Sécurité aérienne - Nouvelles 2/2005

Sécurité du système

Rapports du BST publiés récemment

NDLR : Les résumés suivants sont extraits de rapports finaux publiés par le Bureau de la sécurité des transports (BST) du Canada. Ils ont été rendus anonymes et ils ne comportent que le sommaire du BST et des faits établis sélectionnés. Pour de plus amples renseignements, communiquer avec le BST ou visiter son site Web à l'adresse http://www.tsb.gc.ca/.

Rapport final A03A0013 du BST - Panne d'alimentation carburant et atterrissage forcé

Panne d'alimentation carburant et atterrissage forcé

Le 4 février 2003, un Cessna monomoteur 188B effectue un vol de convoyage du Canada vers l'Afrique et se trouve en route de Saint-John's (Terre-Neuve-et-Labrador) à Goose Bay. Pendant la première étape du voyage, environ une heure et demie après son départ, le pilote tente de transférer du carburant d'un réservoir modifié aux réservoirs d'aile. Le moteur s'arrête, et le pilote effectue un atterrissage forcé dans une tourbière gelée recouverte de neige. L'avion capote au cours de l'atterrissage et s'immobilise dans une assiette en piqué. Le pilote n'est pas blessé.

Un aéronef survolant la région capte le message de détresse MAYDAY envoyé par le pilote et se rend aux coordonnées transmises par ce dernier. Le pilote de l'aéronef trouve le lieu de l'accident et signale qu'il y a une personne debout à l'extérieur de l'avion. Le Centre de coordination des opérations de sauvetage de Halifax fait appel à un hélicoptère AS350, qui effectue alors un vol d'entraînement, et lui demande de se rendre au lieu de l'accident pour recueillir le pilote. L'hélicoptère arrive sur les lieux environ une heure après l'accident, prend le pilote et le ramène à Deer Lake.

Faits établis quant aux causes et facteurs contributifs

  1. La contamination par l'eau a causé la corrosion interne du circuit et la contamination par des particules solides des filtres à carburant. La contamination et l'eau (la glace) ont bloqué complètement l'arrivée de carburant au moteur, et ce dernier s'est arrêté.

  2. L'exploitant n'a pas cru que le problème de transfert de carburant lors de la première tentative de convoyage était attribuable au mauvais fonctionnement du circuit carburant. L'exploitant n'a pas demandé à l'entreprise de maintenance, engagée à contrat pour accomplir des tâches spécifiques, d'effectuer une inspection approfondie du circuit carburant du réservoir auxiliaire.

  3. Un examen approfondi du circuit carburant à la suite du premier vol de convoyage aurait probablement révélé des anomalies, comme le mauvais fonctionnement du circuit carburant ou la contamination du carburant, anomalies qui auraient été corrigées avant le second vol de convoyage.

Rapport final A03P0239 du BST - Collision avec le sol

Collision avec le sol

Le 10 août 2003, un Cessna 210A, avec un pilote et un passager à bord, volait selon les règles de vol à vue (VFR) depuis Prince George (C.-B.) à destination de Princeton (C.-B.). En arrivant à Princeton, le pilote a intégré le circuit gauche de la piste 03 en vent arrière puis a intercepté la trajectoire d'approche finale à 5 NM environ de l'aérodrome. À 3 NM environ de l'aérodrome, puisque l'appareil était légèrement trop haut, le pilote a affiché le régime ralenti et a sorti le train. En ramenant la manette des gaz au ralenti, le pilote a senti des émanations de carburant. Pendant l'approche finale vers la piste 03, le pilote a donné des gaz pour corriger la descente, mais le moteur (Teledyne Continental Motors IO 470-E) n'a pas réagi, même à plein gaz.

Le pilote s'est assuré que le robinet sélecteur de réservoir de carburant était sur celui de gauche puis a confirmé que l'hélice était sur petit pas et que la commande de mélange était sur riche. Avant qu'il ne puisse mettre les pompes d'alimentation auxiliaires en marche, le train d'atterrissage a percuté le sommet d'un bouquet d'arbres. L'avion a poursuivi sa descente, a heurté une maison inoccupée et un grand pin, puis s'est immobilisé à moins d'un demi-NM de la piste. Avant et après avoir percuté les arbres, ses ailes sont demeurées à l'horizontale. L'accident est survenu vers 16 h 38, heure avancée du Pacifique (HAP). Le pilote et son passager ont été grièvement blessés et tous portaient leur ceinture de sécurité et leur baudrier. Aucun incendie ne s'est déclaré après l'accident.

Faits établis quant aux causes et facteurs contributifs

  1. Quand le pilote a tenté d'augmenter la puissance en approche, le moteur n'a pas réagi, et l'appareil a heurté des arbres avant que le pilote ne puisse déceler et corriger le problème. Le moteur s'est arrêté pour des raisons indéterminées.

  2. Le joint torique installé dans l'orifice d'alimentation du réservoir gauche était en mauvais état et empêchait le fonctionnement normal du sélecteur de carburant. À la position OFF, du carburant continuait tout de même d'alimenter le moteur.

Autres faits établis

  1. Aucune anomalie n'a été décelée qui aurait pu empêcher le moteur de fournir de la puissance.

  2. Il est peu probable que l'expulsion de carburant par les orifices de mise à l'air libre, un manque de carburant ou une panne sèche ait précipité cet accident.

Rapport final A03P0268 du BST - Collision avec un quai

Le 3 septembre 2003, un hydravion de Havilland DHC-6 (Twin Otter), avec deux pilotes et 11 passagers à bord, était au quai et s'apprêtait à effectuer un vol nolisé depuis Vancouver Harbour (C.-B.) jusqu'à Victoria (C.-B.). Le moteur numéro 2 (droit) a démarré normalement et le commandant de bord a signalé au débardeur de détacher l'aéronef. Le débardeur a donc débranché le groupe auxiliaire de bord (APU), a confirmé le signal de désarrimage et a détaché les deux amarres du quai.

Le commandant a ensuite lancé le démarrage du moteur numéro 1 (gauche). Pendant le démarrage, l'appareil devenu libre s'est mis à dériver puis il a pivoté à droite jusqu'à ce qu'il soit approximativement perpendiculaire au quai. Pendant que le numéro 1 accélérait, alors que le numéro 2 était inversé, l'appareil s'est mis à accélérer vers l'avant puis à décrire un arc gauche en direction d'un quai adjacent. Le commandant a tenté d'interrompre l'avancée de l'appareil en mettant pleine puissance inverse sur les deux moteurs. À l'insu du commandant, une défaillance mécanique empêchait l'inversion des pales d'hélices de sorte que l'augmentation de puissance a eu plutôt pour effet d'accélérer l'appareil vers le quai. Le commandant a donc arrêté les moteurs à l'aide des manettes de carburant. L'hydravion a heurté le quai et le flotteur gauche a été arraché de ses fixations, ce qui a fait incliner l'appareil sur la gauche à mesure que le flotteur coulait. Les 13 occupants ont pu sortir de l'appareil, et ce, sur une plate-forme de maintenance. Personne n'a été blessé. L'accident s'est produit à 10 h 20, HAP.

Collision avec un quai

Faits établis quant aux causes et facteurs contributifs

  1. Le commandant de bord n'a pas tout à fait respecté la procédure de démarrage et de désarrimage normale en usage à la base principale de la compagnie. En outre, il n'a pas expliqué en détail la procédure de départ à son copilote ni au débardeur. Par conséquent, pendant le démarrage du moteur gauche, l'appareil n'était pas arrimé solidement au quai.

  2. Un faisceau de fils isolé d'un système d'allumage de bougie de préchauffage inutilisé bloquait le fonctionnement du micro-contact de la manette de puissance, ce qui empêchait les hélices de passer au pas inverse.

  3. Quand le commandant a essayé d'empêcher l'avancée de l'appareil en augmentant la puissance inverse, cela a eu l'effet contraire de faire accélérer l'appareil jusqu'à ce qu'il heurte un quai adjacent.

Faits établis quant aux risques

  1. Les pièces mobiles du micro-contact commandé par la manette de puissance sont exposées là où des fils adjacents peuvent empêcher le fonctionnement normal du micro-contact.

Autres faits établis

  1. Le commandant de bord n'a pas eu suffisamment de temps pour réagir à la situation de contrôle anormale.

Mesures de sécurité prises

Après l'accident, la compagnie en question a inspecté tous les hydravions de sa flotte pour s'assurer qu'il n'existait aucun risque similaire de fonctionnement du micro-contact. Rien d'anormal n'a été décelé. Transports Canada a examiné le bulletin de service 6/527 de Bombardier avec Bombardier Aéronautique et travaille actuellement avec la compagnie pour intégrer d'autres instructions concernant l'isolement et le rangement de fils inutilisés au voisinage du micro-contact de la manette de puissance. Selon Transports Canada, ces instructions supplémentaires devraient réduire les risques de blocage.

Rapport final A03W0202 du BST - Impact sans perte de contrôle (CFIT)

Le 23 septembre 2003, un Cessna 414A est parti de Cranbrook (C.-B.) vers 19 h 10, heure avancée des Rocheuses (HAR), en VFR pour un vol de transport de marchandises à destination de Calgary (Alberta). À 19 h 36 (HAR), l'appareil est disparu du radar de la région de Calgary à une altitude indiquée de 9 000 pi ASL, au-dessus de la chaîne de montagnes Highwood Range, à 49 NM environ au sud-ouest de Calgary. L'épave a été retrouvée sur la crête d'une montagne à 8 900 pi ASL quelque 40 heures plus tard. Lorsque l'impact s'est produit, l'avion était en descente contrôlée. Il y a eu rupture totale de l'appareil et le pilote, le seul occupant à bord, a été blessé mortellement. Il y a eu une brève boule de feu au moment de l'impact.

Faits établis quant aux causes et facteurs contributifs

  1. Le pilote a perdu la vue d'ensemble de la situation, sans doute parce qu'il croyait survoler un relief plus bas.

  2. Il est fort probable que l'avion ait pénétré dans un nuage pendant un vol VFR de jour, ce qui a empêché le pilote d'apercevoir le relief et de l'éviter.

Faits établis quant aux risques

  1. La réglementation n'imposait pas l'emport d'un équipement d'évitement de terrain. Le pilote ne disposait donc pas d'une dernière défense pour déterminer la position de son appareil par rapport au sol. Ce risque guette tous les aéronefs qui volent dans des conditions similaires.

Autres faits établis

  1. Le plan de vol a été fermé prématurément par NAV CANADA, ce qui a interrompu trop tôt les opérations de recherches et de sauvetage (SAR) et retardé de deux heures la reprise de ces opérations.

Mesures de sécurité prises

L'exploitant avait reçu les modifications approuvées à son manuel d'exploitation. Ces modifications exigeaient une marge de franchissement plus haute et plus longue par rapport aux obstacles, et ce, pour tous les vols VFR de jour et de nuit. L'exploitant avait également dispensé de la formation supplémentaire sur les marges de franchissement du relief des vols VFR et sur les impacts sans perte de contrôle.

Depuis cet accident, NAV CANADA a modifié l'accès du personnel de la tour de Calgary et du centre d'information de vol d'Edmonton pour qu'il puisse mieux consulter les dossiers informatiques afin d'obtenir des renseignements plus précis sur les arrivées et les départs des aéronefs, avec l'option de lancer des recherches en fonction de l'immatriculation ou d'une plage de temps donnée. Ce meilleur accès lui permettra de moins se fier à sa mémoire. En outre, les gestionnaires d'équipes de l'ACC et le spécialiste de la circulation aérienne d'Edmonton, dans l'ACC d'Edmonton, ont maintenant accès aux mêmes dossiers informatiques pour y lancer des recherches. Un système similaire est au stade de test beta dans deux centres, en vue d'un déploiement à l'échelle nationale.

Rapport final A03W0210 du BST - Perte de maîtrise et décrochage

Le 4 octobre 2003, un Piper PA-18-150 équipé de flotteurs quitte le lac Tootsie (Colombie-Britannique) à 11 h 19, heure avancée du Pacifique, pour un vol de jour selon les règles de vol à vue à destination du lac Linda. Le vol consiste à transporter de la viande d'orignal, des bois d'animaux et du matériel de campement se trouvant au camp de la pouvoirie du lac Linda vers le camp de base de la pourvoirie, située au lac Tootsie.

L'avion ne donne pas signe de vie après son départ du lac Tootsie. À 12 h 28, le système de recherche et de sauvetage par satellite reçoit le signal d'une radiobalise de repérage d'urgence, et l'avion est par la suite signalé en retard. Un hélicoptère est affrété de Watson Lake (Yukon) pour mener une recherche; l'épave est retrouvée sur la rive du lac Linda à 16 h 02. L'avion a été substantiellement endommagé, et le pilote, seul occupant à bord, a été mortellement blessé. Il n'y a pas eu d'incendie après l'impact.

La masse de l'avion au moment de l'accident dépassait la masse maximale autorisée au décollage d'au moins 162 livres. Si l'on ajoute les effets du transport en charge extérieure des bois d'orignal, les performances en vol de l'avion auraient été réduites, la stabilité et les caractéristiques en vol lent auraient été compromises, et la vitesse de décrochage aurait augmenté. L'absence d'avertisseur de décrochage pourrait avoir retardé le moment où le pilote se serait rendu compte de l'imminence du décrochage. Le transport de charges extérieures, comme des bois d'orignal, est considéré une pratique acceptable par les pourvoiries et d'autres exploitants d'avions à flotteurs. Les risques associés au transport de charges extérieures exigent que l'on tienne compte d'une dégradation des performances en vol.

Perte de maîtrise et décrochage

Faits établis quant aux causes et facteurs contributifs

  1. L'avion a décroché à basse altitude, ce qui rendait tout rétablissement impossible; l'avion n'était pas équipé d'un avertisseur de décrochage, ce qui peut avoir retardé la reconnaissance par le pilote de l'imminence du décrochage.

  2. Le fait que l'avion pesait au moins 162 livres de plus que la masse maximale de 1 760 livres fixée pour l'hydravion et que des bois d'orignal étaient transportés en charge extérieure a réduit les performances de l'avion.
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