Sécurité aérienne - Nouvelles 2/2005

Sécurité du système

Approche en visibilité réduite résulte en tragédie

Approche en visibilité réduite résulte en tragédie

Le 27 septembre 2003, un PA-31 avec à son bord le pilote et deux passagers effectue un vol selon les règles de vol à vue (VFR) entre les Îles-de-la-Madeleine (Québec) et Gaspé (Québec). En route vers Gaspé, le pilote est informé des conditions météorologiques à destination, à savoir un plafond de 500 pi et une visibilité de 3/4 de mi dans du brouillard. Le pilote demande une autorisation d'approche aux instruments qu'il reçoit vers 18 h 57, heure avancée de l'Est (HAE). Quelques secondes plus tard, ce dernier active le système ARCAL (balisage lumineur d'aérodrome télécommandé) à l'aide du bouton du microphone. Il s'agit de la dernière transmission radio reçue de l'aéronef. L'aéronef n'arrivant pas à destination, des recherches sont lancées, mais en raison du mauvais fonctionnement de la radiobalise de repérage d'urgence (ELT), l'épave n'est repérée que le lendemain matin, à 10 h 28 HAE, au sommet d'une colline, à 1,2 NM au nord-est de l'aéroport. L'avion a été détruit et les trois occupants ont été tués au moment de l'accident. Le présent résumé s'inspire du rapport final A03Q0151 publié par le Bureau de la sécurité des transports du Canada (BST). Les heures mentionnées dans le présent article sont des heures HAE.

L'appareil avait été affrété afin d'amener un passager de Gaspé (Québec) jusqu'aux Îles-de-la-Madeleine (Québec), pour ensuite revenir vers Gaspé avec deux passagers. Avant le départ de Gaspé, vers 16 h 12, le pilote s'est renseigné sur les conditions météorologiques par le biais du site web de NAV CANADA. La prévision d'aérodrome (TAF) de Gaspé émise à 15 h 30 était la suivante pour la période comprise entre 16 h et 4 h : des nuages épars à 800 pi AGL, un plafond à 3000 pi AGL, une visibilité supérieure à 6 mi et, temporairement, entre 20 h et 4 h, un plafond à 800 pi AGL. La carte « nuages et temps » de la prévision de zone graphique (GFA), valide à partir de 14 h, indiquait la possibilité d'un plafond de 200 pi AGL et la présence de bancs de brouillard, réduisant la visibilité à 1/2 mi le long des côtes du Golfe du Saint-Laurent.

Le pilote s'est posé à l'aéroport de Gaspé à 16 h 45, puis il a rempli un plan de vol VFR pour le trajet retour. L'aéronef a décollé vers 17 h 05; le retour était prévu vers 18 h 45. Le vol s'est déroulé sans problème jusqu'aux Îles-de-la-Madeleine, où l'aéronef s'est posé vers 18 h. Douze minutes plus tard, l'aéronef est reparti avec deux passagers à bord pour rejoindre Gaspé. Pendant que l'aéronef était en route, la TAF de Gaspé a été révisée à deux reprises, soit à 18 h 39 et 18 h 49. Ces deux révisions indiquaient une détérioration des prévisions météorologiques par rapport à la TAF obtenue avant le départ; le plafond prévu initialement passait de 800 à 300 pi AGL et la visibilité prévue était de 1/2 mi dans de la brume. Rien n'indique que le pilote ait demandé ces révisions ou en ait été informé.

Le pilote a contacté la station d'information de vol (FSS) de Québec à 18 h 53 min 32 s, et a été informé que le vent au sol était favorable pour un atterrissage sur la piste 11. Le pilote a signalé qu'il allait se poser sur la piste 11.

À 18 h 55 min 13 s, le spécialiste de la FSS a transmis au pilote une dernière observation météorologique de Gaspé, une observation spéciale émise à 18 h 41. Celle-ci indiquait un plafond de 500 pi AGL et une visibilité de 3/4 de mi dans de la brume. À la suite de cette information, le pilote a avisé qu'il atterrirait sur la piste 29 sans préciser le type d'approche. À 18 h 56 min 7 s, alors qu'il se trouvait à environ 7 NM au sud-est de Gaspé, le pilote a demandé une autorisation d'approche aux instruments qu'il a obtenue moins d'une minute plus tard. À 18 h 57 min 20 s, le pilote a commandé à distance l'intensité maximale du balisage lumineux en appuyant à 7 reprises sur le bouton du microphone. Ce fut la dernière transmission radio reçue de l'aéronef.

Selon l'information recueillie, tous les feux fonctionnaient normalement au moment des faits. À l'exception de la transmission effectuée alors que l'appareil se trouvait à 7 NM au sud-est, le pilote n'a effectué aucun compte rendu durant l'approche.

L'aéronef s'est écrasé au sommet d'une colline qui culminait à quelque 300 pi AGL, à 1,2 NM au nord-est du seuil de la piste 29, à 0,8 NM au nord de la trajectoire d'approche. Le sillage laissé dans les arbres par l'aéronef s'étendait sur une distance d'environ 100 m. La répartition des débris sur les lieux de l'écrasement révèle un impact à grande vitesse et à angle peu prononcé. Des marques témoins laissées sur un des indicateurs de vitesse indiquent une vitesse de 185 mi/h à l'impact, ce qui est largement supérieur à la vitesse normale d'approche de 110 mi/h. Les volets étaient rentrés et le train d'atterrissage n'était pas en position sortie et verrouillée.

Rien n'indique qu'il y ait eu une défaillance de la cellule ou un mauvais fonctionnement d'un système ou d'un moteur avant ou pendant le vol. Le pilote détenait les licences requises et avait une bonne expérience. Rien n'indique que les capacités du pilote aient été atténuées par des facteurs physiologiques.

La réglementation permettait l'utilisation de l'aéronef pour le vol aux instruments avec des passagers à bord sans commandant en second pourvu qu'il soit équipé d'un pilote automatique. L'examen du boîtier de commande du pilote automatique n'a pas permis de déterminer si ledit pilote automatique était en marche avant ou au moment de l'impact; d'ailleurs, il n'était pas tenu de l'être.

L'altitude minimale de descente (MDA) publiée pour l'alignement arrière de la piste 29 est établie à 440 pi AGL et la visibilité à 1 mi. L'altitude de l'aérodrome est de 108 pi AGL. Même si la visibilité signalée était inférieure au minimum publié pour une approche aux instruments, aucun règlement n'interdisait au pilote d'effectuer l'approche. Quant à l'atterrissage, la réglementation en vigueur interdit au pilote d'un aéronef en approche aux instruments de poursuivre la descente en-dessous de la MDA s'il n'a pas établi et maintenu la référence visuelle requise pour l'exécution d'un atterrissage en toute sécurité. Si le pilote perd les références visuelles requises, il doit alors effectuer une remise des gaz.

Le 16 décembre 1997, un CL-600 s'est écrasé à l'aéroport de Fredericton (Nouveau-Brunswick) alors qu'il effectuait une remise des gaz dans des conditions météorologiques de visibilité réduite et de plafond bas. L'enquête mené par le BST sur cet accident (rapport A97H0011) a permis de relever 28 autres accidents, survenus au Canada entre le 1er janvier 1984 et le 30 juin 1998, ayant impliqué des avions lourds qui procédaient à des atterrissages dans des conditions de visibilité réduite, et pour lesquels ces conditions météorologiques ont constitué un facteur. L'enquête a également permis d'identifier un manquement à la sécurité qui révèle que la réglementation en vigueur n'a pas offert une protection suffisante contre le risque d'impact avec le relief lorsque des approches aux instruments étaient effectuées dans des conditions de visibilité réduite. Dans son rapport d'enquête publié le 20 mai 1999, le Bureau a recommandé que :

« Le ministère des Transports réévalue les critères d'approche et d'atterrissage de catégorie I (de façon à ce que les minima météorologiques correspondent aux exigences opérationnelles) dans le but de garantir un niveau de sécurité équivalent à celui fourni par les critères de catégorie II. » (A99-05)

Transports Canada a répondu à la recommandation le 6 août 1999 en indiquant qu'un projet de modification aux règlements, visant à renforcer les normes applicables aux approches aux instruments dans des conditions de visibilité réduite, serait soumis sans délai au Conseil consultatif sur la réglementation aérienne canadienne (CCRAC) pour consultation, avec pour objectif l'application des changements le plus tôt possible.

Le 12 août 1999, un Beech 1900D s'est écrasé en approche à l'aéroport de Sept-Îles (Québec) alors que les conditions météorologiques signalées indiquaient un plafond de 200 pi et une visibilité de 1/4 de mi terrestre. L'enquête du BST concernant cet accident (rapport A99Q0151) a permis de relever quatre autres accidents survenus depuis la publication de la recommandation A99-05 et pour lesquels la visibilité réduite a constitué un facteur sous-jacent. Le rapport d'enquête du BST sur cet accident a été publié le 14 mars 2002 avec une recommandation du Bureau pour que :

« Le ministère des Transports accélère la promulgation de la réglementation relative aux interdictions d'approche pour interdire aux pilotes de faire des approches quand la visibilité est insuffisante pour une approche en toute sécurité. » (A02-01)

Transports Canada a répondu à la recommandation le 26 mai 2002 en indiquant qu'il avait préparé 16 Avis de proposition de modification (APM) visant à régler la question de la réglementation d'interdiction d'approche liée à la visibilité. Transports Canada a également indiqué à ce moment-là que les APM étaient en cours de révision par le ministère de la Justice et que la version finale devait être publiée dans la Gazette du Canada en juin 2002. La priorité élevée accordée au traitement de l'ébauche de la réglementation de sécurité faisant suite aux événements du 11 septembre 2001 et la sollicitation accrue des services du ministère de la Justice ont induit des délais supplémentaires.

Analyse : L'état des moteurs, l'angle d'impact et l'état du pilote indiquent que le pilote a gardé le contrôle de l'aéronef jusqu'à l'impact. Ce type d'accident est donc classé dans la catégorie CFIT (impact sans perte de contrôle).

La TAF obtenue avant le départ de Gaspé permettait au pilote de croire que le trajet aller-retour pouvait s'effectuer en VFR. Cependant, la GFA indiquait plutôt la possibilité de conditions de vol IFR. Une meilleure analyse des conditions météorologiques de la part du pilote lui aurait permis d'anticiper une détérioration possible des conditions météorologiques et de planifier le vol selon les règles de vol aux instruments (IFR). L'absence de mise à jour des conditions météorologiques, alors qu'il était en route vers Gaspé, a contribué à la connaissance tardive des mauvaises conditions météorologiques qui prévalaient à destination. Le vol ayant lieu de nuit, il s'avérait difficile de discerner les mauvaises conditions avant d'y pénétrer.

Ce n'est qu'une fois informé par le spécialiste de la FSS que le pilote a réalisé qu'une approche aux instruments serait nécessaire. Le pilote se trouvait à environ 7 NM de l'aéroport lorsqu'il a reçu l'autorisation d'approche. Il n'a pas été possible de déterminer si le pilote put compléter les différentes tâches associées à la préparation d'une approche aux instruments, à savoir : décider du type d'approche, sortir la carte d'approche, se familiariser avec cette dernière, syntoniser la fréquence ILS (système d'atterrissage aux instruments) appropriée, activer le système ARCAL, effectuer les comptes rendus associés à une approche aux instruments à un aérodrome non contrôlé, et modifier la configuration de l'aéronef en vue de l'approche et de l'atterrissage.

Même si le pilote possédait une qualification de vol aux instruments et une expérience considérable dans ce genre de conditions, il a dû accomplir plusieurs tâches dans un court laps de temps. Sa charge de travail était probablement assez élevée en raison de l'exécution de ces différentes tâches pendant l'approche. Comme la visibilité signalée n'était que de 3/4 de mi, il est peu probable que le pilote ait eu la référence visuelle requise pour poursuivre la descente sous la MDA.

Le BST a pu déterminer que le pilote était descendu à l'altitude minimale de descente sans être établi sur l'alignement de piste, ce qui l'a placé en position précaire vis-à-vis de l'approche et du dégagement des obstacles. Le BST a également conclu que le pilote avait poursuivi sa descente en-dessous de la MDA sans avoir les références visuelles requises pour poursuivre l'atterrissage, et qu'il a été victime d'un accident CFIT (impact sans perte de contrôle).

Le Bureau est d'avis que la réglementation actuelle n'offre toujours pas une protection suffisante contre le risque d'impact avec le sol lorsque des approches aux instruments sont effectuées dans des conditions de visibilité réduite. Même si le BST reconnaît que l'initiative réglementaire proposée en matière d'interdiction d'approche devrait réduire la probabilité que surviennent de tels accidents, tant que la réglementation proposée ne sera pas promulguée, les dispositifs de sécurité n'assureront pas une protection suffisante contre le risque d'impact sans perte de contrôle (CFIT) à l'origine d'accidents mortels.

NDLR : La réglementation relative aux interdictions d'approche a été publiée dans la Gazette du Canada, Partie I, le 20 novembre 2004. Le terme de la période de consultation a été fixé à janvier 2005; les commentaires seront ensuite examinés et la version finale sera publiée.

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