Sécurité aérienne - Nouvelles 2/2004

Sécurité du système

L'enquêteur vous informe : Erreur de navigation d'un Convair 580

Un avis de sécurité aérienne du Bureau de la sécurité des transports du Canada (BST)

Le 18 juin 2003, alors qu'il effectuait un vol de convoyage à destination de la Nouvelle-Zélande, l'équipage d'un Convair 580 a accidentellement dévié considérablement à l'est de sa trajectoire prévue et il s'est perdu. L'équipage utilisait les deux systèmes de positionnement mondial (GPS) de bord comme unique source de données de navigation. Un appareil C 141 de la United States Air Force (USAF) a localisé l'avion en cause et il lui a fourni des données de navigation. Même si l'avion a pu se poser en toute sécurité à l'aéroport de Gisborne (Nouvelle-Zélande), il ne restait plus qu'environ 359 lb de carburant à bord, soit une quantité suffisante pour à peine quelques minutes de vol. L'enquête (A03F0114) du BST se poursuit.

Conformément aux procédures et pratiques de sécurité normalisées de l'aviation civile, le manuel d'exploitation de la compagnie (COM), à la rubrique 3 A - Procédures pour les vols internationaux à longue distance, contenait les procédures à suivre lors des vols dans l'espace aérien océanique. La rubrique 3 A.2.1 - Pré-vol, stipule notamment qu'au cours des vérifications pré-vol du système de navigation de longue portée (LRNS) l'équipage de conduite doit entrer et confirmer l'itinéraire de vol prévu. Dans cette rubrique, on stipule également que :

[traduction]  L'équipage doit entrer dans le GPS les points de cheminement de la route prévue au plan de vol exploitation, si ceux-ci ne sont pas déjà enregistrés à titre de route standard. Pendant les vérifications pré-vol, le pilote aux commandes (PF) et le pilote qui n'est pas aux commandes (PNF) doivent vérifier, avant le départ, les données de route inscrites, qu'elles soient déjà enregistrées ou non, en confirmant les indicatifs des points de cheminement de même que leur latitude et leur longitude.

La rubrique 3 A.2.3 du COM - Passage aux points de cheminement, stipule notamment qu'à l'approche de chaque point de cheminement en route, l'équipage doit vérifier la position présente de l'aéronef et confirmer le prochain point de cheminement, la route à suivre et la distance.

L'enquête menée jusqu'à présent a révélé que les six derniers points de cheminement de la dernière étape avaient été inscrits avec des coordonnées de longitude ouest, plutôt que de longitude est comme il se devait. Pour les trois étapes entre le Canada et la Nouvelle-Zélande, aucun des points de cheminement entrés dans les deux GPS n'a été vérifié par rapport au plan de vol produit par ordinateur. L'équipage n'a pas davantage vérifié le gisement et la distance entre les points de cheminement. L'équipage n'a constaté qu'il y avait eu des erreurs au niveau de l'entrée des données de navigation qu'après s'être considérablement écarté de sa route prévue et s'être complètement perdu.

Une recherche menée dans la base de données du Système d'information sur la sécurité aérienne (SISA) du BST a révélé qu'il y avait eu 174 cas d'erreurs de navigation du 1er janvier 1980 au 1er novembre 2003, dont 18 cas confirmés et 20 cas soupçonnés d'erreurs d'inscription de données dans le LRNS.

Même si dans le cas présent l'avion a pu se poser sans incident, il ne restait presque plus de carburant à bord et les membres d'équipage qui n'avaient pas détecté les erreurs de position des points de cheminement auraient pu connaître une fin tragique. Les données historiques laissent voir qu'il ne s'agit pas d'un cas isolé. La procédure stipulée dans le COM qui exigeait la contre vérification des données du GPS par rapport aux données du plan de vol sur papier constituait une bonne mesure de défense contre le risque que l'équipage ne détecte pas les erreurs d'inscription des données dans le GPS. Malheureusement, l'équipage a omis d'utiliser ce moyen de défense.

L'Avis de sécurité concluait en suggérant que Transports Canada se serve de cet événement pour rappeler aux équipages de conduite les risques qu'ils encourent s'ils omettent de vérifier les données de point de cheminement lorsqu'ils utilisent un système de navigation comme le GPS.

Dans sa réponse à l'Avis de sécurité aérienne, Transports Canada déclarait que selon lui les dispositions réglementaires reliées à la navigation de longue portée sont adéquates et que si l'équipage de conduite en cause dans cet incident avait suivi les consignes du manuel d'exploitation de leur compagnie, l'erreur aurait été détectée et corrigée. Transports Canada croit également que la promotion de la sécurité aérienne et du respect des procédures d'utilisation normalisées (SOP) sera plus efficace que des mesures réglementaires pour réduire les risques reliés à l'entrée de données de navigation erronées. C'est dans ce but que Sécurité aérienne - Nouvelles a repris cet Avis de sécurité aérienne comme sujet du présent article. Plus tard au cours de l'année, TC évaluera s'il y a nécessité de mener d'autres activités promotionnelles sur ce sujet.

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