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ACAA - logoBillet de l'Association canadienne de l'aviation d'affaires (ACAA) — Les deux sens du mot anglais « attitude »

Les pilotes qui étudient les facteurs humains pourraient trouver fort utiles certains des sens donnés au mot « assiette » dans le Petit Robert :

  • Position, par rapport à un repère fixe, du système d'axes associé à un engin aérien.
  • Position, équilibre de quelqu'un.
  • état d'esprit, dispositions habituelles (comme dans les expressions « sortir de son assiette » ou « ne pas être dans son assiette »).

En étudiant l'assiette (l'un des sens du mot anglais « attitude ») pendant son cours de pilotage, l'élève-pilote apprend comment « l'assiette et les mouvements » déterminent la trajectoire d'un aéronef en vol et, s'il est en difficulté, il ne manquera pas de revenir à ces notions élémentaires. En nous appuyant sur notre connaissance du comportement humain, nous pouvons appliquer une règle simple permettant d'avoir recours à une méthode associant « l'attitude (l'autre sens du mot anglais) et le comportement » pour prendre de bonnes décisions dans les situations stressantes.

Nombreux sont les facteurs d'accident attribuables à des erreurs de jugement de la part de l'humain. Il est d'ailleurs remarquable que l'humain choisisse d'agir de la bonne manière lorsqu'il travaille dans un environnement caractérisé par des scénarios bien encadrés, mais que, en situation réelle, son jugement puisse être beaucoup moins éclairé à cause de pressions extérieures. A titre de pression extérieure, on peut citer l'obligation que ressentent de nombreux pilotes de terminer à tout prix un vol.

Le secteur canadien de l'aviation d'affaires est devenu un ensemble d'entreprises de transport efficaces qui est doté de protocoles et de procédures d'utilisation normalisées (SOP) bien établis, et qui peut se targuer de posséder un des meilleurs dossiers en matière de sécurité. Mais le système a montré ses faiblesses dans certains cas, et c'est pourquoi des systèmes de gestion de la sécurité (SGS) sont intégrés au programme de certificat d'exploitation privée (CEP) administré par l'ACAA. Les SGS exigent que ce secteur de l'aviation fasse preuve d'initiatives et détermine tous les risques pour les atténuer dans son exploitation.

L'erreur de jugement est un des risques qu'il faut absolument atténuer avec toute l'efficacité voulue. Le désir de plaire et d'accomplir sa tâche à tout prix crée de la pression. Le stress qui s'ensuit peut être à l'origine d'écarts de jugement pouvant provoquer des accidents, même chez les pilotes les mieux formés et les plus expérimentés. En cas d'erreur de jugement, le pilote peut réagir en contradiction avec ce qu'il a appris, avec les règlements et avec les SOP de son entreprise, croyant de façon intempestive qu'il accomplira sa tâche contre toute attente. Cette erreur de jugement, aussi appelée « mauvaise attitude », l'empêche de respecter son contrat, lequel exige qu'il soit responsable afin de respecter les protocoles et les SOP bien établis. L'obligation de prendre des décisions appropriées est inhérente au contrat d'un pilote.

L'expérience acquise dans l'ensemble de notre secteur de l'aviation montre qu'avoir un penchant pour la sécurité est facilement défendable. Une erreur de jugement en présence de signes précurseurs négatifs ne l'est pas.

Être un professionnel bien entraîné est important. Faire preuve d'un jugement sûr est le minimum que nous devons respecter pour assurer la crédibilité et l'excellence de nos services.

Gardons toujours à l'esprit les notions élémentaires d'attitude et de comportement si nous voulons rester du côté positif de ces notions.



Le coin de la COPA — Gérer les risques météorologiques Canadian Owners and Pilots Association
par Adam Hunt, Canadian Owners and Pilots Association (COPA)

Le 7 septembre 2005, le National Transportation Safety Board (NTSB) des états-Unis a publié une étude qui contenait des renseignements très intéressants sur les accidents de l'aviation générale liés aux conditions météorologiques et sur les pilotes qui sont les plus susceptibles d'avoir ce genre d'accident.

Le NTSB précise que même si les accidents liés aux conditions météorologiques ne sont pas fréquents, ils représentent une bonne part des accidents d'aéronef mortels. Seulement 6 % des accidents de l'aviation générale sont liés aux conditions météorologiques, mais ces accidents représentent plus du quart des décès annuels en aviation générale.

Aux fins de l'étude, les enquêteurs du NTSB ont recueilli des données sur 72 accidents de l'aviation générale qui se sont produits entre août 2003 et avril 2004. Les renseignements recueillis sur ces accidents ont été comparés aux renseignements recueillis pour 135 vols sans accident effectués dans des conditions semblables.

Les résultats de l'étude montrent qu'il y a un lien entre les antécédents en matière de rendement du pilote, y compris les accidents ou les incidents d'aviation qu'il a eus et les résultats insatisfaisants qu'il a obtenus aux tests de connaissances ou aux épreuves pratiques de la Federal Aviation Administration (FAA), et les risques qu'il court d'être impliqué dans des accidents de l'aviation générale liés aux conditions météorologiques.

L'étude a aussi permis de déterminer que les pilotes qui obtiennent leur première licence de pilote tôt dans la vie, ou qui obtiennent une licence de niveau plus élevé ou des qualifications de vol aux instruments, courent moins de risques que d'autres pilotes.

De nombreux pilotes canadiens ne seront pas étonnés de lire certains des renseignements fournis dans le présent article. La majorité des pilotes savent qu'en volant dans de mauvaises conditions météorologiques, du genre plafond bas, faible visibilité ou orages, on court à sa perte. Même si le nombre total d'accidents est relativement faible, le taux de mortalité de ce genre d'accidents est élevé, habituellement parce que l'avion s'écrase à haute vitesse.

Donc, ce qui est important, c'est la façon de gérer les risques liés aux conditions météorologiques défavorables, et c'est sur ce point que le rapport du NTSB est des plus intéressant. Il indique que les pilotes qui courent le plus de risques d'être victimes d'accidents liés aux conditions météorologiques sont ceux qui :

  • ont déjà été impliqués dans un accident ou un incident;
  • ont déjà échoué à des examens écrits ou à des tests en vol;
  • ont appris à voler tard dans la vie;
  • sont titulaires de licences de premiers niveaux (p. ex. licence de pilote privé);
  • ne possèdent pas de qualification de vol aux instruments.

Est-ce que cela signifie que les pilotes qui correspondent ce profil devraient arrêter de voler? Absolument pas! ll suffit de « gérer les risques », donc de déterminer les risques du vol et d'essayer de les réduire au minimum. Si ce profil vous décrit, même un peu, vous savez que vous courez de plus grands risques, alors réduisez-les en prenant les mesures suivantes :

  • Laissez-vous une marge de manœuvre en ce qui a trait aux conditions météorologiques. Ne vous forcez pas à voler si les conditions sont mauvaises, et ne laissez personne vous persuader de le faire. Gardez-vous toujours une porte de sortie.
  • Si vous avez déjà été impliqué dans des accidents ou des incidents, c'est là votre signal d'alarme. Allez voir un instructeur, et suivez un entraînement en double commande en vous concentrant sur les événements et les décisions qui ont mené aux accidents.
    Entraînez-vous afin d'éviter que des accidents ne se reproduisent.
  • Si vous avez déjà échoué à un examen écrit ou à un test en vol, vous savez quels sont les points faibles sur lesquels vous devez travailler. Concentrez-vous sur ces points jusqu'à ce que vous deveniez un expert dans le domaine.
  • Suivez une formation supplémentaire. Améliorez vos compétences en obtenant de nouvelles qualifications (vol de nuit, vol aux instruments) ou une licence de niveau supérieur. En améliorant vos compétences et votre jugement, vous pourrez réduire les risques.

Le jugement, tout comme l’atterrissage par vent de travers, est quelque chose qui s’apprend. Tout comme il faut pratiquer l’atterrissage par vent de travers, il faut exercer son jugement pour qu’il demeure éclairé. Volez le plus souvent possible, tenez-vous informé et exercez votre jugement, votre vie en dépend.

Pour de plus amples renseignements sur la COPA, visitez le site à l'adresse http://www.copanational.org/.



Amélioration des opérations des exploitants aériens et des aéroports grâce au système « Code Grey » de prévision du brouillard
par Martin Babakhan, de l'université de Newcastle (Australie), à Newcastle (Nouvelle-Galles du Sud), en Australie, et John W. Dutcher, de Dutcher Safety and Meteorology Services, à Halifax (Nouvelle-écosse), au Canada

NDLR : étant donné certains incidents liés au brouillard qui sont survenus récemment à l'aéroport international de Halifax, un spécialiste de la Sécurité du système de Transports Canada de la Région de l'Atlantique a cru que les travaux de deux chercheurs visant à mettre au point un système proactif de prévision des conditions de brouillard capable d'améliorer la planification des régulateurs de vol et la prise de décision des équipages de conduite, pourraient intéresser les lecteurs et les lectrices de Sécurité aérienne — Nouvelles. Pour en apprendre davantage à ce sujet, veuillez consulter le site Web se trouvant à l'adresse suivante : http://www.johndutcher.com/.

Dans le monde entier, les plafonds bas et la visibilité réduite ont un impact sur les départs et les arrivées aux aéroports. En plus de chambouler les horaires de vol et de gêner les passagers, ils peuvent occasionner des frais pour les exploitants aériens et les aéroports. Les prévisions des variations à court terme des conditions prévalant aux aéroports, comme la visibilité et la base des nuages, sont donc importantes pour le fonctionnement sécuritaire et économique des entreprises de transport aérien. Les régulateurs de ces dernières doivent tenir compte de la possibilité que des retards soient causés par de tels phénomènes météorologiques nuisibles et décider si l'on doit emporter à bord du carburant excédentaire. Bien entendu, cette décision concernant les futures conditions météorologiques qui prévaudront deux heures ou plus après le départ du vol doivent être prises une ou deux heures avant le départ de l'avion.

Ces décisions nécessitent des prévisions précises et en temps opportun effectuées au moyen de prévisions d'aérodrome (TAF) publiées par les services météorologiques et comportant certaines limites. Pour qu'un phénomène important (p. ex. un orage ou du brouillard) soit placé dans les TAF, il doit y avoir des probabilités d'au moins 30 % qu'il survienne, ainsi que des restrictions additionnelles quant à l'utilisation des mentions TEMPO et BECMG dans les TAF. Il en résulte que les TAF sont habituellement conservatrices, même si les prévisionnistes peuvent avoir le sentiment que le phénomène visé pourrait survenir pendant la période de prévision. La raison mentionnée tient au fait que les prévisionnistes doivent être conscients de l'impact potentiel qu'ont leurs TAF sur la prise des décisions opérationnelles. Dans le milieu aéronautique, il est vrai que les TAF motivent les décisions opérationnelles, mais force est d'admettre que s'il existe au moins une possibilité (inférieure à 30 %) qu'un phénomène météorologique important ait un impact sur les exploitants et sur les opérations aéroportuaires, ce phénomène devrait leur être signalé.

En Australie, en raison de restrictions similaires concernant les TAF, les prévisionnistes du Bureau of Meteorology sont également limités quant aux moyens d'aviser le milieu aéronautique. Ils utilisent cependant à l'interne un système appelé « Code Grey » pour les phénomènes importants dont la probabilité est de 10 à 20 %. Ce système indique à l'interne aux prévisionnistes de surveiller en continu les conditions, afin d'observer si elles dégénèrent davantage et justifient une modification aux TAF, laquelle modification est habituellement apportée des heures après les premières TAF. Cependant, si un exploitant aérien ou un aéroport mettait au point un système « Code Grey » similaire, il pourrait commencer sa planification opérationnelle stratégique des heures à l'avance, tout en surveillant en continu la situation et en mettant ses plans à jour.

Nous avons mis au point un tel système pour une importante entreprise de transport aérien basée en Australie. Avec le pilote en chef et le directeur des opérations aériennes, nous avons mis au point un système « Code Grey » destiné aux régulateurs de vol et aux équipages de conduite. Nous avons également mis au point un « modèle de brouillard » pour l'aéroport international Kingsford Smith de Sydney (YSSY) qui sert à déterminer la probabilité que surviennent des incidents liés au brouillard pour chaque mois, dans certaines conditions de température et selon certains profils du vent. En combinant le système « Code Grey » au modèle de brouillard, les régulateurs de vol ont amélioré leurs prévisions et leur rendement opérationnel.

Cette combinaison a également permis l'amélioration de la prise de décisions dans le poste de pilotage. Les équipages de conduite travaillant avec les régulateurs de vol peuvent surveiller en continu les conditions météorologiques et prendre des décisions quant à un éventuel déroutement vers des aéroports de dégagement, etc. En plus d'améliorer la prise de décisions et la sécurité, ce programme a permis d'importantes économies en coûts de carburant. Ces moyens visent à compléter le système météorologique dans son ensemble au niveau des équipages et des entreprises de transport aérien volant dans des régions exposées au brouillard et à d'autres phénomènes de visibilité réduite, et non à remplacer les prévisions d'aérodrome traditionnelles.



Voler à l'ancienne
par Garth Wallace

Tôt un samedi matin, je sirotais mon café en regardant par la fenêtre tout en attendant mon premier élève de la journée lorsque j'ai vu un Aeronca Champion sur skis, dans une étonnante manœuvre de glissade, sortir de nulle part et se poser sur l'entrepiste recouverte de neige.

Le Champ, peint aux couleurs originales d'Aeronca, crème avec une grosse larme rouge dans le bas du fuselage, s'est avancé sur le gazon inégal recouvert de neige vers l'école de pilotage. Il s'est arrêté tout juste avant d'arriver à l'amoncellement de neige au bord de l'aire de trafic, où le pilote a coupé le moteur.

L'arrivée d'un avion à skis est un événement inhabituel à cet aéroport non contrôlé moyennement achalandé. Je regardais toujours le Champ lorsque la porte s'est ouverte en allant frapper le hauban de l'aile. Un pilote court et trapu est descendu. Il portait une combinaison de motoneige noire, de grosses bottes à lacets, un de ces chapeaux d'hiver avec rabats pour les oreilles et de gros gants à manchettes en cuir. Il tenait dans ses mains deux petits morceaux de bois. Il s'est penché sous le hauban de l'aile droite, a soulevé l'avion avec son épaule et a placé un des morceaux de bois sous le ski droit. Après s'être rendu du côté gauche pour répéter la manœuvre, il a franchi le petit banc de neige, a traversé l'aire de trafic en se dandinant puis est entré dans le bureau. Je lui ai souri et l'ai salué de la tête.

« Assez frisquet aujourd'hui, hein? », m'a-t-il dit avec un grand sourire amical. Son visage était tanné par le soleil et couvert de barbe. Comme il parlait, le téléphone a sonné. « Oui, assez », lui ai-je répondu en me rendant jusqu'au comptoir. « Bonjour, école de pilotage. »

C'était le spécialiste local de l'information de vol. « Je voudrais parler au pilote du vieux coucou qui vient de se poser sur l'entrepiste », m'a-t-il dit. L'homme en question frappait ses pieds sur le tapis d'entrée en enlevant ses gants et son chapeau.

« C'est la station d'information de vol pour vous », lui ai-je dit en lui tendant l'appareil.
« J'connais personne à la station d'information d'vol », m'a-t-il répondu avec circonspection.
« Peut-être ont-ils des questions à vous poser à propos de votre arrivée », lui ai-je suggéré.

Notre visiteur n'était pas le premier pilote plus âgé à interpréter à sa façon les exigences relatives à l'utilisation de la fréquence obligatoire assignée à l'aéroport. Il s'est rendu jusqu'au comptoir en détachant sa combinaison, qui avait vu plus d'un hiver, et a pris le combiné.

«Allo?»
Je ne pouvais entendre que les paroles du pilote, mais la conversation semblait intéressante.
« Ben sûr qu'j'ai atterri sans appeler, j'ai pas d'radio », a dit le pilote.
Il a écouté patiemment pendant une minute.
« Et ben, c'tait pas comme ça la dernière fois que j'suis v'nu.»
« Huit ans? C'est ben c 'que j'pensais, c'est nouveau. »
Il a écouté encore pendant quelques instants.
« Ben voyons donc, pourquoi faire que j'mettrais une radio dans un avion qu'y a pas l'électricité? Ça pas d'bon sens. »
« Okay, comme vous voulez. » Puis il a raccroché.
Il a haussé les sourcils et m'a regardé. « Y'avait l'air
énervé. »
« Avez-vous parlé avec quelqu'un en route? », lui ai-je demandé.
Il m'a jeté un regard interrogateur. « J'me s'rais parlé à moi-même étant donné que j'suis tout seul. »

Mon élève est arrivé et j'ai dû mettre fin à notre conversation. J'ai mentalement baptisé notre visiteur Grizzly Adams et je suis allé travailler. Pendant que j'effectuais l'exposé avant le vol avec mon élève, j'ai remarqué que Grizzly s'était pris un café dans la distributrice et qu'il se promenait dans la salle en s'arrêtant de temps en temps pour lire les messages sur le babillard et regarder les photos.

Nous allions partir lorsque notre visiteur nous a salués amicalement et est sorti. Mon élève et moi l'avons suivi pour nous rendre à notre appareil. Pendant que mon élève effectuait une inspection avant vol, j'ai continué à observer Grizzly. Il a retiré les morceaux de bois placés sous les skis du Champ, il s'est ensuite penché dans le poste de pilotage pour régler les commandes, puis s'est posté derrière l'hélice pour la faire tourner afin de démarrer le moteur. Après seulement deux essais, le moteur tournait au ralenti. Il s'est alors rendu derrière l'empennage, l'a soulevé et a tourné l'avion nez au vent. J'ai regardé vers le ciel. Il n'y avait aucun appareil en vue. Grizzly est monté dans l'avion, a fermé la porte et a mis les gaz. En moins de deux, le Champ avait décollé.

Le samedi matin suivant, je regardais par la fenêtre du bureau, ma tasse de café en main, en espérant voir arriver Grizzly. Il ne m'a pas fait faux bond. Le petit Champ est arrivé en passant au-dessus de la rangée de hangars et en décrivant une courbe vers l'entrepiste. Il était presque à la verticale et tombait comme une roche. À la dernière minute, le pilote l'a redressé et mis en cabré. L'appareil a effectué un atterrissage trois points sur la neige, puis a roulé vers moi et s'est arrêté près de l'aire de trafic. Le téléphone s'est mis à sonner avant même que Grizzly ait franchi le seuil de la porte. Le même spécialiste local de l'information de vol était au bout du fil, et il ne semblait pas très content.

« Bonjour », ai-je dit au visiteur. « Le spécialiste local de l'information de vol veut vous parler. »
« Pas mal frisquet aujourd'hui, hein? », m'a-t-il dit en se frappant les pieds.
« Oui, pas mal », lui ai-je répondu.
Il a pris le récepteur. « Allo? »
« J'ai pas appelé parce que j'ai pas d'radio. J'vous l'ai dit la s'maine passée. »
« Ben sûr que j'l'ai parti à'main. Y a pas l'électricité. Pas d'électricité, pas d'démarreur. »
Grizzly fronçait les sourcils et dansait d'un pied sur l'autre en parlant.
« Comment voulez-vous que j'le parte avec quelqu'un en d'dans quand j'suis dehors à faire tourner l'hélice? » « C'est comme tu veux mon homme. »

Il a raccroché et s'est gratté la tête. « C'gars-là est bizarre », m'a-t-il dit.

Je disposais de quelques minutes avant l'arrivée de mon premier élève, et j'ai donc pris mon café en compagnie de Grizzly. J'ai découvert qu'il venait « d'la campagne pas loin » et qu'il avait passé pas loin de 10 ans à reconstruire le Champ qu'il avait endommagé en faisant un tonneau dans la neige molle.
« Tant qu'à y être, j'ai aussi r'monté l'moteur. »

J'ai essayé de lui faire comprendre gentiment que la station d'information de vol aidait à espacer le trafic aérien et que c'était pour cette raison qu'il fallait que les pilotes communiquent avec elle avant de voler dans le secteur. Grizzly s'est penché pour regarder par la fenêtre. Puisqu'il était tôt samedi matin, il n'y avait aucun appareil en vue. « Ils ont du pain sur la planche », a-t-il dit en riant.

Je n'ai pu m'empêcher de penser que ce pilote un peu rude vivait à une autre époque. Les règlements aériens qu'il enfreignait visaient à assurer la circulation ordonnée de tous les avions, rapides ou lents, pilotés en vol à vue ou aux instruments. Le fait qu'il démarre seul son avion de façon manuelle contrevenait à une règle de sécurité bien connue.

Grizzly croyait que monter dans un vieil avion lent pour aller prendre un café dans un aéroport des environs par un samedi matin constituait le summum du vol d'agrément. De l'aire de trafic, le Champ paraissait en bon état, et Grizzly ne semblait avoir aucune difficulté à le piloter. Avec un peu de formation et un léger investissement, il pourrait, s'il le voulait, s'intégrer à notre ère moderne, et plus sécuritaire, de l'aviation de loisirs.

Mon élève est arrivé et Grizzly est parti avant que j'ai pu lui en faire la suggestion. Je l'ai regardé démarrer le moteur à la main, tourner l'avion, monter à bord et décoller. Le téléphone a sonné. J'ai laissé quelqu'un d'autre répondre.

Le samedi suivant, il était de retour. Cette fois-ci, lorsque l'avion s'est immobilisé de l'autre côté du banc de neige, Grizzly a laissé le moteur tourner. Il a placé les morceaux de bois sous les skis et s'est dirigé vers le bureau. Le téléphone s'est mis à sonner avant même qu'il ait traversé la moitié de l'aire de trafic.
« Bonjour, l'appel est encore pour vous », lui ai-je dit au moment où il franchissait la porte.
« Assez frisquet aujourd'hui, hein? »
« À qui le dites-vous », lui ai-je répondu.
Il a pris l'appareil. « Allo? »
« Ben sûr que j'l'ai laissé tourner. La s'maine passée, vous m'avez engueulé pour l'avoir démarré à'main. »
« Mon numéro de licence de pilote? J'ai pas d'licence de pilote. C'est mon père qui m'a montré à voler et y'avait pas d'licence, lui non plus. »
« Le numéro d'immatriculation d'l'avion? J'en sais rien, mais y'est comme neuf depuis l'accident. »
« Comme vous voulez. »

Il a raccroché et a froncé les sourcils. « Y veut voir des papiers, mais j'ai pas d'papiers. »
Il s'est gratté la tête pendant un moment puis a dit : « J'pense que j'va prendre mon café pour apporter. » C'est ce qu'il a fait.
Au moment où il tournait l'avion par l'empennage, le téléphone a sonné.
« Bonjour, école de pilotage. »
« Non, il n'y a aucun numéro d'immatriculation sur l'avion », ai-je répondu. C'était la vérité.
Le petit avion accélérait sur l'entrepiste.
« Son nom? Je crois qu'il a dit que c'était Grizzly Adams. » Le samedi suivant, Grizzly a probablement décidé d'aller prendre son café ailleurs.

Garth Wallace est pilote, conférencier et journaliste indépendant. Il demeure près d'Ottawa (Ont.). Il a jusqu'ici écrit neuf livres sur l'aviation qui ont été publiés chez Happy Landings (http://www.happylandings.com/). Le plus récent s'intitule You'd Fly Laughing Too. Vous pouvez lui écrire à l'adresse suivante : garth@happylandings.com.



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Air Mites aborde la collecte des données

Les patrons d'Air Mites travaillent sans relâche pour mettre en œuvre leur système de gestion de la sécurité (SGS), et cette fois-ci, ils examinent en profondeur les méthodes de collecte des données et découvrent le modèle du fromage suisse des causes d'accidents. Ce modèle a été conçu par James Reason, professeur à l'Université de Manchester, connu à l'échelle internationale comme l'un des principaux experts des facteurs humains et organisationnels dans les enquêtes sur la sécurité et la prévention d'accidents. Comme nous l'avons fait dans les épisodes précédents d'Air Mites, nous examinerons brièvement les sujets en question pour ensuite présenter dans l'article suivant un examen critique du modèle du fromage suisse présenté par des spécialistes en matière de sécurité de l'Australie.

Collecte des données — Les peccadilles

Les événements importants tels que les accidents et les incidents significatifs attirent l'attention en soi et ne passeront certainement pas inaperçus. Toutefois, ce sont généralement plusieurs petits dangers ou risques qui, lorsqu'ils sont conjugués, entraînent une série de défaillances qui peuvent mener à un accident. Ce sont souvent les petits incidents mentionnés à la section sur l'identification des dangers et la gestion du risque. La figure 1 montre comment ces dangers, ou conditions latentes qui existent au niveau organisationnel, peuvent contribuer à un accident en laissant se développer les conditions susceptibles de rendre possible les actions dangereuses ou les défaillances actives.

Figure 1 : Modèle du fromage suisse de James Reason
Figure 1 : Modèle du fromage suisse de James Reason

La question est de savoir comment identifiez-vous ces petits risques qui, bien souvent, ne sont pas signalés ou passent même inaperçus? Vous avez besoin d'un système de collecte de données efficace, mais surtout d'une culture de la communication de l'information au sein de l'organisation, où les gens sont invités à rechercher activement et à faire part des problèmes actuels et potentiels. L'obligation de rendre compte vise deux choses : les événements qui SONT survenus et ceux qui POURRAIENT survenir. La collecte des données est tout aussi importante dans les deux cas.

Un gros exploitant d'hélicoptères américain avait mis sur pied un programme où les employés recevaient une récompense lorsqu'ils identifiaient un danger ou trouvaient une idée reliée à la sécurité qui était mise en œuvre dans l'entreprise. Dans ce cas, les employés étaient très motivés à rechercher des dangers et à les signaler. Ce programme a remporté un tel succès que le taux d'accidents est tombé à zéro pendant la durée d'application du programme.

Le secret de la réussite à long terme consiste à élaborer un système de rapports simple et approprié à la taille de l'entreprise pour encourager la libre circulation des renseignements sur la sécurité. Cette démarche reflète trois engagements déjà pris par la direction dans la politique sur la sécurité de l'entreprise, à savoir que :

  • La direction soutient la libre circulation des renseignements sur toutes les questions de sécurité.
  • Elle encourage tous les employés à signaler les situations ou préoccupations dangereuses.
  • Elle s'engage à ce qu'aucune mesure disciplinaire ne soit prise contre un employé qui signale une situation ou une préoccupation dangereuse, ou un incident.

Les programmes fructueux d'établissement de rapports possèdent les quatre qualités suivantes :

  • Les rapports sont faciles à rédiger.
  • Aucune mesure disciplinaire n'est prise à la suite des rapports soumis.
  • Les rapports peuvent être soumis en toute confiance et sont dépersonnalisés.
  • La rétroaction est rapide, accessible et informative.

Le système de rapports doit prévoir des méthodes pour effectuer quatre fonctions :

  • signaler les dangers, événements ou préoccupations de sécurité;
  • recueillir et stocker les données;
  • analyser les rapports;
  • distribuer les renseignements obtenus à partir de l'analyse.

Il existe diverses options pour recueillir les données, dont :

  • les formulaires de rapport confidentiel dans une boîte protégée;
  • la boîte à suggestions;
  • les rapports informatisés en ligne;
  • les questionnaires confidentiels destinés au personnel;
  • la politique du libre accès pour des communications officieuses;
  • les séances de remue-méninges;
  • l'étude systématique des pratiques de travail;
  • l'évaluation de la sécurité interne ou externe de l'entreprise;
  • de simples formulaires insérés dans la documen­tation ordinaire soumise par les équipages.

Dans les très petites exploitations, les rapports peuvent se faire verbalement, mais il est essentiel que le résultat final soit transmis par écrit et non verbalement, afin d'écarter toute possibilité de rapports qui se perdent en « passant entre les mailles du filet ». Il faut s'assurer que chacun sait exactement où, comment et à qui soumettre les rapports.

Des exemples de formulaires de rapport sont présentés dans la trousse d'accompagnement, que l'on peut trouver au www.tc.gc.ca/aviationcivile/generale/formation/SGS/trousse/menu.htm. Plus le formulaire sera court et simple, plus les personnes seront portées à l'utiliser. Conservez des formulaires de rapport vierges à côté de la boîte de dépôt, près des pièces de rechange des aéronefs ou avec les rapports de position des équipages, mais acceptez également les simples notes manuscrites. Après tout, le but est de déceler les situations dangereuses et d'y remédier, et non pas de créer une bureaucratie.

La personne devrait-elle être obligée d'inscrire son nom sur le rapport? Non. La personne qui soumet le rapport peut ajouter son nom, ce qui permet à l'entreprise d'assurer promptement un suivi et de communiquer les mesures correctives prévues, mais les rapports anonymes doivent être autorisés. Dans une exploitation de petite taille, le degré d'anonymat sera probablement limité, mais il devient alors encore plus critique que tous comprennent que l'entreprise a adopté des politiques disciplinaires non punitives. La direction doit faire un effort supplémentaire pour gagner la confiance des employés lorsque le degré d'anonymat est limité.

Vous obtiendrez certainement une meilleure réponse si vous affichez certaines idées sur le type de problèmes à signaler. De façon générale, vous recherchez des dangers, des risques, des incidents et des préoccupations - tout ce qui est susceptible de causer des blessures ou des dommages. Une application de ce processus à l'échelle du système comprendra également des rapports sur les recommandations visant à améliorer l'efficacité globale. Voici quelques exemples d'idées pour favoriser la réflexion :

  • procédures incorrectes ou inadéquates, une « prédisposition » à l'erreur;
  • mauvaise communication entre différents secteurs opérationnels;
  • manuels périmés;
  • manque de formation;
  • listes de vérifications inadéquates, incorrectes ou manquantes;
  • journées de travail trop longues;
  • équipement manquant ou non protégé;
  • obstructions et hauteurs limitées pour la manœuvre;
  • dangers de ravitaillement;
  • préparation de vol;
  • attentes déraisonnables des clients ou exigences imprévues;
  • quasi collisions ou événements évités de peu.

Pour obtenir d'autres idées, consultez la section sur l'assurance de la qualité dans laquelle on traite de l'auto-évaluation. Encouragez les employés de votre entreprise à se pencher sur les défaillances possibles et soumettez leurs idées aux fins de révision et de correction. Vous pourriez considérer organiser des forums sur l'amélioration de la sécurité, puis documenter les résultats. Les exploitations de plus grande taille peuvent tenir des réunions mensuelles sur la sécurité pour revoir les rapports et encourager la discussion sur divers problèmes de sécurité. Ces réunions devraient être documentées et toute intervention devrait être clairement enregistrée et assurée d'un suivi.

Que vous soyez un exploitant de petite ou de grande taille, vous devez faire le suivi des données fournies dans ces rapports. Vous voudrez être en mesure de surveiller et d'analyser les tendances. Dans votre base de données, manuscrite ou électronique, sur réception du rapport, vous devez catégoriser le type de danger relevé, inscrire la date et tout autre renseignement pertinent, puis demander aux secteurs concernés de documenter les mesures prises pour régler le problème et de confirmer la rétroaction fournie à tous les employés. Assurez-vous que les données n'identifient pas la personne ayant fourni l'information, puis détruisez le rapport original pour protéger la confidentialité.

Le suivi est essentiel, autant pour corriger des problèmes de sécurité que pour montrer aux gens que le système fonctionne réellement. Cette démarche comporte trois parties :

  • Attribuer la responsabilité des mesures correctives promptes et efficaces.
  • Divulguer ce qui a été entrepris pour corriger chaque préoccupation soulevée, y compris la décision d'accepter certains risques, et le pourquoi.
  • Avertir les gens des problèmes de sécurité visés de façon que chacun puisse en tirer une leçon.

Voici quelques façons de transmettre au personnel les mesures qui ont été prises pour corriger les problèmes de sécurité :

  • tableau d'affichage;
  • bulletin d'information sur la sécurité de l'entreprise;
  • site Web de l'entreprise;
  • courriel au personnel;
  • réunions de service.

Enfin, gardez à l'esprit que la confiance est l'élément le plus important du système de rapports, car les employés sont encouragés à décrire non seulement les dangers qu'ils ont observés, mais également les erreurs qu'ils ont eux-mêmes commises. Il est prouvé que la rétroaction sur les lacunes de sécurité dans l'exploitation est beaucoup plus importante que l'attribution du blâme; c'est pourquoi il est si important de posséder une politique non punitive et sans blâme en matière de signalement des préoccupations reliées à la sécurité.

Pour plus de renseignements, consultez le chapitre 3 du document Systèmes de gestion de la sécurité propres aux petites exploitations aériennes : Un guide de mise en œuvre pratique (TP 14135), au www.tc.gc.ca/civilaviation/general/Flttrain/SMS/TP14135-1/menu.htm, et le document Systèmes de gestion de la sécurité destinés aux exploitants aériens et aux organismes de maintenance des aéronefs - Un guide de mise en œuvre (TP 13881).



Chercher et trouver les causes des accidents organisationnels : observations sur le modèle du fromage suisse

Le texte qui suit est une traduction de l'adaptation autorisée de l'article « Seeking and Finding Organizational Accident Causes: Comments on the Swiss Cheese Model », paru sur le site Web de la University of New South Wales, au http://www.aviation.unsw.edu.au/about/articles/swisscheese.html, et dont la reproduction a été aurorisée.

le modèle du fromage suisseLe modèle du fromage suisse de James Reason est devenu le modèle de référence pour comprendre les incidents et les accidents. Son effet sur les réflexions et les enquêtes en matière de sécurité aérienne a été positif, puisque les résultats des enquêtes sur les accidents sont passés d'une explication liée à « l'erreur du pilote » à des explications liées à l'organisation. Cependant, l'application exagérée d'un cadre théorique a fini par faire croire que les gestionnaires étaient responsables de toutes les erreurs. Le modèle du fromage suisse utilisé pour trouver les causes des accidents est aujourd'hui reconnu par beaucoup d'entreprises comme étant le modèle à suivre pour enquêter. Qui plus est, ce modèle est reconnu, dans le milieu de l'aviation, par des organisations telles que l'Australian Transport Safety Bureau (ATSB) et l'Organisation de l'aviation civile internationale (OACI), comme la norme à adopter. Le modèle du fromage suisse compte plusieurs couches entre le processus décisionnel de la gestion et les accidents et les incidents. Ces couches sont représentées sur l'illustration qui suit.

Un accident ou un incident se produit lorsque les « trous » de ces couches s'alignent. L'emplacement des trous change avec le temps.

Reason (1990, 1997) a fait une distinction majeure entre les erreurs actives, opérationnelles (actions dangereuses) et les conditions latentes (organisationnelles). Il a déclaré (1990) que [traduction] « les accidents du système sont surtout causés par les décisions faillibles prises par les concepteurs et les gestionnaires de haut niveau (entreprises et usines) »
(p.
203). Les erreurs actives étaient donc perçues comme des symptômes ou des symboles de systèmes défectueux. Dans la recherche d'indices, les enquêteurs et les chercheurs se sont fait un devoir d'examiner la psychopathologie des organisations.

Varianté du modèle du fromage suisse de Reason
Varianté du modèle du fromage suisse de Reason

L'approche organisationnelle a donné lieu à une recherche constante des conditions latentes ayant abouti à un accident. Une application aussi prescriptive comporte de graves lacunes. Bien que l'importance de l'analyse des facteurs humains tout au long des événements menant à l'accident ne soit pas remise en question, l'insistance dogmatique sur la nécessité d'établir les conditions latentes pourrait et devrait être contestée lorsque des erreurs actives ont joué un rôle important.

Des facteurs humains aux facteurs organisationnels et vice versa!        

La théorie des accidents organisationnels et le modèle du fromage suisse se voient accorder une importance peu commune dans les recherches et les rapports sur les accidents dans la mesure où ils ne sont jamais contestés. Bien que ces concepts constituent, sans contredit, des jalons importants dans le contexte des recherches sur les enquêtes d'accidents, cette attitude dépourvue d'esprit critique est tout à fait malsaine dans le domaine scientifique. L'un des rares chercheurs à remettre en question l'utilisation du modèle du fromage suisse de Reason est Reason lui-même qui signale que [traduction] « il se peut que nous allons maintenant trop loin dans la recherche de facteurs ayant possiblement contribué aux erreurs et aux accidents, étant donné que ces facteurs sont très éloignés dans le temps et l'espace des événements eux-mêmes » (1997, p. 234) et que « nous avons peut-être atteint le point du rendement décroissant au niveau de la prévention » (2003).

Les responsables des enquêtes sur les accidents et les facteurs humains devraient favoriser une approche holistique à l'égard des erreurs et des accidents, approche qui ne va pas toutefois forcément examiner jusque dans les moindres replis l'organisation et ce, pour les raisons suivantes :

Question 1 : Les erreurs actives peuvent être les facteurs dominants. Le modèle du fromage suisse peut laisser supposer que tous les accidents ou même les erreurs proviennent de la gestion de l'organisation. Ce n'est pas le cas. Beaucoup d'erreurs découlent tout simplement d'un processus cognitif normal d'adaptation. Des « dispositifs de sécurité insuffisants » rendraient les erreurs encore plus dangereuses, mais même là, certaines erreurs triompheraient des dispositifs de sécurité bien conçus et bien entretenus.

Question 2 : Les liens de causalité entre des conditions latentes éloignées et des accidents sont souvent ténus. La correspondance entre les facteurs organisationnels et les erreurs ou les résultats, s'il est possible d'établir avec une certaine certitude une telle correspondance, est complexe et faible. Cependant, le modèle du fromage suisse fait en sorte qu'il serait tentant d'établir, à partir d'un résultat, une série de « conditions latentes ». Cela favorise une « partialité a posteriori » qui nous pousse à exagérer ce que nous savions ou aurions pu savoir avant qu'un événement ne se produise. Beaucoup de « conditions latentes » auraient paru insignifiantes si elles avaient été considérées avant que ne survienne l'événement.

Question 3 : Les conditions latentes peuvent toujours être établies — qu'il y ait eu un accident ou non. Une organisation peut identifier ses faiblesses systémiques, qu'il y ait eu un accident on non. Reason (1997) a lui-même déclaré que des facteurs éloignés ne permettent pas d'établir de distinction entre les situations normales et les situations anormales, puisque [traduction] « seulement les événements proches — les actions dangereuses et les conditions de déclenchement locales — détermineront s'il y aura un accident » (p. 236). Reason (1997) soutient que [traduction] « leur détection ne dépendra pas tant de la 'maladie' du système que des ressources à la disposition de l'enquêteur » (p. 236). II semble que plus on cherche, plus on trouve de conditions latentes.

Question 4 : Certaines conditions latentes peuvent être très difficiles à contrôler ou nécessitent plusieurs années pour être réglées. L'environnement de travail et les processus de soutien sont les facteurs les plus faciles à gérer. Les facteurs latents ou organisationnels le sont moins. Par exemple, la « culture de la sécurité » d'une organisation — si dénigrée dans le rapport sur l'accident du Challenger — ne peut pas être modifiée facilement ou rapidement. Reason (1997) a d'ailleurs déclaré que notre intérêt principal doit être dans ce qui est « changeable et contrôlable. »

Question 5 : Une application erronée du modèle peut faire en sorte que le blâme soit jeté ailleurs. Le centre d'intérêt des enquêtes sur les accidents, tout comme celui relatif à l'attribution du blâme, a changé au cours des ans. La culture consistant à « blâmer le pilote » est devenue une culture « sans blâme ». Ce revirement a été corrigé par le concept d'une culture du « juste ». Ce processus a toutefois donné naissance à une culture où « les gestionnaires sont à blâmer ». Paradoxalement, l'approche organisationnelle a parfois eu tendance à ne viser qu'un seul type de facteur de causalité — « l'incompétence des gestionnaires » ou les « mauvaises décisions des gestionnaires. »

Trouver l'équilibre

Le modèle du fromage suisse de Reason a révolutionné la façon de mener les enquêtes sur les accidents dans le monde entier. Cependant, certaines entreprises, organisations et professions ont peut-être poussé trop loin l'utilisation de ce modèle. En fait, le modèle est un cadre théorique et non une méthode d'enquête prescriptive, qui n'est peut-être pas applicable universellement. Les enquêtes peuvent devenir des recherches de conditions latentes alors que, dans certains cas, les principaux facteurs contributifs auraient bien pu être des erreurs actives influant plus directement sur les résultats et, par conséquent, les dispositifs de sécurité devraient être renforcés pour prendre en compte les erreurs.

La recherche de conditions latentes a donné lieu à des recommandations qui amélioreront, sans aucun doute, la santé et la sécurité des organisations concernées. Toutefois, dans certains cas, ces conditions n'ont probablement qu'un lien ténu avec l'événement et devraient peut-être être signalées séparément.

Sans vouloir revenir à l'époque ténébreuse où les entreprises accusaient « l'erreur humaine » d'être la cause de tous les accidents, il faut trouver un équilibre où l'on tiendra compte du rôle que jouent les erreurs actives.

Cet article est basé sur les travaux de Shorrock, Young et Faulkner (2005) ainsi que Young, Shorrock et Faulkner (2005).

Reason, J. (1990) Human Error. Cambridge: University Press, Cambridge
Reason, J. (1997) Managing the Risk of Organizational Accidents. Aldershot: Ashgate.
Reason, J. (2003) Keynote Address - Aviation Psychology in the Twentieth Century: Did we Really Make a Difference? 2003 Australian Aviation Psychology Symposium,
1-5 December 2003, Sydney.
Shorrock, S., Young, M., Faulkner, J. (2003) "Who moved my (Swiss) cheese?"Aircraft and Aerospace, January/February 2005, 31-33.
Young, M.S., Shorrock, S.T., and Faulkner, J.P.E. (2005) "Taste preferences of transport safety investigators: Who doesn't like Swiss cheese?"
In P.D. Bust and P.T. McCasbe (Eds.), Contemporary Ergonomics 2005. London: Taylor and Francis.



Avantages du système de renforcement à couverture étendue (WAAS) en termes de sécurité et d'efficacité
par Ross Bowie, directeur de Conception des services du SNA à NAV CANADA

NAV CanadaDepuis le début des années 1990, les pilotes canadiens utilisent le GPS comme aide à la navigation VFR et pour les opérations d'approche IFR en route, terminale et de non-précision. Pour le pilote en vol IFR, la capacité de se rendre à destination en ligne droite signifie des économies de temps et de carburant. Les approches en navigation de surface au GPS [RNAV (GPS)] se traduisent aussi souvent par des minima moins élevés. Ces types d'approche présentent également des avantages au niveau de la sécurité, car la précision du GPS permet d'éliminer le besoin d'effectuer des procédures d'approche indirecte, et de réduire ainsi le besoin d'effectuer des manœuvres à vue pour l'alignement et l'atterrissage.

L'approbation opérationnelle de l'emploi du WAAS au Canada a été publiée le 27 octobre 2005. Pour plus de détails à ce sujet, on peut consulter les articles 3.16 de la section COM et 3.14.1 de la section RAC du Manuel d'information aéronautique de Transports Canada (AIM de TC), la Circulaire d'information aéronautique (AIC) 27/05, ainsi que l'avis spécial figurant dans chacun des volume du Canada Air Pilot (CAP).

Le WAAS, qui constitue le prolongement du succès du GPS, devrait présenter encore plus d'avantages. La Federal Aviation Administration (FAA) aux états-Unis a autorisé l'emploi du WAAS en 2003, et ce dernier est déjà en service dans plusieurs régions du Canada. NAV CANADA a installé deux stations de WAAS situées respectivement à Gander et Goose Bay (T-N.-L.) et doit en installer deux autres à Winnipeg (Man.) et à Iqaluit (Nt) l'an prochain. Ce réseau étendu mettra le WAAS à la disposition de presque toute la partie méridionale du Canada, comme on peut le voir sur la carte qui suit.

Comment fonctionne le WAAS? Un réseau de stations de référence surveille les signaux satellites des GPS et envoie les données à des stations maîtresses qui créent un message WAAS contenant des corrections et des données d'intégrité. Ce message est envoyé aux satellites géostationnaires (GEO) qui orbitent au-dessus de l'équateur, et ces derniers le diffusent au-dessus d'un hémisphère. C'est parce que, au cours des années 90, NAV CANADA avait convaincu la FAA et Télésat Canada d'étudier conjointement la possibilité d'installer un émetteur-récepteur WAAS à bord de l'un des satellites Anik de Télésat que, le 9 septembre 2005, Anik F1R, équipé d'un émetteur-récepteur WAAS évolué, a pu être placé sur un créneau orbital, par 107,3ºW, d'où il offre un service WAAS couvrant l'ensemble du Canada. D'autres satellites GEO garantiront des couvertures redondantes.

Les récepteurs WAAS installés à bord des aéronefs, recoupant les messages avec les données provenant des satellites GPS, établissent la position horizontale et verticale de l'aéronef avec une précision de deux mètres. Plus important encore, la partie du message relative à l'intégrité garantit que l'aéronef ne sera pas mal guidé en raison d'un mauvais signal satellite.

Le WAAS permet des approches avec un guidage vertical, similaire à celui des approches avec système d'atterrissage aux instruments (ILS), appelées approches « LPV » (pour « Localizer Performance, Vertical guidance »1, soit qualité radiophare d'alignement de piste avec guidage vertical). La FAA, qui assure le suivi de la qualité du WAAS depuis 2003, juge que cette dernière dépasse les prévisions et que les critères de conception applicables aux ILS peuvent donc être appliqués aux approches LPV. Il est prévu que l'altitude de décision sera fixée jusqu'à 250 pi AGL sur plus de 90 % des pistes répondant aux normes physiques des pistes aux instruments. Des altitudes de décision moins élevées se traduiront, à de nombreux aéroports, par un nombre de rotations plus élevé.

Le WAAS, qui constitue le prolongement du succès du GPS, devrait présenter encore plus d'avantages. La Federal Aviation Administration (FAA) aux Etats-Unis a autorisé l'emploi du WAAS en 2003, et ce dernier est déjà en service dans plusieurs régions du Canada. NAV CANADA a installé deux stations de WAAS situées respectivement à Gander et Goose Bay (T-N.-L.) et doit en installer deux autres à Winnipeg (Man.) et à Iqaluit (Nt) l'an prochain. Ce réseau étendu mettra le WAAS à la disposition de presque toute la partie méridionale du Canada, comme on peut le voir sur la carte qui suit.

Les cartes d'approche comportant les minima LPV sont appelées RNAV (GNSS) [pour « global navigation satellite system », soit système mondial de navigation par satellite], et comportent des lignes de minima de navigation latérale (LNAV) pour les aéronefs équipés d'un GPS de base, de LNAV/VNAV pour les aéronefs équipés d'un GPS de base et d'un dispositif barométrique de navigation verticale (BARO VNAV )] et de LPV pour les aéronefs équipés d'un WAAS. La première carte comportant des minima LPV, qui est celle de l'aéroport de Kitchener/Waterloo, a été publiée le 27 octobre 2005.

Les pilotes aux commandes d'appareils dont l'avionique permet d'utiliser le WAAS pourront bien sûr utiliser les minima LNAV des cartes RNAV (GPS) existantes. Il est prévu de convertir toutes les cartes RNAV (GPS) en cartes RNAV (GNSS) grâce à l'ajout des minima LNAV/VNAV et LPV.

Comme ce fut déjà le cas pour le GPS, la production de dispositifs d'avionique adaptés accuse un certain retard. Il n'existe qu'un WAAS pour tableau de bord disponible aux états-Unis et il n'a pas encore été approuvé au Canada. Le premier système de gestion du vol (FMS) doté d'un WAAS devrait être disponible à l'automne 2006.

Le GPS pour le vol IFR a été approuvé pour la première fois en 1993. Depuis ce temps, de nombreux exploitants ont profité de plus de 350 approches RNAV (GPS). À de nombreux petits aéroports, où seule une approche indirecte de non-précision (NDB) était autrefois possible, le GPS a amélioré considérablement la sécurité et l'efficacité. Le WAAS offrira sans conteste une sécurité et une efficacité accrues, et permettra, à long terme, d'atteindre l'objectif qui consiste à offrir un guidage vertical pour toutes les approches. Le WAAS permet non seulement de réduire les risques d'impact sans perte de contrôle (CFIT), mais aussi de réduire les coûts de formation, car une même procédure normalisée pourra désormais être utilisée pour toutes les approches.

1 Dans le numéro 1/2004 de la Sécurité aérienne — Nouvelles, la FAA donnait la signification suivante à LPV : « Lateral Precision, Vertical Guidance (précision latérale, guidage vertical) ». À l'été 2005, elle changeait celle-ci pour « Localizer Performance, Vertical Guidance (qualité radiophare d'alignement de piste avec guidage vertical) ». Cette nouvelle signification n'a aucune incidence opérationnelle.



Révision printanière : si vous transportez des passagers à bord d'un hydravion, préparez-les!

En passant en revue des accidents d'hydravion survenus sur l'eau, on a remarqué que, souvent, les pilotes et les passagers qui se trouvaient dans un hydravion à l'envers survivaient à l'impact mais n'arrivaient pas à évacuer l'hydravion submergé et finissaient pas se noyer. Dans certains cas, les passagers avaient été incapables de détacher leur ceinture, et on avait retrouvé leur corps attaché à leur siège avec peu ou pas de blessures attribuables à l'impact. Dans d'autres cas, les passagers avaient réussi à détacher leur ceinture, mais ils avaient été incapables de trouver une issue et/ou de l'ouvrir à cause des dommages par impact ou de la pression de l'eau. Ceux qui ont survécu à un accident ont parlé de désorientation extrême et du fait qu'ils n'avaient pas évacué l'hydravion en suivant une procédure que l'on peut considérer normale, ce qui revient à dire qu'ils ont fait tout ce qu'ils ont pu pour sortir de l'hydravion.

Dans certains accidents où les pilotes ont survécu mais pas les passagers, l'enquête a permis d'établir que les pilotes avaient donné aux passagers un exposé avant vol sur les mesures de sécurité, mais qu'ils n'avaient pas parlé d'évacuation sous l'eau. Il y a eu de nombreux accidents dans lesquels le pilote a été blessé ou tué et, de ce fait, n'a pas été en mesure d'aider les passagers à effectuer une évacuation sous l'eau.

Les pilotes d'hydravion sont donc priés d'inclure des procédures applicables en cas d'évacuation sous l'eau dans le cadre de leur exposé complet avant vol sur les mesures de sécurité. De telles procédures peuvent faire la différence entre une évacuation réussie et le fait d'être piégé à l'intérieur d'un hydravion submergé. Un exposé complet concernant l'évacuation sous l'eau fournira aux passagers des renseignements critiques pour qu'ils puissent s'entraider.

Orientation spatiale et fonctionnement des sorties

Avant le décollage, demander aux passagers de repérer où se trouve la sortie en se servant de leur genou gauche ou droit comme référence. Si la sortie est à leur droite lorsque l'hydravion est à l'endroit, il en sera de même si jamais il est à l'envers lorsqu'il s'immobilisera. En cas d'accident, peu importe leur niveau de désorientation, les passagers doivent se rappeler, avant de détacher leur ceinture de sécurité, que leur position par rapport à la sortie n'a pas changé. S'assurer que les passagers connaissent l'emplacement et le fonctionnement de toutes les sorties. La méthode à utiliser pour ouvrir les portes de sortie peut différer d'un hydravion à l'autre, et même à bord du même aéronef. Permettre aux passagers de s'exercer à ouvrir la porte de sortie avant la mise en marche des moteurs.

évacuation sous l'eau

Dans le cas d'accidents sur l'eau, les hydravions ont tendance à se renverser lorsqu'ils s'immobilisent. Votre survie dépend de votre capacité à conserver votre orientation spatiale et à sortir de l'aéronef le plus rapidement possible.

Les sept actions mentionnées ci-dessous sont celles que l'on trouve dans le dépliant sur la sécurité de Transports Canada destiné aux passagers d'hydravion intitulé « Hydravions : Guide du passager » (TP 12365), et les pilotes doivent lire à haute voix, de la façon suivante, ces sept étapes à tous leurs passagers pendant la partie de l'exposé avant vol sur les mesures de sécurité traitant de l'évacuation d'urgence :

Si une évacuation d'urgence sous l'eau est nécessaire, il est recommandé d'agir comme suit dès que le mouvement de l'hydravion suscité par l'impact diminue d'intensité :

  1. Restez calme — Réfléchissez à ce que vous allez faire. Attendez que le choc initial de l'impact soit passé.
  2. Prenez votre gilet de sauvetage ou votre vêtement de flottaison individuel — Si vous en avez le temps, revêtez ou du moins prenez votre gilet de sauvetage ou votre vêtement de flottaison individuel. NE LE GONFLEZ PAS avant d'être sorti puisqu'il vous serait alors impossible de rester sous l'eau et de nager vers la sortie. Vous pourriez alors être emprisonné à l'intérieur de l'aéronef.
  3. Ouvrez la porte de sortie et saisissez la poignée — Si vous êtes assis près d'une porte de sortie, repérez et saisissez la poignée de la porte en vous rappelant où elle est située par rapport à votre genou gauche ou droit selon la méthode décrite plus haut dans le texte. Ouvrez la porte de sortie. Il est possible que la porte ne s'ouvre pas avant que la cabine soit suffisamment remplie d'eau et que la pression de l'eau à l'intérieur soit équilibrée. NE DéBOUCLEZ PAS votre ceinture de sécurité et votre ceinture-baudrier avant d'être prêt à sortir de l'appareil, sinon vous risquez d'être désorienté. La particularité du corps humain de flotter naturellement rendra votre tentative de sortie plus difficile.
  4. Débouclez votre ceinture de sécurité et votre
    ceinture-baudrier
    — Une fois la porte de sortie ouverte et votre trajectoire définie, agrippez-vous à une partie fixe de l'hydravion d'une main, et de l'autre, débouclez votre ceinture de sécurité.
  5. Sortie — Dirigez-vous vers la sortie la plus près de vous. Si cette porte de sortie est coincée, dirigez-vous immédiatement vers la sortie auxiliaire la plus proche. Sortez toujours en gardant une main sur une partie fixe de l'aéronef, et ne lâchez prise que lorsque vous aurez saisi une autre partie fixe (main sur main). À l'aide de vos bras, sortez et ne lâchez prise qu'une fois hors de l'appareil. Résistez à l'envie de battre des pieds car vous risqueriez de vous empêtrer dans des câbles lâches ou des débris ou de donner des coups de pied à la personne derrière vous. Si vous restez coincé, reculez-vous afin de vous déprendre, effectuez une rotation de 90° et sortez.
  6. Remontez à la surface — Une fois sorti de l'hydravion, suivez le parcours des bulles d'air qui montent vers la surface. S'il vous est impossible de le faire, en dernier recours, gonflez votre gilet de sauvetage. Expirez lentement pendant votre remontée vers la surface.
  7. Gonflez votre gilet de sauvetage — Ne gonflez votre gilet de sauvetage que lorsque vous serez suffisamment éloigné de l'épave, sinon votre gilet pourrait facilement s'accrocher à des débris, obstruer une sortie ou empêcher un autre passager de sortir.

En 2005, Transports Canada a mis à jour son dépliant TP 12365 et a également rédigé une affiche bilingue destinée aux passagers et intitulée « Voyager à bord d'un hydravion » (TP 14346). On a envoyé des copies de ces documents à tous les exploitants d'hydravions commerciaux au Canada, afin d'insister sur ce problème saisonnier. Pour obtenir de plus amples renseignements ou des copies additionnelles, veuillez communiquer avec le Centre de communications de l'Aviation civile de Transports Canada au 1 800 305-2059, ou visitez le site Web suivant : www.tc.gc.ca/fra/aviationcivile/opssvs/secretariat-763.htm.


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