylindres avant, et obstruction totale au niveau du moteur droit, aucun carburant ne parvenant au moindre injecteur des cylindres. Il a été déterminé que cette obstruction se situait dans au moins un distributeur de carburant, puisqu'il y avait une certaine pression de carburant en amont de ces distributeurs (voir la photo 1). L'emplacement du distributeur de carburant du moteur IO-540-B1A5 de Lycoming de même que la configuration du capot des moteurs du Aero Commander 500B font que le distributeur est directement frappé par l'air de refroidissement venant de l'extérieur.

Le distributeur de carburant du moteur droit a été déposé et examiné; on y a trouvé de la glace qui adhérait à la surface interne du doseur principal (voir la photo 2). De la glace qui s'était formée à partir de gouttelettes d'eau surfondue adhérait également à la crépine du dispositif de retour de carburant, recouvrant et obstruant complètement l'orifice de retour du trop-plein au réservoir (voir les photos 3 et 4).

Photo 1 : Emplacement du distributeur de carburant dans lapartie inférieure avant du moteur
Photo 1 : Emplacement du distributeur de carburant dans
la partie inférieure avant du moteur

Photo 2 : Glace dans le doseur principa
Photo 2 : Glace dans le doseur principal

Photo 3 : Gouttelettes d'eau surfondue et formation de glace dansla crépine du dispositif de retour de carburant
Photo 3 : Gouttelettes d'eau surfondue et formation de glace dans
la crépine du dispositif de retour de carburant

Photo 4 : Orifice de retour du trop-plein au réservoir (un avecglace et l'autre sans glace aux fins de comparaison)
Photo 4 : Orifice de retour du trop-plein au réservoir (un avec
glace et l'autre sans glace aux fins de comparaison)

Faits établis quant aux causes et aux facteurs contributifs

  1. Les particules d'eau en suspension dans le circuit carburant se sont séparées de la solution, et elles ont gelé dans le distributeur de carburant. En conséquence, les conduites des injecteurs de carburant ont été bloquées, ce qui a causé la perte de la puissance moteur.

  2. L'avion était utilisé sans additif de carburant inhibiteur de givrage. L'utilisation d'un tel additif aurait inhibé la formation de glace dans le circuit carburant de l'aéronef, et elle aurait empêché l'obstruction du circuit carburant.

Faits établis quant aux risques

  1. Le distributeur de carburant du Aero Commander 500B est directement frappé par l'air de refroidissement venant de l'extérieur ce qui, par température extrêmement froide, peut provoquer le gel des gouttelettes d'eau surfondue présente dans le carburant.

  2. L'exploitant n'avait pas de procédures prescrivant la façon d'utiliser un additif de carburant inhibiteur de givrage dans le cadre de vols effectués en hiver.

Mesures de sécurité prises
L’exploitant a rendu obligatoire l'utilisation d'additifs de carburant inhibiteurs de givrage dans des conditions où la température ambiante à la surface ou en altitude est inférieure à 0 °C. L'utilisation d'additifs de carburant inhibiteurs de givrage a été ajoutée au manuel d'exploitation de la compagnie, dans la sous-section 4.2.2 portant sur les additifs de carburant inhibiteurs de givrage. La compagnie prévoit donner une formation obligatoire sur l'utilisation d'additifs de carburant inhibiteurs de givrage à l'automne 2008.



Rapport final n° A08Q0055 du BST — Atterrissage train avant rentré

Le 20 mars 2008, un Challenger CL-600-2A12 effectue un vol selon les règles de vol aux instruments entre l'aéroport de Bonaventure (Qc) et l'aéroport international de Québec/Jean Lesage (Qc). Lors de l'approche, le train avant refuse de sortir. L'équipage de conduite fait un passage à basse altitude, et l'anomalie du train avant est confirmée par le contrôleur de la tour et un technicien d'entretien d'aéronefs. L'équipage de conduite exécute la liste de vérification et prépare les six passagers à un atterrissage train avant rentré. À 6 h 43, heure avancée de l'Est, l'aéronef se pose sur le nez. Les dommages se limitent aux trappes du train d'atterrissage avant et à la structure du logement du train avant. Personne n'a été blessé.

Challenger CL-600-2A12

Faits établis quant aux causes et aux facteurs contributifs

  1. L'amortisseur oléopneumatique a été trouvé compressé en raison d'une perte d'azote. En conséquence, le train avant s'est dégagé du verrou train rentré et a permis à l'ensemble des roues de pivoter, causant le blocage du train dans son logement.

  2. Le déflecteur droit est resté coincé dans le logement du train avant, empêchant la sortie du train d'atterrissage.

Faits établis quant aux risques

  1. La conception du verrou de train et de la goupille permet au train d'atterrissage de se dégager du verrou train rentré et de tomber dans le logement du train en vol, ce qui permet au déflecteur de gravier droit de se coincer, empêchant la sortie du train d'atterrissage avant.

  2. Le dégagement entre les déflecteurs de gravier et la structure du train avant est très peu important en comparaison avec des appareils similaires non équipés de déflecteurs de gravier. Une autre compression de l'amortisseur oléopneumatique pourrait reproduire la même situation.

Rapport final n° A08C0171 du BST — Perte de puissance du moteur et atterrissage forcé

Le 8 août 2008, un Cessna 207A quitte l'aéroport de Winnipeg/St. Andrews (Man.) à destination de Bloodvein River (Man.) avec à son bord un pilote et trois passagers. Peu après le décollage, les performances du moteur se dégradent et l'on remarque plusieurs ratés de moteur. Le pilote tente de retourner à l'aéroport de Winnipeg/St. Andrews, mais l'avion ne peut maintenir son altitude. À 13 h 56, heure avancée du Centre, le pilote effectue un atterrissage forcé sur la route provinciale numéro 8, à environ 2 NM au nord de l'aéroport. L'avion n'est pas endommagé, et ses occupants ne sont pas blessés.

Le calage des magnétos du moteur a été vérifié, et on a constaté que les deux magnétos étaient mal calées. Pour le cylindre no 1 en compression, l'angle entre le point mort haut (PMH) et l'avance à l'allumage doit être de 22°. Pour le moteur en question, l'angle était réglé de 50° à 60° avant le PMH environ. Un angle de calage des magnétos aussi élevé provoque un allumage prématuré ou une détonation des gaz de combustion dans le moteur, ce qui produit une température très élevée de la culasse et une perte de puissance.

Une inspection aux 50 heures de l'avion avait débuté le 28 juillet 2008 et pris fin le jour même de l'accident.

Parallèlement à l'inspection susmentionnée, une inspection aux 500 heures des magnétos 6310 de Slick avait été effectuée, conformément aux bulletins de service SB2-08 et SB3-08, publiés par Slick. Même si les titulaires d'une licence de technicien d’entretien d’aéronefs (TEA) ne sont nullement tenus de prouver qu'ils distinguent les couleurs, il appert que le technicien en question ne peut pas discerner le vert et le rouge, en raison d'une déficience de perception de ces couleurs.

Le manuel d'entretien des avions Cessna 207 indique que le point d'avance à l'allumage du cylindre no 1 peut être déterminé à l'aide d'un disque de synchronisation à aiguille, d'un indicateur de position du piston Time-Rite, d'un rapporteur d'angles à aiguille et d'un indicateur de positionnement du piston ou de points de référence pour le calage de l'allumage indiqués à l'extérieur du moteur. Une échelle servant au calage de l'allumage figure sur une ferrure fixée au support du démarreur à l'extérieur du moteur, et le point de référence servant au calage de l'allumage figure sur la poulie d'entraînement de l'alternateur. Les marques représentant l'échelle et le point de référence sont des lignes gravées sur les pièces en question.

Le technicien a choisi les marques de calage de l'allumage pour régler l'allumage, car il y avait une plaque indicatrice à l'extérieur du moteur pour effectuer le calage des magnétos. La plaque indicatrice servant au calage des magnétos est située à l'arrière du moteur, dans un endroit peu éclairé du compartiment moteur. Lors de la dernière révision du moteur, la marque gravée sur la poulie d'entraînement de l'alternateur avait été peinte en rouge pour être bien mise en évidence.

Le technicien a fait tourner le moteur à la main de façon à ce que le cylindre no 1 soit en compression, et il a fait correspondre la marque servant de point de référence sur la poulie d'entraînement de l'alternateur à la position de 22° avant le PMH figurant sur la plaque de calage de l'allumage à l'extérieur du moteur. Le technicien a démonté les magnétos, et il les a envoyées au centre de révision des moteurs pour se conformer à l'inspection aux 500 heures.

Au cours des huit jours pendant lesquels les magnétos ont été au centre pour y être inspectées, le technicien a procédé à d'autres travaux d'entretien sur l'avion, conformément à la fiche d'inspection aux 50 heures. Le compartiment moteur était sale; le moteur et le dessous de l'avion ont été lavés avec un solvant. Lorsque le centre a remis les magnétos, le technicien a de nouveau réglé l'allumage du moteur à la position de 22°, car l'hélice avait été tournée pendant l'entretien de l'aéronef.

Alors que le technicien faisait tourner l'hélice pour faire correspondre les marques servant au calage de l'allumage, la première marque qu'il a aperçue sur la poulie d'entraînement de l'alternateur était une égratignure (voir la photo 1) dans laquelle s'étaient logés des débris laissés par le lavage du moteur. L'égratignure, dans laquelle s'étaient logés des débris, ressemblait au bon point de référence utilisé pour le calage (voir la photo 2). Comme le technicien ne pouvait pas discerner la couleur rouge de la marque pour s'assurer que c'était bien la bonne, il a choisi l'égratignure comme point de référence. Le bon point de référence n'était pas visible, car il se trouvait de l'autre côté de la poulie. Le technicien a donc posé les magnétos en se fiant à l'égratignure où des débris s'étaient incrustés comme point de référence.

Photo 1 : Mauvais point de référence du calage de l'allumage, une fois les débris enlevés
Photo 1 : Mauvais point de référence du calage
de l'allumage, une fois les débris enlevés

Photo 2 : Bon point de référence du calage de l'allumage
Photo 2 : Bon point de référence du calage de l'allumage

Fait établi quant aux causes et aux facteurs contributifs

  1. Pendant les derniers travaux d'entretien, une erreur a été commise lors du calage de l'allumage des deux magnétos. Ce problème n'a pas été relevé pendant le point fixe subséquent et avant le vol. Le mauvais calage des magnétos a provoqué un allumage prématuré ou une détonation des gaz de combustion dans le moteur et ultimement produit des températures très élevées de la culasse et une perte de puissance après le décollage.

Fait établi quant aux risques

  1. Le bulletin de service M84-8 et le bulletin de service obligatoire MSB94-8C traitant des méthodes préconisées pour le calage des magnétos ont été examinés par l'exploitant, et ce dernier a décidé de ne pas les intégrer dans son programme d'entretien approuvé de l'avion Cessna 207. Le fait de continuer à utiliser la méthode d'une marque à l'extérieur du moteur pour le calage de l'allumage a augmenté les risques d'erreur de calage des magnétos.

Autre fait établi

  1. L'exploitant n'a pas rempli le formulaire de constatations du vérificateur de l'entretien après l'examen du MSB94-8C, contrairement à ce qui est prescrit dans le manuel de contrôle de la maintenance (MCM).

Mesures de sécurité prises
Le constructeur Cessna a indiqué qu'il intégrera les renseignements du MSB94-8C à la prochaine mise à jour prévue du manuel d'entretien des avions Cessna 207.

L'exploitant a indiqué qu'il modifiera sa politique d'intégration des bulletins de service.



Rapport final n° A08P0265 du BST — Perte de maîtrise et collision avec le relief

Le 13 août 2008, un hélicoptère Bell 206L (LongRanger) est utilisé à Legate Creek, juste au nord de Terrace (C.-B.). Vers 10 h 30, heure avancée du Pacifique, le pilote entame des opérations de transport de charges sous élingue pour déplacer un appareil de forage à quelque 4 200 pi ASL sur un versant abrupt. Les première et deuxième opérations de levage se déroulent sans incident. En soulevant la troisième charge, l'hélicoptère descend dans la vallée, avant de remonter lentement. Il a besoin de faire deux tours complets pour monter à une altitude suffisante lui permettant d'effectuer son approche jusqu'à l'aire d'atterrissage. Alors que la charge se trouve à quelque 3 pi au-dessus de la plate-forme de forage, l'hélicoptère descend rapidement et la charge atterrit lourdement. Pendant que l'équipe au sol tente de décrocher la charge, cette dernière remonte dans les airs, puis elle s'écrase de nouveau sur la plate-forme et l'hélicoptère fait des oppositions de fuselage. La charge est brusquement soulevée de nouveau dans les airs et l'hélicoptère se met à tournoyer, la queue déformée. La charge demeure attachée à l'hélicoptère et se prend dans des arbres. Relié par l'élingue, l'hélicoptère qui tournoie descend en décrivant un arc et s'écrase sur la falaise, où il finit par s'immobiliser, suspendu à l'envers. Le pilote subit des blessures graves auxquelles il succombe le lendemain. Aucun incendie ne se déclare. La radiobalise de repérage d'urgence (ELT) est délogée de son support et éjectée de l'hélicoptère, après quoi elle émet un signal pendant 15 heures.

Lieux de l’accident
Lieux de l’accident

Analyse

Comme il n'y avait aucun signe de défaillance progressive ni de problèmes reliés aux conditions météorologiques, la présente analyse va se concentrer sur l'exploitation et les systèmes de l'hélicoptère.

L'atterrissage brutal de la charge est la conséquence de l'enfoncement rapide de l'hélicoptère lorsque ce dernier a ralenti, et il est dû aux performances limitées prévues dans le graphique relatif au vol stationnaire hors effet de sol (VHES).

Il se peut que le pilote ait tenté de corriger un piqué si l'hélicoptère se trouvait en avant de la charge au moment où il y a eu un déplacement important du collectif, ce qui expliquerait la présence d'indications à l’effet qu’on avait tiré à fond sur le cyclique.

Les pales du rotor principal ont percuté la poutre de queue dans un régime de vol (stationnaire) où un contact est très peu probable. Le support de la plate-forme ne s'est pas rompu pour créer un facteur déclencheur et, comme la poutre de queue ne s'est pas rompue avant d'être percutée, il a fallu qu'un autre incident anormal provoque le contact du rotor principal avec la poutre de queue.

Il existe un nombre limité d'incidents pouvant faire en sorte qu'un rotor principal percute la poutre de queue, mais seul un rebond du collectif peut produire la divergence nécessaire pour le faire dans les circonstances qui prévalaient au moment de cet accident :

  • Le largage de la charge (3 pi) sur la plate-forme de forage a donné lieu à un rebond.

  • Le pilote se penchait hors de l'hélicoptère par la porte droite, le bras gauche complètement tendu pour atteindre le collectif (soumis à un mouvement intempestif causé par un rebond).

  • Même si le pilote aurait pu atténuer le manque de friction intégrée en augmentant la friction, il ne l'a pas fait et le collectif n'a pas servi à favoriser l'amortissement du mouvement du bras du pilote après le début du rebond.

  • L'étirement de l'élingue a accentué le mouvement vertical de la charge (rebond).

  • La pale du rotor principal était fléchie vers le bas pendant que l'hélicoptère volait en stationnaire (mouvement vertical divergent).

  • Même si la charge était très lourde pour l'hélicoptère, elle a chuté et remonté assez rapidement (de façon disproportionnée par rapport au déplacement normal du collectif), ce qui dénote des variations de puissance intempestives.

Le rebond du collectif a donc probablement fait que le rotor principal a percuté la poutre de queue, et ce, probablement pendant les premières étapes des mouvements verticaux divergents.

Vue de près de l’aéronef sur les lieux de l’accident
Vue de près de l’aéronef sur les lieux de l’accident

Faits établis quant aux causes et aux facteurs contributifs

  1. L'hélicoptère volait à une masse qui, lors de la réduction de la vitesse vers l'avant, l'a fait descendre rapidement et a provoqué un atterrissage brutal de la charge sur la plate-forme de forage. Cet atterrissage brutal de la charge, combiné à la position du corps du pilote, à l'étirement de l'élingue et à la faible friction du collectif, a donné lieu à un rebond de ce dernier, lequel rebond a fait que les pales du rotor principal ont percuté la poutre de queue.

  2. Il y a eu perte d'efficacité de l'entraînement du rotor de queue et de la commande anticouple, ce qui a provoqué le tournoiement de l'hélicoptère autour de son axe de lacet en raison d'un couple moteur élevé; le pilote a perdu la maîtrise de l'hélicoptère et celui-ci est entré en collision avec le relief.

Faits établis quant aux risques

  1. On sait que les élingues qui s'étirent induisent des oscillations verticales et que ces dernières risquent d'accélérer au point d'échapper à la maîtrise des pilotes.

  2. Même si la plupart des manuels de vol d'hélicoptère renferment des tableaux des performances, il arrive souvent que ces derniers ne soient pas inclus dans la partie traitant des limites et il se peut donc qu'ils soient interprétés comme de simples principes directeurs. Il existe un risque que le non-respect de ces tableaux de performances entraîne des dommages à l'hélicoptère, une perte de maîtrise ou les deux.

  3. En cas d'accident, il y a un accroissement du risque de blessures lorsque le torse du pilote n'est pas attaché au moyen d'un dispositif de retenue et que l'hélicoptère n'a pas de porte.



Rapport final n° A08O0233 du BST — Descente non commandée et collision avec le relief

La nuit du 31 août 2008, un pilote privé loue un Cessna 172P. Le pilote et deux passagers décollent de l’aéroport de Brampton (Ont.) et font une brève escale d’abord à l’aéroport municipal de Toronto/Buttonville (Ont.), puis à l’aéroport régional de Barrie-Orillia – lac Simcoe (Ont.), et ensuite à l’aéroport de Wiarton (Ont.) avant d’effectuer le vol de retour vers l’aéroport de Brampton. Vers 4 h 32, heure avancée de l’Est, le 1er septembre 2008, l’avion percute le relief par 44° 3’ de latitude nord et 80° 21’ de longitude ouest, à environ 7 NM à l’ouest de Shelbourne (Ont.), et est détruit. Il n’y a pas d’incendie. L’impact endommage la radiobalise de repérage d'urgence (ELT) et la rend inopérante. Le passager arrière alerte les services d’urgence en utilisant son téléphone cellulaire, mais ceux-ci ne peuvent repérer le lieu de l’accident avant environ 6 h 30 lorsqu’un résident local le découvre et le signale. Le passager arrière est transporté en ambulance à un hôpital local où il est examiné avant de recevoir son congé. Le pilote et le passager avant sont transportés par avion à un hôpital de Toronto, où le passager succombe à ses blessures quatre jours plus tard.

Analyse

Dans le présent accident, les conditions météorologiques étaient propices au vol et n’ont pas été considérées comme un facteur contributif. Rien n’indique qu’une défaillance mécanique de l’avion ou qu’une défaillance de l’équipement de navigation à bord ou des installations externes à l’avion ont pu influencer le cours des événements. Ainsi, l’enquête s’est concentrée sur le pilote et les passagers.

L’événement s’est produit au plus bas point de la vigilance circadienne et, probablement, suite au fait que le pilote avait été éveillé pendant 22 heures consécutives. Le pilote risquait donc grandement de s’endormir involontairement : sa propension à s’endormir était très élevée sur l’échelle homéostatique et il était au point le plus bas du cycle circadien de vigilance. La tâche du pilote consistait à maintenir l’avion dans une direction et à une altitude constantes la nuit, une tâche qui est monotone et requiert une attention soutenue. Un bruit continu à basse fréquence et une vibration constante meublaient le poste de pilotage.

Tous ceux qui étaient à bord étaient habitués à dormir la nuit et étaient au plus bas point du rythme circadien de vigilance les laissant tous sujets aux effets de la fatigue. Le passager du siège arrière s’était endormi après le départ de Wiarton.

Le changement de la trajectoire de vol qui a été décelé grâce à l’analyse correspond au fait que le pilote avait cessé de solliciter les commandes d’inclinaison latérale et de direction nécessaires pour maintenir le cap de l’avion. Lorsque l’avion s’est mis à dévier de son azimut initial et de son inclinaison originale, sa stabilité naturelle aurait fait en sorte que sa vitesse verticale de descente aurait augmenté au fur et à mesure que le virage augmentait, ce qui est caractéristique de la stabilité en spirale sans intervention du pilote. L’analyse de la trajectoire de vol a déterminé que, sans aucune action du pilote sur les commandes, l’avion aurait continué sa descente en spirale à partir de sa dernière position enregistrée par le radar jusqu’au point où il a percuté le relief. De plus, l’analyse a prédit exactement l’endroit, le cap et l’assiette de l’avion à l’impact.

Trajectoire de vol finale du C-172
Trajectoire de vol finale du C-172

L’étude de la trajectoire de vol ne peut pas prouver que les personnes à bord étaient toutes endormies, seulement qu’elles ne sont pas intervenues dans le pilotage de l’avion durant les sept dernières minutes du vol. Cependant, l’enquête a conclu que, à cause de la fatigue, les deux passagers dormaient et le pilote s’est endormi involontairement pendant qu’il exécutait la tâche monotone de garder l’avion en vol rectiligne en palier, après quoi l’avion est retourné à son état compensé et a continué à voler jusqu’à ce qu’il percute le relief.

À défaut d’une méthode directe pour mesurer le niveau de fatigue d’une personne ou sa propension à s’endormir, le moyen de combattre les accidents causés par la fatigue est d’éviter, d’abord, de se placer dans une situation à risque. Dans le cadre des opérations aériennes commerciales, des mesures opérationnelles et réglementaires sont employées pour limiter le nombre d’heures de vol et le temps de service des équipages de conduite. Dans le cas des personnes qui sont propriétaires d’un aéronef ou des pilotes qui louent un aéronef, le seul moyen pour s’opposer à la fatigue est leur propre jugement reconnu comme n’étant pas fiable, vu que les personnes fatiguées sont typiquement les pires juges de leur état. La réglementation ne comporte aucune exigence visant à imposer aux écoles de formation en pilotage, aux aéroclubs ou aux entreprises de location d’aéronefs les mesures de contrôle opérationnel qui s’appliquent aux opérations commerciales alors même que ces mesures pourraient aider à réduire les risques chez les personnes concernées.

Il a fallu un certain temps pour repérer le lieu de l’accident. Le pilote n’avait déposé ni plan de vol ni itinéraire de vol. Par conséquent, il n’était pas possible de savoir que l’avion était en retard. Bien que les forces d’impact aient été d’une intensité suffisante, il est possible que la composante de ces forces le long de l’axe de sensibilité ait été insuffisante pour amorcer le contact à inertie couplé à un seul axe et, par la suite, actionner l’ELT. De plus, l’ELT s’est détachée de son support de montage à l’impact, puis la source d’alimentation a été coupée de sorte que l’ELT a cessé d’émettre. C’est pourquoi aucun signal ELT n’a été entendu. Les normes d’installation de ces ELT n’empêchent pas l’utilisation du mécanisme devant aider la sangle d’arrimage à retenir l’ELT et qui a permis à celle-ci de se détacher de son support. Le concept de la sangle d’arrimage à cliquet pour les ELT introduit le risque qu’une ELT ne fonctionne pas dans un accident similaire.

La masse brute maximale au décollage de l’avion dépassait les limites publiées dans le manuel de vol de l’avion. Par conséquent, l’intégrité structurelle et les performances possibles de l’avion n’étaient pas garanties dans le manuel de vol. Bien que ces éléments n’aient pas contribué à l’accident, exploiter un avion en dehors des limites certifiées représente un risque que l’exploitant ne peut pas évaluer.

Vue aérienne des lieux de l’accident
Vue aérienne des lieux de l’accident

Faits établis quant aux causes et aux facteurs contributifs

  1. À cause de la fatigue, le pilote s’est endormi involontairement et l’avion a continué de voler dans son état compensé jusqu’à ce qu’il percute le relief.

  2. Les deux passagers, qui possédaient une expérience de vol, dormaient et ils n’ont donc pas pu appréhender la situation qui se préparait et en prévenir le pilote.

Faits établis quant aux risques

  1. S’appuyer sur le discernement du pilote pour éviter les accidents occasionnés par la fatigue constitue un mécanisme de défense inefficace.

  2. Le pilote n’avait déposé ni plan de vol ni itinéraire de vol. Par conséquent, il n’y a eu aucun avertissement pour signaler que l’avion était en retard, d’où un éventuel retard dans le déclenchement des opérations de recherche et sauvetage.

  3. Le pilote a utilisé une feuille de travail pour le calcul de la masse et centrage conçue pour un autre modèle d’avion. Ainsi, le vol a été effectué à une masse brute qui dépassait les limites établies dans le manuel de vol de l’appareil.

  4. Bien qu’elle soit conforme aux normes existantes, la sangle d’arrimage à cliquet qui fixe l’ELT à l’avion peut se défaire de manière à ce que l’ELT ne soit plus fixée quand elle est soumise à la bonne combinaison des forces d’impact, rendant l’ELT inopérante et, par conséquent, augmentant le risque d’un retard dans la découverte du lieu de l’écrasement.

  5. Bien qu’elle soit conforme aux normes existantes, une ELT pourvue d’un contact à inertie couplé à un seul axe ne sera pas actionnée, dans certaines circonstances, par les forces d’impact, augmentant par conséquent le risque d’un retard dans la découverte du lieu de l’écrasement. 




ACCIDENTS EN BREF

Remarque : Les résumés d’accidents qui suivent sont des interventions de classe 5 du Bureau de la sécurité des transports du Canada (BST). Ces événements ont eu lieu entre les mois de mai et juillet 2010. Ils ne satisfont pas aux critères des classes 1 à 4, et se limitent à la consignation des données qui serviront éventuellement à des analyses de sécurité ou à des fins statistiques, ou qui seront simplement archivées. Les résumés peuvent avoir été mis à jour depuis la production de cette rubrique. Pour toute information concernant ces événements, veuillez contacter le BST.

— Le 1er mai 2010, un Cessna 140A privé a décollé de la piste 23 de l’aéroport de Trois-Rivières (Qc) pour effectuer un vol local. Lors de la montée initiale, le pilote a décidé d’interrompre le vol après avoir constaté une baisse du régime moteur. Lors de la course à l’atterrissage sur la piste 23, l’appareil muni d’une roue de queue a effectué un cheval de bois. L’appareil s’est immobilisé sur le nez. Le moteur et l’aile gauche ont subi des dommages importants. Le pilote est sorti indemne de l’accident. Dossier no A10Q0067 du BST.

— Le 1er mai 2010, un élève-pilote seul à bord d’un Diamond DA20 effectuait des exercices d’arrêts-décollés sur terrain court/mou, sur la piste 34 de l’aéroport de Springbank (CYBW) près de Calgary (Alb.). Au quatrième ou cinquième décollage, on a remarqué que l’avion était trop cabré, et qu’il exécutait une manœuvre de type virage renversé vers la gauche. L’avion a heurté le sol à côté de la piste dans un piqué vertical, avant de capoter et de s’immobiliser sur le dos. Le pilote a été grièvement blessé, et il est resté coincé dans l’épave jusqu’à ce que les services d’intervention d’urgence lui portent secours et le transportent à l’hôpital. Dossier no A10W0063 du BST.

— Le 2 mai 2010, un parapente motorisé non immatriculé s’est écrasé près d’Edgewater (C.-B.). Le pilote pilotait sans licence. Il volait à basse altitude (300 à 400 pi) sans moteur. Il a décidé d’atterrir et l’aile a percuté le sol alors qu’il virait pour se mettre face au vent. Le pilote a été grièvement blessé. Dossier no A10P0116 du BST.

— Le 2 mai 2010, un Cessna 152 effectuait un vol de convoyage de Dryden (Ont.) à St. Andrews (Man.) lorsque les conditions météorologiques se sont détériorées. Le pilote a dérouté l’avion vers l’aéroport du Lac du Bonnet (CYAX), mais les conditions météorologiques se sont détériorées davantage. Alors que le pilote exécutait un atterrissage de précaution sur la route provinciale 214, l’avion a heurté un fil électrique. L’avion a été considérablement endommagé, mais le pilote n’a pas été blessé. Dossier no A10C0054 du BST.

— Le 9 mai 2010, un avion de Havilland DHC-6-300 Twin Otter monté sur skis se trouvait à environ 90 NM au nord d’Alert (Nt), lorsqu’un endroit a été repéré pour atterrir à des fins de levés. Le pilote a survolé la zone prévue en laissant glisser les skis sur la neige, puis il a posé l’avion à la deuxième approche. Une fois l’avion immobilisé, le train d’atterrissage droit a défoncé la glace alors que les deux moteurs tournaient toujours. Le moteur droit fonctionnait lorsqu’il a heurté la glace. Les deux moteurs ont été coupés. Le commandant de bord a appelé les secours par radio HF, tandis que le copilote évacuait les passagers, récupérait le matériel de survie et déclenchait la radiobalise de repérage d’urgence (ELT) fonctionnant sur 406 MHz. Tous les occupants se sont éloignés de la glace brisée. Un campement a été aménagé, et la communication a été établie par téléphone satellite. Deux heures se sont écoulées avant qu’un hélicoptère n’arrive pour évacuer tous les occupants vers Alert. Personne n’a été blessé. La dernière fois que l’avion a été vu, son fuselage était submergé jusqu’à la hauteur des ailes, le nez dans l’eau. Dossier no A10Q0061 du BST.

— Le 11 mai 2010, un hélicoptère Robinson R22 Beta effectuait un vol de nuit à basse vitesse (de 12 à 15 kt) et à basse altitude (entre 50 et 75 pi) au-dessus des champs pour empêcher le gel des cultures. Après un virage, le pilote a constaté des vibrations importantes, puis l’appareil a piqué du nez, ce qui a causé un atterrissage brutal. Le pilote a baissé le collectif pour immobiliser l’appareil, a coupé la puissance et fermé les circuits électriques avant d’évacuer l’appareil. Il y a eu des dommages importants aux pales du rotor de queue qui ont été sectionnées. Le pilote qui était seul à bord n’a pas été blessé. L’examen de l’appareil et des systèmes de tension des courroies d’entraînement du rotor a permis de conclure que les courroies s’étaient déplacées des poulies pendant l’embrayage des rotors. Le temps d’embrayage des rotors avait excédé considérablement les normes spécifiées dans le manuel de l’appareil. Le manuel indique que si le temps d’embrayage du rotor excède la limite de 5 secondes (avant que le rotor tourne), ceci peut causer le déplacement des courroies et éventuellement leur rupture en vol. Dossier no A10Q0064 du BST.

— Le 13 mai 2010, un aéronef PA18A-150 privé sur roues, avec un pilote à son bord, a décollé de l’aéroport de St-Mathias (Qc) à destination de l’île Bellegarde selon les règles de vol à vue (VFR). Rendu à destination, l’appareil a atterri sur une plage de sable. Lors de la course à l’atterrissage, l’aéronef a effectué un cheval de bois. L’avion a subi des dommages importants à l’aile gauche et à l’hélice. Dossier no A10Q0066 du BST.

— Le 13 mai 2010, le pilote d’un Cessna C185 monté sur flotteurs amphibies exécutait l’approche finale d’une piste privée sur l’île Galiano (C.-B.), lorsque le train d’atterrissage principal a heurté un talus situé à l’extrémité d’approche de la piste. L’avion a piqué du nez; le train d’atterrissage avant s’est détaché et l’avion a fait une sortie sur le côté de la piste, où il a capoté pour s’immobiliser sur le dos. Le pilote n’a pas été blessé, ce qu’il attribue au port d’une ceinture-baudrier. Dossier no A10P0126 du BST.

— Le 13 mai 2010, un hélicoptère Astar AS350-B2 transportait une équipe de cinq poseurs de ligne qui devait travailler à environ 50 mi au sud de Dawson City (Yn). Tout juste avant de se poser dans un col de montagne, l’hélicoptère est parti en descente accentuée, ce qui a entraîné un atterrissage dur. Personne n’a été blessé, mais le patin droit de l’hélicoptère s’est affaissé, et le rotor ainsi que la poutre de queue ont été endommagés. Dossier no A10W0069 du BST.

— Le 15 mai 2010, un Cessna 172 a atterri à Kingston (Ont.) à l’issue d’un vol en provenance d’Oshawa (Ont.). Alors qu’il circulait au sol sur la piste pour se diriger vers une place de stationnement fourni par un exploitant des services aéronautiques à l'aéroport (FBO), l’aile gauche de l’avion a heurté le poteau d’une clôture. La collision a fait virer l’avion sur sa gauche, et l’hélice a heurté la clôture avant de s’immobiliser. La collision a causé d’importants dommages à l’avion, mais les deux occupants s’en sont tirés indemnes. Dossier no A10O0091 du BST.

— Le 20 mai 2010, un avion DHC-2 MK 1 monté sur flotteurs amerrissait à Rivers Inlet (C.-B.) à l’issue d’un vol en provenance de Coal Harbour (C.-B.). Lorsque l’avion s’est trouvé à environ 5 pi au-dessus de l’eau, l’extrémité de l’aile droite et le flotteur droit ont touché l’eau à cause d’une rafale de vent, ce qui a fait capoter l’avion. Le pilote, seul occupant à bord, n’a pas été blessé. Il est sorti de l’avion et est resté sur un flotteur jusqu’à ce que les secours arrivent. L’avion, qui était considérablement endommagé, a été remorqué vers le quai de Rivers Inlet, mais il a coulé dans 160 pi d’eau. La radiobalise de repérage d’urgence (ELT) ne s’est pas déclenchée, mais le service de régulation des vols de l’exploitant a été avisé grâce au système de suivi des vols. Le pilote portait une ceinture-baudrier et un gilet de sauvetage. Dossier no A10P0133 du BST.

— Le 24 mai 2010, un Beech 35B effectuait un vol VFR de Creston (C.-B.) à Nelson (C.-B.). Près de Crescent Bay, au dessus du lac Kootenay, le moteur (Continental IO-520) a commencé à fonctionner de façon irrégulière. Le pilote a entendu un bruit d’explosion; de l’huile a recouvert le pare-brise, et le moteur dégageait de la fumée noire. Le pilote a effectué un amerrissage forcé sur le lac, près de la rive. Le pilote et le passager ont évacué l’appareil, et ils s’en sont tirés indemnes. Ils ont été secourus par une embarcation qui se trouvait près de là. La radiobalise de repérage d’urgence (ELT) ne s’est pas déclenchée, et l’avion, qui était considérablement endommagé, a coulé dans des eaux peu profondes. Dossier no A10P0143 du BST.

— Le 29 mai 2010, un aéronef de Havilland DHC6 Twin Otter avec deux pilotes à bord effectuait un vol d’entraînement aux décollages et atterrissages courts (ADAC) dans une zone d’entraînement à 15 NM à l’est-sud-est de l’aéroport de Kuujjuaq (Qc). Lors d'une approche, l’aile droite a percuté un arbre et l’appareil est revenu se poser à Kuujjuaq sans autre difficulté. L’appareil a subi des dommages importants au bord d’attaque de l'aile, à l’aileron et au saumon de l’aile. Les deux pilotes n’ont pas été blessés. Dossier no A10Q0084 du BST.

— Le 30 mai 2010, un hydravion Cessna 182 en exploitation privée avec quatre personnes à bord effectuait un vol VFR depuis le lac Témiscouata (Qc) en conditions météorologiques de vol à vue (VMC). Lors de la course au décollage en présence de vents forts, l’aile droite a percuté la surface du lac; l’appareil a capoté et s’est immobilisé renversé sur la surface du lac. Les occupants ont été immédiatement rescapés par les riverains, mais ont toutefois souffert d’hypothermie modérée. Une personne a été légèrement blessée et l’appareil a subi des dommages importants. Dossier nA10Q0082 du BST.

Vue d’artiste de l’impact lors de la course au décollage
Vue d’artiste de l’impact lors de la course au décollage

— Le 30 mai 2010, un Piper PA16X (Clipper) en exploitation privée avec seul le pilote à son bord effectuait un vol selon les règles de vol à vue (VFR) depuis l’aéroport de St-Hyacinthe (Qc) à destination de l’aéroport de Trois-Rivières (Qc). Lors de l’atterrissage en présence d’un vent traversier, l’appareil a fait un cheval de bois et a quitté la surface de la piste. Le pilote n’a pas été blessé, mais l’appareil a subi des dommages importants au train avant droit, à l’hélice et à la roue de queue. Dossier no A10Q0081 du BST.

— Le 31 mai 2010, un Cub L-4B sur flotteurs effectuait un vol selon les règles de vol à vue (VFR) depuis le lac Miquet (Qc) à destination de la rivière Petite Décharge, Alma (Qc). Lors de l’amerrissage sur un plan d’eau miroitant, au cours duquel l’appareil s’est posé avec un taux de descente élevé, l’attache avant du flotteur droit s’est brisée et l’hélice a coupé la section avant du flotteur. Un déroutement a été effectué en direction du lac Sébastien, afin de procéder à un amerrissage d’urgence. L’appareil s’est posé sur le flotteur gauche et s’est immobilisé près de la rive avec l’aile droite touchant l’eau, sans autre dommage. Il n’y a eu aucun blessé. Dossier no A10Q0088 du BST.

— Le 4 juin 2010, un hélicoptère Robinson R44 privé atterrissait dans une zone adjacente à un chalet au lac Duval (Qc). L’aire d’atterrissage gazonnée était raboteuse. En posant l’appareil, le pilote a abaissé le collectif énergiquement, et il a senti que l’hélicoptère voulait basculer vers l’arrière. Le pilote a compensé vigoureusement en poussant le manche cyclique et en levant le collectif; l’hélicoptère a levé de terre et basculé vers l’avant, et le rotor principal a heurté le sol. Le pilote et le passager s’en sont tirés indemnes. L’hélicoptère a été considérablement endommagé. Dossier no A10Q0086 du BST.

— Le 5 juin 2010, un Piper PA-28-140 privé effectuait un vol de plaisance local dans la région de l’aéroport de St. John’s, à St. John’s (T.-N.-L.). Pendant l’atterrissage avec pleins volets sur la piste 02, l’avion a fait un atterrissage dur, et il a rebondi sur la piste, ce qui a endommagé le train avant, l’hélice et l’extrémité de l’aile gauche. Le pilote n’a pas été blessé; il a coupé le moteur, et il est sorti de l’avion. Les secours sont intervenus, et l’avion a été remorqué peu après pour dégager la piste. Dossier no A10A0060 du BST.

— Le 8 juin 2010, un avion Midget Mustang MM-1 faisait son premier vol depuis une remise à neuf majeure effectuée par le pilote propriétaire. Pendant la montée initiale effectuée à partir de la piste 30 à Orillia (Ont.) et à la suite du troisième circuit, le moteur a perdu sa puissance, pour ensuite la recouvrer avant de la perdre une deuxième fois. L’avion a viré à gauche et il s’est enfoncé rapidement, percutant des lignes hydroélectriques situées sur le bord d’une route avant de s’immobiliser dans une zone boisée à l’extérieur des limites de l’aéroport. Le pilote a été grièvement blessé, et il a succombé à ses blessures. L’avion a été considérablement endommagé. Il n’y a pas eu d’incendie après l’impact, et la radiobalise de repérage d’urgence (ELT) qui fonctionnait sur 406 MHz s’était déclenchée. Dossier no A10O0112 du BST.

— Le 13 juin 2010, un Piper PA-25-235 venait tout juste de décoller de Nipawin (Sask.) pour effectuer un épandage aérien lorsque le pilote a constaté une perte partielle de puissance moteur. Comme le pilote virait dans le but d’éviter de survoler des zones bâties et de larguer sa charge chimique, le moteur a perdu toute sa puissance. L’avion s’est enfoncé, et il a heurté des arbres sur la rive est de la rivière Saskatchewan. L’avion s’est immobilisé sur le dos, et il a été considérablement endommagé. Le pilote a été grièvement blessé. Dossier no A10C0085 du BST.

— Le 19 juin 2010, un Cessna 172M atterrissait sur une piste privée à Somerset (Man.), à l’issue d’un vol en provenance de Starbuck (Man.). Durant la course à l’atterrissage, le casque d’écoute du pilote est tombé sur le plancher du poste de pilotage, et est resté coincé derrière les pédales du palonnier et du frein. Le pilote a perdu la maîtrise en direction de l’avion, lequel est sorti de piste et tombé dans un fossé adjacent où il a capoté. L’avion a subi des dommages importants aux ailes et à l’empennage; on n’a signalé aucun blessé. Dossier no A10C0091 du BST.

— Le 25 juin 2010, un hélicoptère Hughes 369HS (500C) effectuait des travaux d’épandage aérien à 1,6 NM d’Aldergrove (C.-B.), lorsque l’appareil a heurté une serre. Les patins de l’appareil ont été arrachés, et le moteur a été soumis à un effort excessif lorsque le pilote a tenté de redresser l’hélicoptère. Le pilote n’a pas perdu le contrôle de l’hélicoptère, et il est resté en vol pendant que son équipe au sol aménageait à la hâte une plate-forme d’atterrissage en bois. Le pilote a posé l’hélicoptère sans autre incident. Il n’a pas été blessé, mais l’hélicoptère a subi des dommages importants. Dossier no A10P0185 du BST.

— Le 26 juin 2010, un ultra-léger de base Beaver SS a décollé d’un champ près de Deep Creek (C.-B.) afin de faire un vol de démonstration de l’appareil en vue de sa vente. L’aéronef a décollé et amorcé un virage à droite, puis il s’est mis en cabré prononcé. L’appareil a décroché et s’est écrasé au sol. L’aéronef a été détruit, et le pilote a subi des blessures mortelles. Dossier no A10P0186 du BST.

— Le 3 juillet 2010, le pilote d’un hydravion amphibie Found Brothers FBA-2C1 a quitté la piste de l’aéroport régional de Pitt Meadows (C.-B.) pour effectuer des circuits au-dessus du lac Pitt (C.-B.). Après avoir choisi un endroit pour amerrir près de plusieurs embarcations, le pilote a exécuté les vérifications précédant l’amerrissage, remarqué que les voyants de position du train d’atterrissage étaient allumés, entendu un avertissement sonore indiquant que le train d’atterrissage était sorti en vue d’un atterrissage au sol et poursuivi ses manœuvres pour amerrir. En se posant sur l’eau, l’avion a piqué du nez. Initialement, la porte du pilote semblait coincée, mais elle a pu être ouverte une fois manipulée dans la direction opposée. Le pilote est sorti du poste de pilotage submergé, et il s’est agrippé à un des flotteurs de l’hydravion qui avait capoté. Le pilote a défait sa ceinture-baudrier tout juste avant de sortir de l’appareil. Il portait également un vêtement de flottaison individuel (VFI) qui n’a pas entravé sa sortie. Comme l’hydravion flottait près de la surface, le pilote a décidé de ne pas gonfler le VFI. Des plaisanciers lui ont porté secours peu après l’accident. Dossier no A10P0195 du BST.

— Le 3 juillet 2010, un PA-18 NG de construction amateur effectuait un vol local à l’aéroport de St-Jean (CYJN) avec seul le pilote à son bord. Lors d’un atterrissage sur la piste 29, l’appareil a rebondi deux fois, puis est sorti de piste. L’avion a subi des dommages importants au train d’atterrissage droit. Le pilote n’a pas été blessé. Dossier no A10Q0103 du BST.

— Le 3 juillet 2010, on procédait à la préparation d’un avion amphibie de construction amateur Klein KL 1 en partance de l’aéroport de Langley (C.-B.). Le pilote a démarré le moteur, exécuté un point fixe et fait les vérifications dans le poste de pilotage. Il a alors remarqué que la tension de la batterie était inférieure à 12 V (la normale est de 13,9 V). Il a mis la pompe carburant auxiliaire en marche, et le moteur (Hirth Motoren KG, F30) s’est arrêté. Le pilote a vu des flammes s’échappant de l’entrée d’air du côté gauche du capotage moteur. Il a saisi l’extincteur d’incendie qui se trouvait dans l’avion, et il a vidé son contenu en tentant d’éteindre l’incendie. Il a abandonné l’avion pour aller chercher des secours. Le service des incendies est arrivé, et il a éteint l’incendie, mais l’avion a été détruit. Le pilote n’a pas été blessé. Dossier no A10P0197 du BST.

— Le 5 juillet 2010, un hélicoptère Bell 206B servait à l’épandage de fongicide près d’Esterhazy (Sask.), lorsque le mât de rotor principal a touché un fil aérien, et le pilote a perdu le contrôle de l’appareil. Ce dernier a heurté le sol en piqué, incliné sur la gauche. Le pilote a été légèrement blessé aux mains, et il est sorti de l’appareil. Il n’y a pas eu d’incendie après impact. Il y a eu un déversement de produits chimiques au moment de l’écrasement. Aucun problème mécanique n’a été remarqué avant que l’appareil touche le fil. Le pilote portait sa ceinture-baudrier et un casque, comme le stipule la politique de l’entreprise. L’hélicoptère a été détruit. Dossier no A10C0107 du BST.

— Le 11 juillet 2010, un Cessna 185 monté sur flotteurs quittait le lac Salerno, près d’Irondale (Ont.). Pendant la course au décollage dans une partie étroite du lac, une petite embarcation a surgi en plein dans la ligne de décollage de l’hydravion. Le pilote a interrompu le décollage pour ensuite couper le moteur. Toutefois, l’embarcation a poursuivi sa route pour finalement heurter l’hydravion entre les deux flotteurs. L’un des passagers de l’embarcation a subi des blessures graves, mais les quatre occupants de l’hydravion s’en sont sortis indemnes. L’embarcation a été lourdement endommagée, alors que seuls les flotteurs de l’hydravion ont subi des dommages. L’appareil a été amarré à un gros bateau afin de l’empêcher de couler et il a été remorqué jusqu’à la rive. Dossier no A10O0136 du BST.

— Le 13 juillet 2010, un hélicoptère Bell 206B transportait du personnel forestier à divers endroits sur la rive est du lac Stave près d’Agassiz (C.-B.). Lors d’une tentative d’atterrissage, alors que seul le pilote se trouvait à bord, un patin « patte d’ours » s’est coincé sous un billot. L’hélicoptère a roulé sur le côté droit; il a été déclaré une perte totale. Le pilote a subi de légères blessures, et il a été transporté à l’hôpital. Dossier no A10P0207 du BST.

— Le 14 juillet 2010, un hélicoptère AS350BA a atterri dans une clairière située à environ 50 NM au nord de Wabasca (Alb.) pour prendre une équipe de lutte contre les incendies. Après le décollage et une accélération à une vitesse de 30 kt, des vibrations du rotor principal ont été ressenties. L’appareil s’est alors posé dans une autre clairière, 800 m plus loin. Les deux pales du rotor principal étaient considérablement endommagées dans la zone du volet compensateur, probablement à cause d’une collision avec un arbre. L’hélicoptère a été interdit de vol sur place. Comme la nuit tombait, on a attendu au jour suivant pour aller chercher le pilote et les quatre passagers. Dossier no A10W0105 du BST.

— Le 16 juillet 2010, un Cessna T210N Centurian atterrissait sur la piste 15 de l’aéroport de Saskatoon (Sask.) alors qu’il arrivait de Regina (Sask.). À l’atterrissage, l’avion s’est posé sur le ventre, et il a raclé la piste avant de faire une sortie de piste vers l’entrepiste. Personne n’a été blessé, mais l’avion a été lourdement endommagé. Au moment de récupérer l’appareil, ce dernier a été soulevé et le train d’atterrissage a été sorti; il s’est abaissé puis verrouillé en place normalement. L’avion a été remorqué jusqu’à l’aire de trafic. Personne n’a précisé si le train d’atterrissage avait été sorti ou non avant l’atterrissage. Dossier no A10C0124 du BST.

— Le 20 juillet 2010, un Cessna 172K effectuait un vol de croisière à 6 000 pi d’altitude, à environ 40 NM à l’est de Senneterre (Qc), à destination d’Amos (Qc), lorsque le moteur est tombé en panne. Pour tenter de redémarrer le moteur, le pilote a modifié le mélange carburant-air, puis il a eu recours au réchauffage carburateur, mais sans succès. Le pilote a exécuté un atterrissage forcé dans une zone densément boisée, sur une route servant à l’exploitation forestière. L’avion s’est immobilisé après avoir heurté plusieurs gros arbres. Le pilote et le passager n’ont subi aucune blessure. L’avion a été considérablement endommagé. Le pilote a utilisé une radiobalise de repérage d’urgence SPOT pour guider les secours. Un travailleur forestier qui se trouvait près de l’endroit leur a porté secours. Apparemment, la perte de puissance moteur était attribuable à une panne sèche. L’avion avait fait 3 h 55 min de vol depuis son dernier ravitaillement en carburant. Dossier no A10Q0118 du BST.

— Le 27 juillet 2010, un Beech Musketeer Sport (BE-19A) privé a décollé d’une piste en gravier située à un 1 NM à l’ouest du lac Portneuf (Qc) à destination de Chicoutimi (Qc), avec un pilote et un passager à bord. Après le décollage, la performance ascensionnelle de l’appareil n’a pas été suffisante pour passer au-dessus des obstacles. L’appareil a percuté les arbres en bout de piste et s’est écrasé à 300 m de celle-ci. Les deux occupants ont subi des blessures légères et l’appareil, des dommages importants. Dossier no A10Q0120 du BST.

A voir — et à revoir! Les 11 vidéoclips de la série « À travers les nuages »

Produits en 1997 et d'une durée de cinq à six minutes chacun, les 11 vidéoclips de la série « À travers les nuages » sont diffusés depuis plusieurs années sur le site Web de Transports Canada au www.tc.gc.ca/fra/aviationcivile/publications/tp14185-tp14185-2093.htm. Animés par M. Mike Dorion, reconnu comme un champion de la sécurité aérienne au Canada, ces excellents vidéoclips ont pour but de promouvoir des pratiques sécuritaires dans tous les secteurs de l'aviation, et de prévenir des accidents et des incidents. Toutes les personnes oeuvrant en aviation se doivent de les visionner! C’est du temps bien rempli!




LA RÉGLEMENTATION ET VOUS

LA RÉGLEMENTATION ET VOUS

Responsabilité en cas d’infraction commise par une autre personne

par Jean-François Mathieu, LL.B., chef, Application de la loi en aviation, Normes, Aviation civile, Transports Canada

Alors qu’il effectuait une approche finale vers une piste, le pilote d’un aéronef léger a reçu l’instruction d’attendre l’autorisation en courte finale d’atterrissage et de se préparer à remettre les gaz en raison d’un véhicule sur la piste. Bien que, par la suite, le contrôleur de la tour n’ait autorisé qu’une approche basse altitude, le pilote a effectué l’atterrissage alors que le véhicule circulait toujours en bout de piste.

Le Règlement de l’aviation canadien (RAC) exige du commandant de bord qu’il suive les instructions données par le contrôleur de la circulation aérienne. Les faits ont prouvé que le commandant de bord avait enfreint l’article 602.31 du RAC, mais une enquête approfondie a démontré que le pilote était un élève en vol solo et qu’il n’avait reçu aucune instruction relative à l’approche basse altitude et à la poussée des gaz. L’école de pilotage était responsable du contenu et de la qualité de la formation donnée et, en tant que propriétaire et exploitant de l’aéronef, a été tenue responsable de cette infraction à la réglementation.

L’école de pilotage a été tenue responsable de l’acte commis par le commandant de bord en vertu du principe de la responsabilité du fait d’autrui — qui est un outil réglementaire. Même si le cas dont il est question ici n’est pas représentatif de tous les cas, la responsabilité du fait d’autrui peut généralement être décrite comme le concept juridique selon lequel une personne ou un organisme peut être tenu légalement responsable d’une infraction commise par une autre personne. Dans la législation canadienne sur l’aéronautique, l’article 8.4 de la Loi sur l’aéronautique fait état de ce concept.

L’article 8.4 de la Loi sur l’aéronautique précise quelles parties peuvent être tenues responsables d’une infraction commise par une autre personne. Il s’agit des personnes suivantes :

  • propriétaire enregistré d’un aéronef;

  • utilisateur d’un aéronef;

  • commandant de bord d’un aéronef;

  • exploitant d’un aérodrome ou d’une autre installation aéronautique.

Le concept de responsabilité du fait d’autrui est important, car il aide à imputer à la bonne partie la responsabilité d’une infraction à la réglementation. Une partie qui exerce un pouvoir ou une influence sur une autre personne peut être tenue responsable d’une infraction commise par cette personne et recevoir une amende pour l’infraction commise.

La Division de l’application de la loi en aviation utilise plusieurs critères pour déterminer quand il convient d’avoir recours à la responsabilité du fait d’autrui. Certains des facteurs pouvant être considérés sont les suivants :

  • connaissance des circonstances;

  • participation à l’événement;

  • avantage découlant du fait de commettre l’infraction;

  • toute tendance ou toute répétition des événements;

  • cas où il est impossible de déterminer l’identité du contrevenant.

Par exemple, si à titre de propriétaire d’un aéronef vous autorisez une autre personne à s’en servir, vous aurez à fournir des renseignements sur l’entente convenue et, selon les circonstances, vous pourriez être tenu responsable des infractions commises pendant que cette autre personne utilise l’aéronef.

Un organisme qui tolère tacitement une pratique non conforme au RAC, voire même l’encourage, peut être tenu responsable d’une infraction qui serait normalement imputée à la personne qui la commet. Lorsqu’un employé d’un exploitant aérien commet une infraction dans le cadre de son travail, l’exploitant aérien pourrait être tenu responsable de cette infraction si cette façon d’agir est considérée comme acceptable dans ce lieu de travail. Lorsqu’une procédure est entamée contre une personne morale, celle-ci devra payer l’amende imposable aux personnes morales.

Inversement, lorsqu’un employé d’un exploitant aérien commet une infraction et que les faits prouvent que l’exploitant a déployé beaucoup d’efforts pour donner à ses employés des instructions et des conseils propres à assurer la conformité aux règlements, il est peu probable que la Division de l’application de la loi considèrera l’exploitant aérien responsable du fait d’autrui.

L’article 8.4 de la Loi sur l’aéronautique constitue un autre élément du cadre permettant d’établir la responsabilité ou la non-responsabilité quant aux actes de toutes les parties ayant contribué à une violation des règlements en aviation. Il est même possible, dans certains cas, que plusieurs parties soient tenues responsables d’une infraction lorsque les faits prouvent une responsabilité partagée.

La Division de l’application de la loi en aviation appuie le rôle que tient le Canada en matière de sécurité aérienne au sein de la communauté internationale en favorisant et en appliquant une politique équitable et rigoureuse lorsqu’il y a infraction aux lois sur l’aéronautique. La responsabilité du fait d’autrui est l’un des outils utilisés pour la réalisation de ce mandat.



APRÈS L'ARRÊT COMPLET

De la FAA : Équipement non fixé dans le poste de pilotage et sur l’auvent du tableau de bord

NDLR : Le Special Airworthiness Information Bulletin (SAIB) de la Federal Aviation Administration (FAA) suivant sert à rappeler aux membres d’équipage pourquoi ils devraient éviter de déposer des objets non fixés sur l’auvent. Même si les pare-brise d’aéronefs ne comprennent pas tous un système de réchauffage électrique, la plupart des aéronefs sont équipés d’un compas que ces objets peuvent dérégler. Il démontre bien que le sens commun n’est pas toujours « commun ». Merci à Will Boles, notre collègue de la Région de l’Ontario, qui nous a fourni cet article à des fins de publication dans Sécurité aérienne — Nouvelles.

SAIB nCE-10-35 de la FAA
Objet : Équipement non fixé dans le poste de pilotage et sur l’auvent
Date : Le 24 mai 2010

À titre d’information seulement; les recommandations ne sont pas obligatoires.

Introduction
Ce SAIB est publié afin de rappeler aux propriétaires, aux exploitants et aux monteurs, les dangers potentiels et les préoccupations relatives à la navigabilité découlant de la présence d’équipement non fixé dans le poste de pilotage, surtout par rapport aux objets déposés sur l’auvent. Ce bulletin a été publié à la suite d’un événement survenu récemment à bord d’un Mitsubishi MU-2B; il s’applique aux aéronefs ayant un auvent monté sur le tableau de bord, et plus spécialement à ceux munis de circuits de réchauffage pare-brise dont les plaquettes de connexions électriques peuvent être exposées et qui, au contact d’un corps étranger sur l’auvent, peuvent faire un court-circuit.

La préoccupation relative à la navigabilité ne porte pas sur une condition dangereuse qui justifierait la publication d’une consigne de navigabilité en vertu de la partie 39 du titre 14 du Code of Federal Regulations (CFR).

Contexte
Lors d’un vol récent effectué à bord d’un Mitsubishi MU-2B, une épaisse fumée noire s’est répandue dans le poste de pilotage, forçant les membres d’équipage à effectuer un atterrissage d’urgence. On a constaté qu’un système de positionnement mondial (GPS) portatif et une antenne avaient été placés sur l’auvent. Une section métallique de l’antenne du GPS avait touché accidentellement les plaquettes de connexions du système de réchauffage du pare-brise, causant un court-circuit; à la suite de l’écoulement du courant qui en a résulté, l’équipement non fixé a pris feu et la fumée s’est répandue dans le poste de pilotage.

Recommandations
La FAA rappelle aux propriétaires et aux exploitants d’aéronefs que la présence d’équipement non fixé sur l’auvent ou dans le poste de pilotage peut constituer un danger, surtout dans les aéronefs munis de circuits de réchauffage pare-brise où des plaquettes de connexions électriques peuvent être exposées et faire un court-circuit. Les propriétaires et les exploitants devraient savoir qu’il est possible que les plaquettes de connexions à découvert soient reliées à des circuits de réchauffage pare-brise à courant élevé. Ils devraient donc éviter de placer sur l’auvent tout objet non fixé qui pourrait causer un court-circuit et un incendie d’origine électrique. Si cela est possible, ces plaquettes de connexions devraient également être isolées ou recouvertes afin d’empêcher un tel incident.

La FAA rappelle également aux propriétaires et aux exploitants que l’équipement non fixé ou portatif déposé sur l’auvent peut nuire au champ de vision des membres d’équipage, nuire à l’exactitude du compas magnétique et constituer un danger lorsqu’il y a de la turbulence. Avant un vol, les propriétaires et les exploitants devraient bien fixer l’équipement et les objets qui ne le sont pas et durant le vol, les tenir éloignés du reste de l’équipement installé à bord; ils devraient également s’assurer que le compas magnétique n’est exposé à aucune influence magnétique ou électrique provenant de l’équipement non fixé ou portatif. 

Faites un investissement judicieux cet hiver...

...en prenant quelques minutes pour réviser la section AIR 2.12 du Manuel d’information aéronautique de Transports Canada (AIM de TC), intitulée « Exploitation en hiver. »




Affiche - Journée nationale de l'aviation

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UN INSTANT! pour votre sécurité

Les NOTAM

Au moment de planifier un vol, tout pilote sait qu’il lui faut vérifier la météo. Il s’avère tout aussi important pour lui d’obtenir tous les NOTAM pertinents. Mais quels NOTAM faut-il vérifier? Seulement ceux concernant les aérodromes de départ et de destination? Certains pilotes pensent que oui, mais ce n’est pas le cas.

Prenons comme exemple la visite du président des États-Unis à Ottawa, les 30 novembre et 1er décembre 2004. Les pilotes qui envisageaient de décoller de l’aéroport d’Ottawa/Rockcliffe (CYRO) ou d’y atterrir, mais qui n’avaient vérifié que les NOTAM concernant le CYRO, n’auraient pas été au courant des grandes zones d’espace aérien réglementé dans la région d’Ottawa. Les renseignements concernant cet espace aérien avaient été envoyés et versés dans les fichiers NOTAM de la région d’information de vol (FIR) de Montréal (CZUL), de Toronto (CZYZ) et de l’Aéroport international Macdonald-Cartier à Ottawa (CYOW). Un NOTAM publié sous le fichier NOTAM CYND, s’appliquant à l’aéroport d’Ottawa/Rockcliffe et à d’autres aérodromes de la région, renvoyait au NOTAM de la FIR de Montréal.

Selon l’article 602.71 du Règlement de l’aviation canadien (RAC), « le commandant de bord d’un aéronef doit, avant le commencement d’un vol, bien connaître les renseignements pertinents au vol prévu qui sont à sa disposition. » De plus, à l’article 3.3 de la section RAC du Manuel d’information aéronautique de Transports Canada (AIM de TC), il est précisé qu’il existe trois catégories de fichiers NOTAM, à savoir : les NOTAM nationaux, ceux concernant les FIR et ceux concernant les aérodromes. À l’article 5.6.8 de la section MAP, Fichiers NOTAM, du même manuel, une description du type de renseignements propres à chacune de ces catégories est fournie. Avant d’entreprendre un vol, tout pilote doit s’assurer d’avoir examiné chacune de ces catégories afin d’être au courant de tous les renseignements figurant dans les NOTAM pertinents relatifs au vol qu’il prévoit effectuer.

Exemple de NOTAM

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Pourquoi alors faudrait-il s’en faire si l’on n’a pas vérifié tous les NOTAM?

Parce qu’un pilote insouciant qui pénètre dans un espace aérien réglementé sans y avoir été autorisé, en plus d’enfreindre la loi, d’aller à l’encontre des dispositions de l’AIM de TC et de faire preuve d’un certain laisser-aller dans la préparation de son vol, risque de « bénéficier » d’une escorte inattendue si des avions intercepteurs armés patrouillent dans ce secteur. C’est un pensez-y-bien!

Où pouvez-vous trouver le fichier NOTAM concernant un aérodrome? À la section B, « Répertoire aérodromes/installations », du Supplément de vol — Canada.

Pour voir la liste complète à jour des feuillets "Un instant", veuillez cliquer ici.

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