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Modèle de gestion de l'Aviation civile : Notre façon de réaliser et de gérer notre programme
par Bryce Fisher, gestionnaire, Promotion et sensibilisation en matière de sécurité, Sécurité du système

Transports Canada, Aviation civile (TCAC) a adopté un modèle de gestion qui lui permettra de réaliser et de gérer son programme. Ce modèle convient autant aux questions liées à la sécurité qu'à celles plus générales liées à la gestion.

Le modèle de gestion repose sur le concept de la gestion des risques. Son utilisation permettra à l'organisation de prendre des décisions plus éclairées dans un contexte où l'on se dispute sans cesse des ressources limitées.

Cet article vise à donner un aperçu de la pertinence de ce modèle à l'égard de la sécurité aérienne. Les autorités réglementaires tout aussi bien que les entreprises aériennes voudront examiner de plus près ce modèle étant donné que la gestion des risques fait partie intégrante d'un système de gestion de la sécurité (SGS). Bien que les tactiques et les stratégies visant à atténuer les risques puissent différer, les processus demeurent les mêmes.

Quoique cet article traite de la sécurité aérienne, l'applicabilité du modèle de gestion ne s'y limite pas, puisque celui-ci convient aussi bien à des questions en matière de sécurité et à des questions environnementales qu'aux autres modes de transport ou à des questions de gestion.

TCAC a souscrit à ce modèle de gestion après avoir constaté que la sécurité en soi n'est pas un état absolu, mais plutôt un état où les risques sont maintenus à des niveaux acceptables. En guise de mise en contexte, cet article commence par une brève description des circonstances ayant conduit à la création de ce modèle.

Définition de la sécurité

Transports Canada a toujours dit que la sécurité constituait sa mission première. Mais le mot « sécurité » n'a jamais été défini dans la législation canadienne sur l'aéronautique ni dans les documents de politique du Ministère.

Le dictionnaire n'est pas non plus d'une grande utilité. Le Petit Robert définit la sécurité comme un : « état tranquille qui résulte de l'absence réelle de danger. » Le dictionnaire décrit un état absolu alors que très peu de situations, voire aucune, ne sont réellement exemptes de dangers ou de risques. Comme toute entreprise humaine, l'aviation est pleine de risques.

L'absence d'une définition opérationnelle de la sécurité est problématique pour l'aviation civile. Le terme est ouvert à des interprétations diverses et subjectives pouvant conduire à des priorités conflictuelles et à l'affectation ressources à des secteurs moins importants, ce qui nuit à la cohérence dans l'exécution des programmes de réglementation et à la mesure du rendement quantitatif.

Autrement dit, en l'absence d'une définition officielle et opérationnelle de la sécurité, la version du dictionnaire ne peut pas s'appliquer dans le contexte de l'aviation (ni d'ailleurs dans d'autres milieux caractérisés par de faibles probabilités et dans lesquels des erreurs peuvent avoir de graves conséquences. C'est peut-être dans un contexte similaire que William W. Lowrance a défini la sécurité comme [traduction] : « le jugement de l'acceptabilité du risque, et le risque, comme une mesure de la probabilité et de la gravité des risques pour la santé humaine1. » Selon lui [traduction] : « on peut parler de sécurité lorsque les risques sont jugés acceptables2. »

C'est pourquoi Vol 2010 — Un plan stratégique pour l'Aviation civile — contient une définition ad hoc de la sécurité : « L'état où les risques sont maintenus à des niveaux acceptables. »

La nouvelle mission

Après avoir défini la sécurité en termes de risque, TCAC a modifié son énoncé de mission pour qu'il s'harmonise à la mission plus générale du Ministère qui est la suivante : « établir et administrer des politiques et des règlements pour le système d'aviation civile le plus sûr qui soit pour le Canada et les Canadiens en utilisant une approche systémique de la gestion des risques. »

Que la sécurité soit l'état où les risques sont maintenus à des niveaux acceptables n'est pas une idée nouvelle. Elle est implicite dans le milieu aéronautique depuis de nombreuses années. Toutefois, son application générale et explicite est relativement récente. Le fait de définir la sécurité dans son contexte et d'exprimer la mission en termes de risque contribue à préciser le rôle et les limites de l'organisme de réglementation. Ce nouvel énoncé de mission est beaucoup plus clair car non seulement y
explique-t-on clairement le but de TCAC, mais également comment et pour qui l'organisation exécute son programme.

Le modèle de gestion

Toutes les parties travaillant à la réalisation de cette mission doivent avoir une vision globale, comprendre comment les choses devraient fonctionner et surtout comment elles contribuent à la création d'une valeur. Le modèle de gestion a été créé pour faire connaître ces facteurs.

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Modèle de gestion des activitès de l'Aviation civile : Notre façon de réaliser et de gérer notre programme

Certains pourraient faire valoir que TCAC, en tant qu'entité gouvernementale, n'a pas besoin d'un modèle de gestion; ce n'est pas une entreprise et elle n'a pas pour but de créer de la valeur. Mais les Canadiens accordent de l'importance à la sécurité. Le public canadien et les usagers des services aéronautiques se tournent vers TCAC pour qu'elle soit leur défenseur sur le plan de la sécurité, prête à intervenir au besoin afin que des mesures appropriées soient prises pour gérer les risques aéronautiques. Cette création de valeur et le nouvel énoncé de mission de TCAC représentent la proposition de valeur de celle-ci.

Un modèle de gestion incorpore toutes les activités essentielles nécessaires pour offrir sa proposition de valeur. Afin de concrétiser sa nouvelle mission et de cibler ses interventions pour obtenir les meilleurs résultats malgré des ressources de plus en plus limitées, TCAC a adopté un modèle de gestion qui régit toutes les activités et les processus associés à l'exécution et à la gestion de son programme de contrôle.

Comme le montre la Figure 1, le modèle de gestion de TCAC comprend cinq phases :

  • Initiation
  • Analyse préliminaire
  • Estimation et évaluation des risques
  • Contrôle des risques et intervention
  • Mesure des répercussions et communication

Initiation et analyse préliminaire

Sauf dans les cas où l'organisme de réglementation doit intervenir immédiatement (pour faire cesser une situation qui représente un danger immédiat pour la sécurité aérienne ou pour réagir à un accident ou un incident grave), l'application du modèle de gestion suppose, d'abord et avant tout, la collecte de renseignements sur la sécurité avant que ne soient prises des décisions.

Les renseignements sur la sécurité sont définis comme des données qui sont analysées pour produire l'information nécessaire à la compréhension des risques. Comme le montre la Figure 2, les renseignements sur la sécurité comprennent les données (situées au bas de la pyramide) d'où proviennent de façon hiérarchique l'information, les connaissances et la pratique. Un processus analytique permet de transformer les données en information; la synthèse de l'information conduit aux connaissances et, au fil du temps, ces connaissances deviennent la pratique acceptée.

On collecte autant des données réactives (p. ex. incidents) que proactives (p.ex. rapports sur les dangers). Elles sont ensuite analysées pour en tirer une information utile à partir de laquelle les décisions sur les risques sont prises.

Figure 2 : Pyramide des renseignements sur la sécurité
Figure 2 : Pyramide des renseignements sur la sécurité3

Théoriquement, cette analyse devrait porter sur tous les aspects pouvant conduire à un accident impliquant des personnes, des organismes (James Reason) ou des systèmes (Charles Perrow). Comme le montre la Figure 3, il est possible, au sens large, de qualifier ces aspects d'échecs actifs et de conditions latentes (James Reason). Puisque les organismes de réglementation doivent tenir compte de l'aspect le plus général, les conditions latentes transcendent les limites d'une entreprise aérienne donnée (personnes, conditions de travail et facteurs organisationnels) et englobent les aspects législatifs, socioéconomiques et politiques. étant donné que les cultures professionnelles, organisationnelles, au sein du milieu ainsi que les cultures nationales peuvent influencer les décisions, les comportements et les actions des acteurs en cause, l'analyse doit également prendre en compte la culture. Les SGS visent à encourager la gestion proactive des conditions susceptibles de conduire à des accidents. Ces dimensions peuvent s'appliquer aux situations de travail normales, aux dangers, aux incidents ou aux accidents. En analysant les données propres à chaque dimension, on obtient des renseignements sur la sécurité relatifs au danger réel ou susceptible de se produire exprimé en termes de risque (probabilité, gravité et exposition).

Estimation et évaluation des risques

Une fois que l'on comprend le danger, la probabilité de sa manifestation et sa gravité, la question à poser est la suivante : « Les risques sont-ils tolérables/acceptables ou non? » Si la réponse est oui, les risques sont acceptables, aucune intervention n'est nécessaire. Mais pour que l'organisme renforce sa capacité de surveillance et contribue à l'apprentissage permanent, un rapport est produit puis entreposé dans un répertoire des renseignements sur la sécurité en vue d'une utilisation ultérieure. Si la réponse est non, les risques ne sont pas acceptables, il faut alors répondre à une autre question : « Comment intervenir pour que les conditions dangereuses deviennent acceptables? » La dimension coûts-avantages doit être examinée dans le contexte de l'atténuation des risques, et une réponse donnée à la question suivante : « Les avantages de la stratégie d'atténuation des risques proposée vont-ils compenser les coûts de sa mise en œuvre? »

Figure 3 : Dimensions des accidents
Figure 3 : Dimensions des accidents

Contrôle des risques et intervention

Normalement, trois stratégies sont favorisées pour gérer les risques : éliminer la condition dangereuse, atténuer les risques ou transférer les risques. Pour ce qui est de l'atténuation, les organismes de réglementation peuvent concevoir et appliquer des stratégies d'intervention qui portent sur un ou plusieurs des éléments de l'équation du risque : probabilité, gravité et exposition.

Pour intervenir, les autorités aéronautiques peuvent normalement faire appel à des mesures législatives ou politiques qui sont utilisées à divers degrés pour atténuer les risques. Le Tableau 1 résume certaines des tactiques fréquemment utilisées dans chacune de ces catégories et qui peuvent être utilisées en totalité ou en partie.

Il faut faire preuve de prudence au moment de concevoir une stratégie d'intervention pour atténuer les risques. Celle-ci devrait permettre une atténuation des risques à un niveau acceptable (c.-à-d. extrants souhaités, résultats intermédiaires et finaux observables et mesurables) et être proportionnelle au niveau du risque sur le plan coûts-avantages.

L'exécution de la stratégie d'atténuation des risques devrait être gérée comme un projet avec l'aide d'une équipe et d'un plan de projet comprenant : une responsabilisation à l'égard du projet, un échéancier, des ressources et des mesures du rendement.

Les entreprises aériennes ont d'innombrables stratégies à leur disposition pour atténuer les risques, notamment des systèmes techniques, des solutions organisationnelles, procédurales et comportementales (formation et éducation, par exemple) et/ou la protection personnelle contre les dangers. La documentation sur la sécurité encourage les entreprises à ne pas dépendre d'une seule stratégie, mais à adopter une combinaison de stratégies qui donnent des moyens de défense d'ensemble (Reason).

Mesure des répercussions et communication

Après un certain temps, il faut évaluer les résultats de la stratégie d'atténuation des risques afin de savoir si les interventions planifiées donnent les résultats escomptés, s'il faut modifier le plan original et justifier les dépenses actuelles et futures relatives aux ressources.

Si les risques sont maintenus à des niveaux acceptables, il faut rédiger un rapport et l'entreposer dans un répertoire des renseignements sur la sécurité. L'équipe peut être dissoute, mais la question en cause doit faire l'objet d'un examen continu. Les leçons tirées de l'exécution de la stratégie d'atténuation des risques peuvent fournir de nouveaux renseignements et contribuer à identifier les déclencheurs qui amélioreraient la capacité de surveillance.

Si la stratégie d'atténuation des risques n'a pas permis d'atteindre les résultats attendus, il faut alors se demander pourquoi et procéder à un diagnostic pour découvrir où l'application du modèle de gestion a échoué. La réponse peut se trouver dans la conception ou l'exécution de la phase de la stratégie d'atténuation, celle de la prise de décisions (la mauvaise application ou le caractère inapproprié des critères de risque) ou celles de l'analyse ou de la saisie des données.

Quelle que soit l'issue, il faudrait évaluer ce qui a donné de bons résultats, dans quelle mesure la stratégie a réussi et ce qui n'a pas donné de résultats—tout au moins afin d'apprendre de chaque expérience et d'améliorer les processus du modèle de gestion.

étude de cas — Incursions sur piste

En 1997, Transports Canada et NAV CANADA (fournisseur privé de services de navigation aérienne du Canada) ont constaté une hausse importante du nombre d'incursions sur piste. Des données relatives aux incursions ont été collectées, validées et analysées. Les résultats de l'analyse ont permis de mieux comprendre les défaillances actives et les conditions latentes sous-jacentes aux incursions sur piste.

Le niveau de risque que posent les incursions sur piste a été jugé inacceptable. Pour atténuer ce risque, un certain nombre de mesures à court et à long terme ont été adoptées, notamment des modifications aux règlements et aux procédures, un renforcement des activités de surveillance et une campagne de sensibilisation. Une équipe connue sous le nom d'équipe de prévention des incursions sur piste (IPAT) et composée de divers spécialistes de l'aéronautique, a été mise sur pied pour gérer le projet d'atténuation des risques.

Après plusieurs années, la stratégie d'atténuation des risques a porté ses fruits; le nombre d'incursions sur piste s'est stabilisé et surtout, leur gravité a diminué.

Défis et avantages

La définition opérationnelle de la sécurité et le modèle de gestion qui en découle soulève cependant quelques questions d'ordre général : « Quels sont les risques dans le domaine de l'aviation? », « Qui est à risque? », et, si les risques doivent être maintenus à un niveau acceptable, « Quel niveau de risque est acceptable pour ceux qui sont vulnérables? » Voilà qui est plus facile à dire qu'à faire, mais Transports Canada est prêt à relever le défi. Par nécessité, le Ministère effectuera les calculs voulus pour en arriver à un niveau repère de risque (ou profil de risque) à partir duquel il pourra établir des objectifs, concevoir et exécuter des stratégies d'atténuation des risques appropriées, mesurer les résultats et en rendre compte.

L'application rigoureuse du modèle de gestion permettra à TCAC de cibler ses interventions de façon à assurer une sécurité maximale pour les usagers des services aériens et le public canadien. Elle permettra une mesure du rendement plus efficace et plus empirique grâce à laquelle les Canadiens feront le lien entre les actions de TCAC et des résultats visibles. TCAC pourra ainsi atteindre ses deux principaux objectifs, c'est-à-dire améliorer la sécurité aérienne et renforcer la confiance dans son programme de surveillance.

LéGISLATIF POLITIQUE
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•     Autres
Promotion et éducation
•     Conférences, symposiums, colloques
•     Bulletins/périodiques/journaux
•     Séances d'information
•     Produits multimédias sur la sécurité
Contrôle réglementaire
•     Sensibilisation pour assurer la conformité
•     Surveillance
•     Inspection
•     Vérifications
•     Application de la loi
Investissements stratégiques/Cession
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•     Nationaliser
•     Subventionner
Autorisations (certification)
La délivrance ou non de :
•     Certificats
•     Licences
•     Permis
•     Autres documents d'autorisation
Mobilisation stratégique
•     Partenariats publics/privés
•     Habilitation du milieu

Tableau 1 : Stratégies d'atténuation des risques des organismes de réglementation

1 William W. Lowrance, Of Acceptable Risk, William Kaufmann, Inc., Los Altos, California, 1976, p. 8.
2 Ibid.
3 Tom Gorman, The Complete Idiot's Guide to MBA Basics, Alpha Books, New York, NY, 1998, p. 281.


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