Sécurité aérienne - Nouvelles 2/2004

Sécurité du système

Pas comme d'habitude.

Vue d'artiste du risque de collision
Vue d'artiste du risque de collision

Lorsque les conditions opérationnelles ne sont pas comme d'habitude, il est fort probable que le niveau de risque augmente. Et c'est dans ces circonstances qu'il faut faire preuve d'une vigilance accrue. En voici un exemple. En octobre 2000, un Boeing 747 s'écrase peu après avoir décollé de Taipei (Taïwan), ce qui a entraîné la mort de tous les occupants. L'équipage avait été autorisé à décoller de la piste 05 gauche (L) parce que la piste 05 droite (R) était fermée en raison de travaux de construction. Après avoir atteint l'extrémité de la voie de circulation parallèle, l'équipage a immédiatement viré vers la piste 05R. Après une courte attente, l'avion a commencé sa course au décollage. Quelques secondes après avoir atteint la vitesse de décision (V1), l'avion a percuté des murets de béton et de l'équipement de construction qui se trouvaient sur la piste. L'avion est ensuite revenu percuter la piste, il s'est désintégré et il a pris feu.

Les conditions ce jour-là étaient loin d'être normales. Un NOTAM avait été publié indiquant qu'une partie de la piste 05R était fermée à cause de travaux de construction. Un typhon était à l'origine de la pluie abondante et de forts vents, conditions qui réduisaient la visibilité. Il se peut que la capacité de l'équipage de prendre des décisions et de jauger de la situation ait été altérée par la pression modérée qu'il ressentait à décoller avant que le typhon n'atteigne l'aéroport. Finalement, l'équipage a perdu conscience de la situation et a décollé de la mauvaise piste.

Les travaux d'entretien et de construction aux aéroports sont inévitables et nécessaires, et les aéroports canadiens n'y échappent pas. Le 20 novembre 2002, un Shorts SD 360 effectuait une approche finale de la piste 12 de l'aéroport international de Vancouver (Colombie Britannique). Au même moment, un Boeing 747-400 à destination du Japon commençait sa course au décollage de la piste 26R. Il est rare que de gros avions décollent de la piste 26R à Vancouver, mais des travaux de construction étaient en cours, et deux grues avaient été érigées au-delà de la fin de bande de la piste 26L, soit la piste de décollage normalement utilisée par les gros avions à Vancouver. Les circonstances « inhabituelles » étaient en place et constituaient le premier maillon de la chaîne d'événements qui aurait pu mener à un accident. Heureusement, cette chaîne a été rompue, comme s'est souvent le cas. Cependant, il existait toujours un risque élevé de collision puisque le Shorts SD 360 est passé à 0,5 NM devant le Boeing 747-400 et à 100 pi sous ce dernier. Le présent résumé est tiré du rapport final numéro A02P0299 du Bureau de la sécurité des transports du Canada (BST).

Un bulletin d'exploitation publié par NAV CANADA décrivait les travaux de construction et comportait des limites d'exploitation visant le contrôle de la circulation aérienne. Lorsqu'un avion avait une masse trop élevée pour décoller de la piste 26L avec les grues en opération, alors cet avion était autorisé à utiliser la piste 26R. Aucune ligne directrice n'a été publiée concernant la coordination et l'utilisation de la piste 12 lorsque la piste 26R était utilisée pour les décollages. Au moment de l'incident, il y avait cinq contrôleurs à la tour de Vancouver qui occupaient les postes suivants : tour sud; sol sud; services consultatifs tour; délivrance des autorisations; et enfin, tour nord et sol nord regroupés.

À 11 h 29, heure locale, les pistes 26R et 26L sont devenues les pistes en service en plus de la piste 12 qui l'était déjà. Il y avait donc trois pistes en service au moment de l'incident. Le contrôleur de la tour sud était responsable de la piste 26L (la piste principale utilisée pour les décollages et quelques atterrissages) et la piste 12 (utilisée pour les atterrissages). Le contrôleur de la tour nord était responsable de la piste 26R, laquelle est habituellement utilisée pour les appareils à l'arrivée seulement. Cependant, puisque les deux grues se trouvaient au-delà de la fin de bande de la piste 26L, certains gros avions étaient autorisés à décoller de la piste 26R sous certaines conditions.

Le contrôleur des services consultatifs tour a autorisé l'équipage du Shorts à se poser sur la piste 12 en passant par Point Grey et a donné de l'information sur le trafic, à savoir qu'il y avait un DHC-8 droit devant en approche visuelle de la piste 12. L'équipage a reçu l'instruction de suivre le trafic, puis de communiquer avec le contrôleur de la tour sud une fois arrivé au repère Point Grey. Il n'y a eu aucune coordination entre le contrôleur des services consultatifs tour et le contrôleur de la tour nord en ce qui a trait aux arrivées sur la piste 12. Les procédures locales n'exigeaient pas une telle coordination.

À 11 h 52, le contrôleur de la tour sud a autorisé le Shorts à atterrir sur la piste 12 et à attendre à l'écart de la piste 26L. Aucun renseignement n'a été donné à l'équipage du Shorts concernant le décollage du 747 de la piste 26R. À 11 h 36, le contrôleur de la tour nord a informé l'équipage du 747 que celui-ci pourrait décoller de la piste 26L. Lorsque le pilote a été informé que des grues étaient en opération à l'extrémité de la piste 26L, il a demandé et obtenu une autorisation de circuler en vue d'un décollage de la piste 26R.

Après avoir autorisé le 747 à circuler vers la piste 26R, le contrôleur de la tour nord s'est dirigé vers le contrôleur de la tour sud et l'a informé qu'il allait y avoir un décollage de la piste 26R dans environ 5 minutes. Le contrôleur de la tour sud a indiqué qu'il y avait du trafic sur la piste 12, mais il n'a pas précisé d'appareils en particulier. À ce moment-là, le Shorts se trouvait à environ 6 milles derrière un DHC 8. Le Shorts ne se trouvait pas à l'intérieur de la portée sélectionnée sur l'écran radar du contrôleur de la tour sud et il était toujours sur la fréquence du contrôleur des services consultatifs tour.

Le contrôleur de la tour nord savait qu'un DHC 8 était en approche de la piste 12 puisque le vol en question apparaissait sur son écran radar comme une cible corrélée accompagnée du numéro de vol, de l'altitude et de la vitesse. Le contrôleur a remarqué une autre cible radar derrière le DHC 8, mais celle-ci était accompagnée d'un symbole triangulaire n'affichant qu'un bloc de données limité (comprenant l'altitude et la vitesse, mais non le numéro de vol). Le contrôleur de la tour sud n'avait pas précisé qu'un second appareil était en approche, et le contrôleur de la tour nord a conclu que ce second appareil n'était pas en approche de la piste 12.

À 11 h 51, le contrôleur de la tour nord a autorisé le 747 à se mettre en position et à attendre sur la piste 26R. Trente secondes plus tard, il a autorisé le 747 à décoller de la piste 26R. À ce moment-là, le Shorts se trouvait à 3,1 NM au nord-ouest de la trajectoire de départ de la piste 26R. Le contrôleur de la tour nord n'a pas informé le contrôleur de la tour sud qu'il avait autorisé le 747 à décoller.

Le 747 effectuait sa course au décollage lorsque le contrôleur de la tour nord a vu qu'il y avait un appareil à l'arrivée en provenance du nord-ouest. Il a demandé des précisions au contrôleur de la tour sud qui l'a informé qu'il s'agissait de l'appareil Shorts à l'arrivée en vue d'un atterrissage sur la piste 12. Le contrôleur de la tour nord a recommandé de donner à l'appareil à l'arrivée l'instruction de maintenir sa vitesse, parce qu'il semblait alors que cet appareil allait croiser la trajectoire de départ de la piste 26R et passer devant le 747.

À 11 h 53, le contrôleur de la tour sud a ordonné à l'équipage du Shorts de maintenir sa vitesse et l'a informé d'un avion au roulage sur la piste 26R. Les deux pilotes du Shorts ont vu le Boeing 747 se diriger vers eux et quitter la piste 26R. Ils ont immédiatement incliné l'appareil vers la droite, augmenté le taux de descente et la puissance du moteur (N.D.L.R. : autrement dit, ils ont pris des MESURES D'éVITEMENT.)

Aussitôt que les pilotes ont constaté qu'ils n'étaient plus en conflit avec l'avion au départ, ils ont viré de nouveau vers la piste 12 et se sont posés sans autre incident. Le Shorts avait croisé la trajectoire de départ de la piste 26R à 0,5 NM devant le 747 qui décollait et à environ 100 pi sous le profil de décollage de ce dernier. Rien n'indique que l'équipage du 747 a vu l'autre appareil.

Le Manuel d'exploitation du contrôle de la circulation aérienne de NAV CANADA précise que les contrôleurs doivent « maintenir en permanence une coordination étroite entre les différents postes d'exploitation au sein des unités ATC et entre ces postes et les autres unités ATC, les stations d'information de vol et les autres organismes concernés ». Le manuel précise aussi que les contrôleurs doivent « espacer un aéronef au départ d'un aéronef utilisant une autre piste, si leurs trajectoires de vol se croisent, en s'assurant que l'aéronef au départ ne commence pas sa course de décollage avant que. l'aéronef à l'arrivée qui le précède ait franchi la piste de départ ». Le Manuel de gestion et d'administration des services de la circulation aérienne de NAV CANADA précise quant à lui que les gestionnaires doivent émettre « les directives et les renseignements nécessaires à la bonne administration et au bon fonctionnement de l'unité sous la forme de lettres d'exploitation pour les questions à long terme relatives à la prestation des services de la circulation aérienne (contrôle, coordination, communication.) ». Aucune directive n'a été publiée pour guider les contrôleurs de la tour de Vancouver quant aux procédures à suivre lorsque la piste 26R est utilisée pour les décollages.

L'écran radar affichait un petit triangle en guise de cible pour le Shorts ainsi qu'un bloc de données limité parce que la cible n'était corrélée avec aucun renseignement provenant d'un plan de vol sauvegardé dans l'ordinateur des services de la circulation aérienne. Les procédures des services consultatifs tour n'exigent pas du contrôleur qu'il ajoute manuellement le numéro de vol dans le bloc de données de la cible des avions à l'arrivée afin d'obtenir un bloc de données complet.

Analyse - La piste 26R était rarement utilisée pour les avions aux départ. La coordination initiale entre le contrôleur de la tour nord et celui de la tour sud était inadéquate en ce qui concerne les renseignements spécifiques au trafic et à la coordination de suivi avant le départ du 747. Aucun des contrôleurs ne s'est assuré que son collègue avait une idée claire du trafic. Puisque la trajectoire d'arrivée de la piste 12 et la trajectoire de départ de la piste 26R se croise et que les opérations sur ces pistes étaient contrôlées par différents contrôleurs, il revenait au contrôleur de la tour nord de s'assurer que le contrôleur de la tour sud avait une idée claire du trafic et vice versa. La coordination entre le contrôleur de la tour nord et le contrôleur de la tour sud n'a pas été effectuée de manière à prévenir efficacement le risque de collision entre les deux avions.

À cause d'activités de reconfiguration d'équipements à la tour de Vancouver, le contrôleur des services consultatifs tour était assis à côté du contrôleur de la tour nord dans les moments précédant l'incident et il était au courant du trafic à l'arrivée sur la piste 12, renseignements qui auraient pu être utile au contrôleur de la tour nord. Le contrôleur des services consultatifs tour coordonnait principalement son travail avec le contrôleur de la tour sud en ce qui a trait aux arrivées sur la piste 12 et aux survols, et habituellement, il ne mettait pas au courant le contrôleur de la tour nord.

Les deux bulletins d'exploitation ne faisaient aucune mention d'exigences de coordination à l'égard de situations inhabituelles, comme un départ de la piste 26R durant des travaux de construction près de la piste 26L. Les contrôleurs devaient donc se rabattre sur leur propre expérience et leur jugement afin de s'assurer de la sécurité et de l'efficacité des opérations. Plusieurs facteurs ont fait en sorte que les deux contrôleurs n'avaient pas une bonne conscience de la situation, à savoir le manque de directives spécifiques quant à la gestion des départs à partir de la piste 26R, la coordination imprécise et incomplète du trafic pertinent et le fait que l'un des contrôleurs tenait pour acquis que l'autre savait ce qui se passait et vice versa. Ces facteurs ont donné lieu à une autorisation de décollage d'un 747 au moment où un Shorts avait l'autorisation de se poser sur la piste 12 sans qu'aucune mesure d'espacement ne soit prise.

Le bloc de données limité sur l'écran radar de la tour de Vancouver a entraîné une interprétation erronée des renseignements relatifs au Shorts. Aucune procédure n'exige que les contrôleurs de l'aéroport ajoutent l'identification ou l'intention des avions dont ils ont la responsabilité sur les cibles affichées sur leur écran radar. Il peut donc être plus difficile de distinguer les avions à l'arrivée des avions en transit, ce qui réduit la conscience de la situation du contrôleur en ce qui concerne certains des avions qui évoluent dans son espace aérien.

Parmi les faits établis, le BST a déterminé qu'aucun des deux contrôleurs (tour nord et tour sud) n'avait assuré la coordination complète du départ du Boeing 747-400 à partir de la piste 26R et l'arrivée du Shorts SD 360 sur la piste 12, et que lorsque le contrôleur de la tour sud a été informé d'un départ imminent à partir de la piste 26R, celui-ci n'a pas informé le contrôleur de la tour nord de l'avion à l'arrivée sur la piste 12.

Mesures de sécurité - Un bulletin d'exploitation publié le lendemain de l'incident stipulait que [TRADUCTION] « lorsque la piste 26R est utilisée pour les départs durant les travaux de construction de la voie de contournement Pier. l'utilisation de la piste 12 pour les arrivées doit cesser ». De plus, depuis le 1er mars 2003, une modification aux procédures de l'espace aérien de classe C de la tour de Vancouver exige que tous les appareils en vol VFR à l'arrivée et au départ obtiennent des codes transpondeur discrets. Cette modification permet aux appareils suivis au radar d'être corrélés avec les renseignements de leur plan de vol, dont le numéro de vol ou l'immatriculation de l'avion, et par conséquent, d'apparaître clairement sur l'écran radar.

N.D.L.R. : Les lecteurs devraient obtenir une copie du rapport final auprès du BST. Il faut se rappeler que lorsque des opérations complexes à l'origine le deviennent encore davantage à cause de circonstances inhabituelles, le niveau de risque augmente considérablement.

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